高血压诊治新进展.ppt

1,高血压诊治新进展,暨南大学附属第一医院心内科李虹主任医生,2,概述,高血压病是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管疾病。在我国和世界大部分地区都是常见病、多发病，是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因之一。,3,概述,我国是高血压病患病率很高的大国，据近年调查分析患病率已高达11.3%以上。全国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每年以新发350万的速度递增。其造成的靶器官损害如脑中风以每年500600万的速度发展，已跃居我国心血管病死亡病因的前列。,4,高血压的三高,患病率高 致残率高 致死率高,5,高血压的三低,6,中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,中国,高血压调查,2004,30.2%,24.7%,6.1%,7,我国高血压防治的基础、策略和任务,过去40年我国高血压防治工作的回顾 1959、1979、1991 三次血压普查。1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地。MONICA（WHO）STONE 上海硝苯地平降压治疗临床试验 Syst-China 中国老年单纯收缩期高血压临床试验 PATS 卒中后降压治疗临床试验 我们的对策和任务：积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。,8,定义,高血压是血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。,9,分类,原发性高血压：病因不明，又称高血压病，占95%继发性高血压：病因明确，又称症状性高血压，占5%,10,诊断标准,制定标准的依据:人群中动脉血压的水平呈连续性分布,其绝对血压水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别。即动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血压和高血压之间划一明确的分界线。从理论上讲，分界点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读数的连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国采用WHO标准。,11,高血压防治指南与时俱进,新的高血压治疗指南JNC-7(2003.5.)WHO/ISH(2004.4)中国高血压防治指南(2004.9)BSH(2006.6)CSH（2007.1）ESH/ESC(2007.6),7,12,我国高血压标准修订历史,第一次于1959年于西安心血管病学术会议上讨论确定.第二次于1964年于兰州召开的心血管病学术会议确定。第三次于1974年在北京高血压普查工作会议中，基本上是以DBP90mmHg，或SBP 140mmHg，而SBP按不同年龄超过其标准，列为血压升高或高血压。第四次于1979年在郑州召开的心血管病流行病学及人群防治工作19791985年规划时，又对高血压的标准进行了修改，基本上同WHO的标准。1985年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应实行WHO的标准。,13,1999年中国高血压防治指南,1999年10月中国高血压同盟发表了中国高血压防治指南高血压标准：即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1，2，3级。,14,2003 JNC 7 血压分类(4分法),15,2003 ESC/ESH 血压分类(7分法),非同日反复血压测量,16,2004中国高血压分类（六分法）,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,17,2007年欧洲高血压防治指南血压分级,当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据 ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素 高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,正常血压,正常高值,18,中国、欧洲、美国血压分类,SBP DBP 欧洲指南 中国 JNC 7（2003）（2004）（2003）_ 120 80 理想 正常 正常 120-129 80-84 正常 正常高值 高血压前期 130-139 85-89 正常高值 正常高值 高血压前期 140-159 90-99 1级高血压（轻）1级高血压（轻）1级高血压 160-179 100-109 2级高血压（中）2级高血压（中）2级高血压 180 190 3级高血压（重）3级高血压（重）2级高血压 140 90 纯收缩期高血压 纯收缩期高血压 _ 注：中国高血压指南2004，10 发布修订本，,19,流行病学,我国高血压流行状况有以下几个特点：地区差别：地区差别明显，总的分布是北高南低，沿海高而内地低。城乡差别：城市居民高于农村，北方高于南方。种族差异：藏族多于汉族。男女差别：我国高血压的患病率及标化率均女性高于男性，一般在35岁以前，男女差别不明显，有时男性患病率高于女性，但3540岁以后，女性患病率显著高于男性。从防治并发症的角度说，在任何血压水平，男性的绝对危险性大于女性，男性并发症的发生率是女性的2倍。,20,中国国情和特点,1.发展中国家，经济发展不平衡。2.我国每年新增高血压1000万，现患高血压2亿3.我国是脑卒中高发地区，卒中/MI=5:1，治疗 高血压的主要目标是预防脑卒中；4.我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点5.高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险 因素逐渐增多。