事故隐患辨识与安全检查.ppt

事故隐患辨识与 安全检查,主讲：郝全利 TEL:15081655326 E-mail:,主要内容,事故隐患辨识基本知识事故隐患的治理方法安全检查的基本方法事故案例,3,一、概念1、事故隐患 指不符合安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生或导致事故后果扩大的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。,事故隐患与危险源,2、危险源 危险源是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。它包含三个要素：潜在危险性、存在状态和触发因素。危险源分为两大类，第一类是系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。实际上就是危险装置、设备、场所等。如强烈放热反应的化工装置、各种压力容器等。第二类危险源是导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。第二类危险源实际上就是人的因素（人的不安全行为、人为失误)和物的因素（物的不安全状态、故障或失效）环境因素（物理环境、社会环境）。事故是两类危险源共同起作用的结果,2023/9/29,4,事故隐患,事故隐患是指作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。注意：事故隐患实质是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态”，这种状态可在人或物上表现出来，如人走路不稳、路面太滑都是导致摔倒致伤的隐患；也可表现在管理的程序、内容或方式上，如检查不到位、制度的不健全、人员培训不到位等。,事故隐患与危险源的定义,危险源是指可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。危险源具备导致事故、事件的潜在能力(potential)危险源的对象：根源(source)；状态(situation)根据能量意外释放论，根源为能量物质/载体，状态为能量物质/载体约束措施的缺陷。,危险源,6,（1）危险源它是客观存在的，是不可能完全消除的；（2）事故隐患是人为的，是可以和必须予以消除的；（3）危险源不一定存在事故隐患,但最容易产生事故隐患；（4）如果危险源存在事故隐患，就具备了发生事故的物质条件和缺陷条件，只要在外界的激发或诱导条件作用下，必然要发生事故；（5）危险源与事故没有必然的联系，而事故隐患与事故却有着必然的联系。,事故隐患与危险源的关系,危险源、事故隐患、事故之间的关系,危险源,事故,事故隐患,安全措施,被消除的事故隐患,只要存在事故隐患，事故迟早必发生！,危险源事故隐患，但两者之间可以相互转化；如果危险源和事故隐患没有有效的控制措施，都将最终导致事故。,管理不到位,控制措施到位,事故隐患与危险源的关系,9,实际生产工作中，不同企业和单位进行隐患排查治理的主要内容是不同的，所以我们要积极排查、妥善治理存在的事故隐患，消除事故隐患，有效防范和减少事故，才能确保企业的安全生产。,事故隐患的特性,隐蔽性:它在一定的时间、一定的范围、一定的条件下，显现出好似静止、不变的状态，往往使人一时看不清楚，意识不到，感觉不出它的存在。危险性:蝼蚁之穴，可以溃堤千里，在安全工作中小小的隐患往往引发巨大的灾害。突发性:集小变而为大变，集小患而为大患是一条基本规律。因果性：隐患是事故发生的先兆，而事故则是隐患存在和发展的必然结果。重复性：只要企业的生产方式、生产条件、生产工具、生产环境等因素未改变，同一隐患就会重复发生。意外性：有些隐患超出人们认识范围，或在短期内很难为劳动者所辨认，但由于它具有很大的巧合性，因而容易导致一些意想不到的事故的发生。连续性：一种隐患掩盖另一种隐患，一种隐患与其它隐患相联系而存在的现象。,11,事故隐患的特性,事故隐患,安全=治理事故隐患，将风险控制在可接受范围,事故隐患的特性,当前伤亡事故中，因不可抗拒的自然灾害或目前技术还不能解决的原因而造成的事故极少，绝大多数属于责任事故。其中90%以上的事故发生在基层班组，90%以上的事故是由于人的不安全行为和设备隐患没能及时发现、消除等因素造成的。,事故发生的主要原因分析,事故隐患排查治理的思想,二、事故隐患的分类,按照可能造成的事故类型可分为20类,按照可能造成事故的原因分为3大类,事故隐患分类方法,按照可能造成的严重后果和治理难度分2大类,冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸容器爆炸其它爆炸锅炉爆炸中毒和窒息其它伤害,按可能造成事故的原因分类,1,2,3,按可能造成事故的严重后果和治理难度分,一般事故隐患：是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。,重大事故隐患：是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。,企业职工伤亡事故分类GB6441-86附录：（一）人的不安全行为13类（二）物的不安全状态为4类（三）安全管理的缺陷为6类,企业职工伤亡事故分类GB6441-86附录：（一）人的不安全行为13类：1.不安全装束；2.造成安全装置失效；3.使用不安全设备；4.手代替工具操作；5.物体存放不当；6.冒险进入危险场所；7.攀坐不安全位置；8.在吊物下作业（停留）；9.机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫等）；10.有分散注意力的行为；11.忽视使用必须使用的个体防护用品或工具；12.操作失误（忽视安全、忽视警告）；13对易燃易爆等危险物品处理错误。,（二）物的不安全状态为4类：（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；（2）设备、设施、工具、附件有缺陷；（3）个人防护用品用具防护服、手套、护目 镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；（4）生产（施工）场地环境不良物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源，当它满足一定条件时，就会转化为事故。,（三）安全管理的缺陷为6类：1.对物（含作业环境）性能控制的缺陷，如设计、检测和不符合处置方面的缺陷。2.对人失误控制的缺陷，如教育、培训、指示、雇用选择、行为监测方面的缺陷3.工艺过程、作业程序的缺陷，如工艺、技术错误或不当，无作业程序或作业程序有错误。4.用人单位的缺陷，如人事安排不合理、负荷 超限、无必要的监督和联络、禁忌作业等。5.对来自相关方（供应商、承包商等）的风险管理的缺陷，如合同签订、采购等活动中忽略了安全健康方面的要求。6.违反安全人机工程原理，如使用的机器不适合人的生理或心理特点。,事故隐患与事故的数量关系,金字塔理论告诉我们：事故是大量事故隐患累计和叠加的结果！要避免一起重伤或死亡事故，必须消除千万次的事故隐患。,（海因里希事故法则）,观念：实现安全生产任务艰巨！,24,为了预防1起死亡事故，我们必须要消除千万个事故隐患！“海因里希法则”对企业来说是一种警示：a 任何一起事故都是有原因的，且是有征兆的；b 安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；c 它也给了企业管理者一种生产安全管理的方法，即发现并控制征兆。,25,常见的隐患三非、三违、三超“三非”-非法建设、非法生产、非法经营“三违”-违章指挥、违章作业、违反劳动纪律“三超”-生产企业：超能力、超强度、超定员。运输企业：超载、超限、超负荷。,26,一些客观因素，如温度、湿度、风雨雪、照明、视野、噪声、振动、通风换气、色彩等也会引起设备故障或人员失误，是导致危险、有害物质和能量失控的间接因素。,在生产过程中，凭着对事故发生与预防规律的认识，为了预防事故的发生，可制定生产过程中物的状态、人的行为和环境条件的标准、规章、规定、规程等，如果生产过程中物的状态、人的行为和环境条件不能满足这些标准、规章、规定、规程等，就可能发生事故。,隐患严重程度的评估,作业条件危险性评价法（LEC）发生事故的可能性大小人体暴露在这种危险环境中的频繁程度一旦发生事故会造成的损失后果危险性,发生事故的可能性（L）,暴露于危险环境的频繁程度（E）,发生事故产生的后果（C）,风险等级划分标准,主要内容,事故隐患辨识基本知识事故隐患的治理方法安全检查的基本方法事故案例,34,一、隐患排查治理是企业安全管理的基础工作，是企业安全生产标准化风险管理要素的重点内容；应按照“谁主管、谁负责”和“全员、全过程、全方位、全天候”的原则；明确职责，建立健全企业隐患排查治理制度和保证制度有效执行的管理体系；努力做到及时发现、及时消除各类安全生产隐患，保证企业安全生产。,事故隐患排查治理的重要性,35,排查治理事故隐患是预防事故发生的有效措施之一。总局专门颁布了第16号令安全生产事故隐患排查治理暂行规定。国务院23号通知规定：“企业要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。建立以安全生产专业人员为主导的隐患整改效果评价制度，确保整改到位。”可见，排查治理事故隐患既重要又必要。