,21,病因,遗传因素：挛生子研究：家系研究：人群研究：动物实验研究：,22,遗传因素：,父母均为高血压者，其子女得高血压的概率是 45%；父母一方为高血压者，其子女得高血压的概率是 28%；父母血压均正常者者，其子女得高血压的概率是 3%。,23,病因,钠：流行病调查发现不同地区人群中血压水平及高血压患病率与增加摄盐量有关。摄盐过多导致血压升高主要发生在对盐敏感的人中。多数报道在同一地区人群中血压水平与摄入量并不相关。流行病学和临床观察提示盐与高血压密切相关,24,病因,钾：摄入量与血压呈负相关。酒：饮酒量与血压呈线性相关。尤其是 收缩压。其他如膳食中的脂肪、蛋白质、微 量元素、酒精等对血压影响目前尚 不十分肯定，有待进一步研究。,25,病因,肥胖 超重和肥胖与血压呈正相关。肥胖引 起血压升高的机制可能与血容量及心 排血量增加、肾素血管紧张素系统 活性增高、肾上腺能活性增加、细胞 膜离子转运功能缺陷等有关。,26,病因,职业与环境 凡需要注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动、对视听觉过度刺激的工作环境均易使血压升高。城市中高血压的患病率高于农村。,27,发病机制,原发性高血压的病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下 由于多种后天环境因素作用使正 常血压调节机制失代偿所致。,28,发病机制,第一，高血压不是一种均匀同质性 疾病，而是一种非均质异质疾病的 统称。在不同国家，民族，地区人 群和个体之间，病因和发病机制是 不尽相同的。,29,发病机制,第二、高血压是一种病程较长，进展 较慢的的疾病，在形成、发展、和终 末阶段机制有较大的不同。可有始动、维持和加速等几种不同机制的参与不 可能用单一发病机制来解释。,30,发病机制,第三、参与血压正常调节的机制不等 于就是高血压的发病机制。第四，发病机制与高血压引起的病生 变化难以截然分开。,31,发病机制,从血流动力学角度，血压升高主要以外 周血管阻力升高为特征。交感神经系统活性增强肾脏钠水潴留细胞膜离子转运异常,32,发病机制,此外还有自身调节机制，对血压的 调节和对高血压的维持，可以起着 重要作用。1.容量、压力调节机制 2.控制局部血流的自身调节机制。,33,血压的调节,交感神经系统，RAS使血管收缩，而 使总外周阻力升高，而前列腺素及缓 激肽由可使血管扩张，总外周阻力降 低。因此，目前对高血压发病机制的 研究主要侧重于总外周血管阻力改变 的研究。,34,RAAS与高血压,肾脏缺血，肾小管内液钠浓度减少，血容量降低，低钾血症，利尿剂及 精神紧张，寒冷,直立等可激活RAS。,35,RAAS与高血压,根据肾素活性可分为高肾素、正常 肾素和低肾素型。有人认为低肾素 型预后较好，高肾素型多见于年青人，适合应用ACEI及受体阻滞剂治疗，而老年人肾素水平和交感神经功能 较低下，适于钙拮抗剂和利尿剂治疗。,36,钠与高血压,流行病学和临床观察均显示食盐与 高血压的发生密切相关，高钠摄入 可使血压升高，而低盐饮食可降低 血压。但是改变钠盐摄入并不能影 响所有患者的血压水平。,37,发病机制,精神神经学说：外在及内在的不良刺激可使大脑功能紊乱（兴奋、抑制失调），皮层下血管中枢失调，肾上腺机能活动增加,使节后交感神经释放 去甲肾上腺素，使外周血管阻力升高，血压升高。血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其它：肥胖、饮酒，低钾摄入，体镁减少等原因。,38,病生,高血压时，除了人们熟悉的心脑肾等 靶器官改变外，这个征候群的新概念 还包括神经、体液、激素、和代谢异 常。如血胆固醇升高，血小板机能亢 进、血液粘度增高，纤溶活性障碍、胰岛素抵抗等。,39,病理,心脑肾视网膜,40,临床表现及并发症,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。高血压最终导致心脑肾和血管病变，导致脑血管病、高血压性心脏病及心力衰竭等严重威胁生命与健康的并发症。在我国，高血压的主要直接并发症是脑血管疾病，尤其是脑出血，同时又是AS、冠心病、周围动脉栓塞性疾病的最主要的危险因素之一。高血压的临床表现缺乏特异性，起病方式大多缓慢渐进，部分患者无症状，仅在偶测血压或查体时发现。,41,一般常见症状,头痛、头胀、颈项板紧：多数发生在早、中期高血压患者，与血压高度有一定关联，因高血压性血管痉挛与扩张有关。典型的高血压性头痛在血压下降后即可消失。高血压可以同时合并有其他原因的头痛，这与血压高度无关，例如精神焦虑性头痛，更年期综合征等头痛。,42,一般常见症状,头晕、眩晕：属中、后期高血压，与脑部血流灌注不足有关，大多呈轻度持续性。突然发生的严重头晕或眩晕可能是TIA、或过度降压及体位性低血压有关。,43,一般常见症状,其他：失眠、乏力、鼻衄等，但一般 很少成为主诉。高血压后期的临床表现与心脑肾功能不全或器官并发症有关。,44,一般常见体征,体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀 喇音。长期持续高血压可有左心室肥 厚并或闻及第四心音。,45,一般常见体征,高血压病初期只是在精神紧张、情绪 波动后血压暂时升高，随后可恢复正 常，以后血压升高逐渐趋于明显而持 久，但一天之内白天与夜间血压水平 仍可有明显的差异。,46,并发症,血压持久升高可有心脑肾血管等靶器 官损害。心脏左心室长期面向高压工作可致左心室 肥厚、扩大、最终导致充血性心力衰 竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化 的形成及发展并使心肌耗氧量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭 及猝死。,47,并发症,脑 长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化的发生。,48,并发症,肾 长期持久高血压可致进行性肾硬化，并可加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。