,36,中华人民共和国安全生产法十余次提到关于事故隐患问题：（18、22、38、43、56、62、67、71、94、98条等）第18条 生产经营单位的主要负责人职责（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第22条 安全生产管理机构以及安全生产管理人员的职责（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；,37,第56条 从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。第38条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。,38,第43条 二款 生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。越级上报,第71条 任何单位或者个人对事故隐患或者安全生产违法行为，均有权向负有安全生产监督管理职责的部门报告或者举报。,40,到法律责任：第94条 生产经营单位（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；,41,第98条 生产经营单位（四）未建立事故隐患排查治理制度的；责令限期改正，可以处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。涵盖了全方位。,责任与权力1、生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度；2、生产经营单位主要负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责；3、生产经营单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体。,4、生产经营单位应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。5、任何单位和个人发现事故隐患，均有权向安全监管监察部门和有关部门报告。,6、将生产经营项目、场所、设备发包、出租的，应当与承包、承租单位签订安全生产管理协议，并在协议中明确各方对事故隐患排查、治理和防控的管理职责。生产经营单位对承包、承租单位的事故隐患排查治理负有统一协调和监督管理的职责。,7、应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。,8、在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。,47,隐患的表现形式隐患在不同的载体上体现出不同的表现形式，其载体包括人、物、作业环境和管理四个方面。1、人的隐患表现在（1）员工不遵守安全操作规程，违章作业；（2）技术水平、身体状况等不符合岗位要求的人员上岗作业；（3）对习惯性违章操作不以为然，对隐患的存在抱有侥幸心理；（4）员工不正确佩戴个人安全防护用品，甚至放弃不用等。,48,2、物的隐患表现在（1）设备自身的安全防护装置缺少、不全或长期损坏待修；（2）设备的设计存在缺陷，不符合人机工程学原理，易引发员工误操作，造成事故；（3）安全防护装置和个体防护用品的质量存在缺陷，起不到防护作用；（4）设备、材料、工具没有按照指定位置存储摆放，存放处无工具取用记录或记录不全；（5）消防器材不合格或已过期，特种设备已过检验期或未检验使用。,49,3、作业环境的隐患表现在（1）厂房、车间内部采光达不到要求，室内温度过高或过低、通风不良；（2）设备摆放、材料堆放不符合安全规程和防护要求；（3）各类安全警示、指示标志缺少、不明确或指示混乱；（4）作业场所不整洁，生产工具、成品、半成品、边角废料等随意丢放，占用消防通道和工作区域，影响生产工作正常开展，造成作业环境混乱；（5）电气设备使用不规范，私拉、乱接电线现象存在。,50,4、管理上的隐患（1）安全生产相关规章制度不完善、不健全；（2）管理者自身安全素质不高，或只重视生产而对事故隐患视而不见、监管不力；（3）员工因缺乏必要的安全教育培训而导致安全意识不强，无法形成良好安全文化氛围；（4）安全管理中不按制度办事，以人情、义气代替规章、原则；（5）各级主管发现员工不安全行为时讲解不清、态度恶劣、语气蛮横，不仅不容易使员工认识错误，而且会让员工产生逆反心理，继续违章。,治理隐患的基本方法,安全对策措施基本要求,Description of the contents,安全技术措施等级顺序,安全技术措施具体原则,安全对策措施概要,治理隐患的基本方法,治理隐患的基本方法,治理隐患的基本方法,治理隐患的基本方法,厂址及厂区平面布置的对策措施；防火、防爆对策措施；电气安全对策措施；机械伤害对策措施；其他安全对策措施（包括：高处坠落、物体打击、安全色、安全标志等方面）。