血管 除心、脑、肾、血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。,49,动静脉交叉压迫,50,出血,51,出血,52,恶性高血压视乳头水肿,53,实验室检查,为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查：眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。动态血压监测。,54,2005年中国高血压防治指南,诊断性评估 包括三方面：1.确定血压值及其它心血管危险因素 2.高血压的原因（明确有无继发性高血压）3.靶器官损害以及相关临床情况,55,2005年中国高血压防治指南,诊断性评估 血压测量是诊断高血压及评估其严重 程度的主要手段，主要用以下三种方法：1.诊所血压 2.自测血压 3.动态血压 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,56,2005年中国高血压防治指南,血压与心血管病危险 高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素；有无靶器官损害；有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案,57,血压与心血管病危险,心血管危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄大于60岁男性或绝经后女性、心血管疾病家族史。靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病，脑血管疾病，肾脏疾病，周围动脉疾病，高血压视网膜病变,58,高血压危险分层,59,高血压危险分层,低危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月无效再给药物治疗。中度危险组：高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高度危险组：高血压12级伴至少3个危险因素，必须药物治疗。极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病者，必须尽快给予强化治疗。,60,61,2007年欧洲高血压指南：不同的患者处于不同的危险状态,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,62,中国新指南的特点与要点,63,中国最新的高血压指南,去掉了理想血压的界限，正常血压前移至120/80mmHg；保留正常高值血压；去掉了临界高血压档次。与1999年中国高血压指南相比中国高血压指南更为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范围（1201398089mmHg）保留并补充危险分层(RF,TOD,DM,ACC)降压目标 兼顾SBP/DBP强调SBP重要性，尤其老年。,64,2010年中国高血压防治指南要点,1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每 5个成 人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患 者至少2亿。但高血压知晓率、治疗率和控制率较 低。2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的 主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病 发病及死亡的增长态势。3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。,65,2010年中国高血压防治指南要点,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的 发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。,66,2010年中国高血压防治指南要点,6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7.高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。,67,2010年中国高血压防治指南要点,8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9.加强高血压社区防治工作，定期测量血压，规范 管理、合理用药，是改善我国人 群高血压知晓率、治疗率和控制率的根 本。,68,2007欧洲高血压指南,新观点,69,2.1 欧洲高血压指南2003（血压水平为正常高值）,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,70,2.2 欧洲高血压指南2003（血压水平为I-II级高血压）,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测,71,2.3 欧洲高血压指南2003（血压水平III级高血压）,SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,72,老年人高血压,年龄为60岁，血压持续升高或非同日3次血 压超过高血压标准者，据统计我国为4050%（老年人中），其中一半为纯收缩期高血压。欧美国家一般以65岁为老年的界限。,73,老年人高血压的临床特征,血压波动大：老年人高血压，无论其收缩压还是舒张压，以及脉压，均比年轻患者有较大的波动。其原因：血压的波动与血压的高度密切相关，老年人压力感受器调节血压的敏感性减退。,74,老年人高血压的临床特征,体位性高血压 此在老年人中较常见，尤其在降压治疗过程中。这也与压力感受器敏感性降低有关。老年人高血压不能承受急剧的血压下降。由于压力感受器难以迅速调整或建立新的工作阈值，故应避免短时间内大幅度降低血压，因此必须经常注意测量立位血压。,75,老年人高血压的临床特征,容易诱发心力衰竭：由于以收缩压升高为主，加重左室后负荷 及心脏做功，使心肌肥厚以及心脏收缩 与舒张功能受损明显，故容易诱发心力衰竭。,76,老年高血压（中国2004）,1.老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体 质较弱者。2.注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。3.老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。4.对老年人SBP 150mmHg。,77,高血压诊断,高血压诊断：140/90mmHg，测三次非同日血压，至少有两次超过上述值。病因诊断：排除断发性高血压，方可诊断为原发性高血压。,78,鉴别诊断,大体来说，继发性高血压占全部高血压的510%，可以肯定，随着科学的进步，继发性高血压会逐渐发现，原发性高血压会逐渐减少。,79,抗高血压治疗,降低心血管事件,以事件为指标,以血压为指标,血压测值是我们估计事件风险和评价疗效的替代指标，而非目的！,80,降压的益处,平均降低 卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭50%,81,高血压治疗,决定治疗因素:CVD总危险,SBP/DBP 治疗原则：改变不良生活方式控制并存危险因素 及早开始治疗 力求治疗达标,82,高血压指南降压目标,治疗目标 140/90mmHg 老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者130/80mmHg,83,治疗步骤,1.对高危和极高危高血压病人，于数天 内复查其血压明确诊断后，即开始药物 治疗，同时加强改善生活方式，控制其 他危险因素及有关疾病。,84,治疗步骤,2.对低危和中危高血压病人，先采取 加强的改善生活方式措施至少3个月，临测血压和积极控制其他危险因素，如仍未达到目标血压（低危组：血压150/95；中危组：血压140/90）应开始药物治疗。,85,治疗步骤,3.对于低危组中的临界高血压，也可 在病人的合作下采用长期的非药物治 疗来降低血压和减少心血管事件的危险。,86,治疗步骤,4.对于伴有糖尿病和/或肾功能不全者，即使血压在正常偏高的范围，也应及 早开始积极的降压药物治疗。5.近年来许多临床试验的结果表明，对 老年人的单纯收缩期高血压进行积极的 治疗也能减少心、脑血管事件，不仅 是必要的，也是可行的。,87,防治高血压的非药物措施,减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态提高应激能力戒烟,限酒,88,一级预防的目标,降低钠盐摄入量，6克/天以下；控制或降低体重，BMI24Kg/m2；限酒（白酒1两）；保持心情舒畅；控制其他心血管病危险因素，如戒烟，调整血脂异常等。,89,每天盐的摄入少于6g,脑卒中的风险 降低24%,IHD的风险 降低18%,中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。,90,高血压的治疗,五、降压药的应用1、利尿剂：2、-受体阻滞剂：3、钙拮抗剂(CCB)：4、转换酶抑制剂（ACEI)：5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB):,91,利尿剂（D）,1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂疗效：不管是单用/联合用，均降压显著适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,92,利尿剂降压作用机制,血浆容量开始是通过排钠利尿 细胞外液 血压 心输出量数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量 去甲肾上腺素 使 Ang 小A平滑肌收缩效应 其它加压物质 血管扩张 血压,93,利 尿 降 压 药的副作用（D）,副作用：血钾、糖耐量、尿酸 脂肪酶活性 脂肪代谢紊乱（用小剂量：双克12.5mg/钠催离 1.5mg，每日1-2次，可避免)禁用：痛风患者，慎用：糖尿病、高脂血症、妊娠,94,常用的利尿剂,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,噻嗪类,双克,12.550,1218,肾衰时可,能无效,钠催离,(,寿比山,),1.255,1824,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,对,肾衰,病,人仍有,效,95,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,注意事项,髓襻利尿剂,速尿,2080,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,慢性肾衰,时有效,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症、,性功能障碍,肾衰或,与,ACEI,合用,时，,血钾,高,常用的利尿剂,96,常用的利尿剂,双克治疗高血压，特别适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。根据有无伴随疾病决定是否应用双克，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用双克，伴有高尿酸血症或痛风者也不宜应用双克，否则病情恶化；肾功能不全者也不宜应用。在高血压急症时，宜用短效利尿剂如速尿。剂量宜小不宜大。近代提倡的利尿剂应用方式是小剂量联合用药。,97,常用的利尿剂,患者可不限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天58g即可。适量补钾。每天13克，鼓励多吃富含钾的食物及水果。利尿剂作为一线药单药治疗时至少与阻滞剂、ACEI、同样有效，其它降压药单药治疗无效加用利尿剂后疗效显著。,98,-肾上腺素能受体阻滞剂（B),适应症-B作为一线降压药之一，主要用于：轻、中度高血压，尤适于静息时心率80次/分的中青年患者合并心绞痛时。,99,-B降压机制,阻滞中枢神经的-受体 兴奋性神经元性 外周交感神经张力阻滞突触前膜-受体 外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素及肾上腺素抑制肾脏释放肾素 肾素 心率减慢抑制心脏-受体 心肌收缩力 心输出量,血压,100,受 体 阻 滞 剂（B）,阻滞剂的分类：非选择性、选择性。作用方式：阻滞剂治疗高血压的作用方式 仍未完全阐明。作用时程：既往认为它生效时间较慢，需几 周或几月，但近年用24小时动态血压监测证明 口服心得安在90分钟内即有血压的明显下降。大多数制的充分作用在12天之内出现。,101,受 体 阻 滞 剂（B）,血压下降的幅度：基线血压越高，血压下降幅度越大，在中重度高血压患者在血压可下降约20/12mmHg，在轻度高血压可降低10/6mmHg，而在严重高血压可下降50/40mmHg。,102,受 体 阻 滞 剂（B）,患者选择：血浆高肾素活性的患者应用阻滞剂的效果最好。主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快的中青年患者或合并有心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。,103,受 体 阻 滞 剂（B）,阻滞剂单用以及和其他降压药物联用：在控制安静情况下血压方面，阻滞剂的降压效应与利尿剂、钙拮抗剂、及ACEI同样有效，但控制运动情况下的血压，优于其他制剂。,104,受体阻滞剂的副作用,疲劳、乏力、肢体寒冷对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛抑制心脏传导大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响降低性功能突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）,105,常用受体阻滞剂（B）,心得安（普萘洛尔）、氨酰心胺（阿替洛尔）、倍他乐克（美托洛尔）、卡尔伦（倍他洛尔）、康可（比索洛尔）、索他洛尔、艾司洛尔、卡维地洛（卡维洛尔）,106,由于-B的代谢方式不同而影响药物的副作用 常用-B药物特性及副作用,药名,药物特性,排泄途径,副作用,美托洛尔,(,倍他乐克,),脂溶性,肝,阿替洛尔,(,氨酰心安,),水溶性,肾,中枢神经副,作用多,康可,(,比索洛尔,),水、脂溶性,肝、肾双通道,(50%）,107,常用受体阻滞剂,药名,剂量,应用次数,选择性,脂溶性,倍他乐克,（,美托洛尔,）,25150,12,+,+,氨酰心安,（,阿替洛尔,）,25100,12,+,0,康可,（,比索洛尔,）,530,1,+,108,受体阻滞剂禁忌症,禁用 心脏传导阻滞 哮喘 慢阻肺 周围血管病患者慎用胰岛素依赖型糖尿病,109,钙通道阻滞剂（CCB）,分类：依据通道类型可分为L通道和T通道。目前应用的钙拮抗剂均是作用于L通道。根据动代动力学和药效动力学分成第一、二、三代。第一代钙通道阻滞剂：维拉帕米、合心爽、硝苯地平。第二代钙通道阻滞剂：其药代动力学有所改善，第三代钙通道阻滞剂：克服了第一和第二代的缺点，目前只有氨氯地平和拉西地平。,110,钙通道阻滞剂（CCB）,钙拮抗剂在原发性高血压中的应用一是抗高血压，二是抗心绞痛和心肌缺血。可用于轻、中、重度高血压病的治疗。尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。,111,降压作用机制,原发性高血压发病的“膜学说”认为，高血压病人的缺陷是：,血管平滑肌细胞膜钙通道,过多开放,Ca+内流,细胞内Ca+,小动脉收缩,血压,细胞内肌浆网释放Ca+,CCB,拮抗,112,AMI和不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB（如心痛定）有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB（恬尔心、异搏定）,常见是因血管扩张引起：,副作用,头痛脸面潮红心悸踝部水肿,禁用,113,常用钙通道阻滞剂（CCB）,硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控释片（拜新同）、异搏定、硫氮唑酮（合心爽）长效二氢吡啶类CCB：非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜）、拉西地平（乐息平或司乐平）,114,常用的钙拮抗剂,血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,),3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,115,A C E I（A）,1981年卡托普利被批准上市以来，目前国外正式用于临床的ACEI已有16种以上。正在研制的有80余种。,116,常用ACEI,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),作用时间,含,SH,开搏通,卡托普利,12.5150,23,短,+,悦宁定,依那普利,2.540,12,长,_,洛汀新,苯那普利,1040,1 2,长,_,蒙诺,福辛普利,1040,12,长,_,雅施达,培哚普利,418,12,长,_,117,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1977年第一代含巯基的卡托普利问世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿,适应症,禁用,妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）,118,A C E I(A),机制：a.抑制血浆RAS b.抑制组织RAS.c.抑制激肽酶II 缓激肽灭活 缓激肽 d.降低交感神经的兴奋性及NE释放 e.减少醛固酮释放 f.改善胰岛素抵抗,119,ACEI在原发性高血压治疗中的应用,。ACEI作为单一药物治疗高血压：与利尿剂相比，ACEI没有利尿剂在代谢方面造成的副作用，故在多数情况下优于利尿剂。不同ACEI的降压疗效比较ACEI与其他药物联合治疗高血压ACEI治疗急性重症高血压：ACEI对靶器官的保护作用。ACEI的不良反应,120,优 点,明显减轻左室肥厚（与其它降压药物比较，按BP计算2倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能,121,副作用,ACEI 缓激肽：,干咳（1030%）高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）,含巯基（SH）可发生过敏反应：(如卡托普利),皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种ACEI即可消失）,122,血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、依贝沙坦(安博维)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素）AII AT1受体 SMC增殖、心肌肥厚、血管痉挛 机制：(1)扩张血管(2)降低心室肥厚(3)抑制交感神经活性(4)减少醛固醇分泌(5)改善胰岛素抵抗,123,AT受体拮抗剂,其作用效果与ACEI大致相同。短期研究反映此类制剂有如下特点：耐受性好，无干咳副作用；降压效果不次于其他种类的降压药；减少糖尿病人的蛋白尿；若病人有左室肥大，可使之减轻或消退；减少心衰病人猝死优于ACEI。,124,适应症 与ACEI相同禁忌症副作用,轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳,125,ARB常用制剂,科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/P R 69%；双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜,代文,126,降压药的选用,在具体选择降压药物时，应当结合病人的具体情况，从以下六个方面加以考虑：靶器官损害情况；同时存在的其它危险因素；伴随疾病的情况；病人的治疗反应，其它疾病用药和降压药之间的相互作用。社会经济因素。,127,降压药的选用,在各种降压药物中，常以钙拮抗剂、ACEI和受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素受体抑制剂为首选。联合用药即使适当的药物联合以达到最大的降压效果，并减少副作用。因此，小剂量不同的降压药联用，可起到协同降压作用，并可能使副作用减少。,128,联合用药的益处,(1)单药治疗只能控制4050的病人的血压达到目标血压，联合治疗可达到80%以上。（2）单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。（3）发挥药物协同作用，减少或抵消药物副作用。（4）不同峰反应时间的药物的联合有可能延长降压作用时间。（5）增强逆转靶器官的效果。,129,降压药的选用,有效的药物联合包括：利尿剂加阻滞剂，利尿剂和ACEI，钙拮抗剂和阻滞剂，钙拮抗剂和ACEI。,130,联合用药的变化,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.,European Heart Journal(2007)28,14621536.,131,药物因素 治疗顺从性差 假性顽固性高血压 伴随不良因素 继发性高血压容量负荷过多,治疗效果不好的可能原因,132,主要降压药类选用的临床参考,133,不同类降压药在某些方面的相对优势,预防卒中：ARB优于阻滞剂预防心衰：利尿药优于其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全（AIPRI实验)：ACEI优 于其他类改善左心室肥厚：ACEI优于利尿药或阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化：CCB优于利尿药或阻滞剂,134,特殊人群的降压治疗考虑,冠心病：稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长作用钙剂,急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI和阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,135,特殊人群的降压治疗考虑,脑血管病（脑卒中）:脑卒中病人60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎 急性期可引起反射性血压（是一种保护性调节）缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg平稳降压，一般2小时内血压25%病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg,136,特殊人群的降压治疗考虑,合并心力衰竭:高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH，无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）症状少者用ACEI和阻滞剂；病状多者将ACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂 合用,137,特殊人群的降压治疗考虑,合并糖尿病:50%糖尿病合并高血压糖尿病高血压 损害心血管系统2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg）降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）,138,谢 谢,