有害因素控制对策措施（包括：尘、毒、窒息、噪声和振动等有害因素的控制对策措施）安全管理方面的对策措施,对策措施概要,治理隐患的基本方法,反习惯性违章,治理隐患的基本方法,违章,出现违反国家或者行业制订的安全法规、规程、办法，以及本单位指定的现场规程、管理制度、规定而进行工作作业的行为，或者出现所管设备与上述制度、规定不吻合甚至抵触的情况。,行为性违章,装置性违章,治理隐患的基本方法,那些固守旧有的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为。是长期沿袭下来的作业行为，实质上是违反安全生产工作客观规律，盲目的自觉不自觉的随心所欲，但都习以为常，习惯成自然。他不是在一个人身上偶尔出现，而是在许多人身上经常表现出来的违章行为。,习惯性违章,治理隐患的基本方法,顽固性,习惯性行为方式，安全心理不改变，难以纠正,丧失警觉性,习以为常，不以为然,有影响力,很强的传染力，危害几代人,事故必然性,习惯性违章行为越多，发生事故的机率越大,治理隐患的基本方法,主要内容,事故隐患辨识基本知识事故隐患的治理方法安全检查的基本方法事故案例,一、安全检查的内容,二、安全检查的类型和落实,三、安全检查隐患整改和考核,第四十三条生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。,安全检查方式：“四不两直”（暗查）不发通知、不打招呼、不听汇报、不陪同接待，直奔基层、直插现场。,安全检查的目的？为及时了解和掌握安全生产情况，及时发现事故隐患，从而采取对策，消除不安全因素，保障生产安全，做到防患于未然。,检查什么？查“物”的状况是否安全。查人的行为是否安全。查安全管理是否完善。,安全检查内容分为两大块：安全管理检查；安全现场检查。,安全管理检查的内容：安全管理体系建设；安全培训教育；安全检查；劳动保护；事故管理；应急救援；其它安全管理工作。,现场安全检查的内容：人的行为是否安全检查有否违章指挥、违章操作、违反安全生产规章制度的行为；检查重大危险的生产岗位是否严格按照操作规程作业；检查危险作业是否执行审批程序等。,物的状态是否安全检查生产设备、工具、安全设施、个人防护用品、作业场所以及物料是否符合安全要求；特种设备是否安全及检验有效；消防设备设施是否符合要求；电气设备设施是否安全；防静电防爆措施是否到位；安全标识是否齐全有效；检查办公场所、集体宿舍是否安全等。,安全检查方法：（1）常规检查法（2）安全检查表法（3）仪器检查法,（1）常规检查法通常是由安全管理人员作为检查工作的主体，到作业场所的现场，通过感观或辅助一定的简单工具、仪表等，对作业人员的行为、作业场所的环境条件、生产设备设施等进行的定性检查。及时发现现场存在的不安全隐患并采取措施予以消除，纠正施工人员的不安全行为。,常规检查完全依靠安全检查人员的经验和能力，检查的结果直接受安全检查人员个人素质的影响。因此，对安全检查人员个人素质的要求较高。,（2）安全检查表法安全检查表(SCL)是事先把系统加以剖析，列出各层次的不安全因素，确定检查项目，并把检查项目按系统的组成顺序编制成表。,安全检查表应列举需查明的所有可能会导致事故的不安全因素。每个检查表均需注明检查时间、检查者、直接负责人等，以便分清责任。安全检查表的设计应做到系统、全面，检查项目应明确。,（3）仪器检查法机器、设备内部的缺陷及作业环境条件的真实信息或定量数据，只能通过仪器检查法来进行定量化的检验与测量，才能发现不安全隐患，从而为后续整改提供信息。因此，必要时需要实施仪器检查。由于被检查的对象不同，检查所用的仪器和手段也不同。,怎么制定检查表？1）对危险、有害因素进行调查分析并结合实际经验和事故教训，确定检查项目和内容。由本单位工程技术人员、生产管理人员、工人和安技人员共同总结生产操作的经验，分析工艺过程和设备特点，从中查明可能导致事故和职业危害的各种潜在危险因素和环节条件。,（2）确定检查标准和要求。确定的依据就是国家的各项安全生产法规和标准，以及企业自身制定的安全生产规章制度，技术要求参数，安全操作规程等等。,（3）确定检查时间。要根据检查的范围和对象的具体情况确定检查间隔的时间，如月、日、班、时等。,（4）做出检查表。检查表的每项内容、标准、要求都应力求简洁明了，以便于识别判断和填写检查结果，如可以用是否、有无等提问式的语句，对设备的检查表可直接写明其工作参数的允许范围等等。,一、安全检查的内容,二、安全检查的类型和落实,三、安全检查隐患整改和考核,安全检查有哪些类型？（1）综合性安全大检查（2）专业性安全检查（3）季节性安全检查（4）节假日安全检查（5）日常安全检查（6）应急突击检查,安全检查计划,（1）综合性安全大检查公司级安全大检查，每季不少于一次，由主要负责人或者分管安全负责人负责，由安全管理部门召集有关部门参加，组成检查小组，对全公司所有部门进行详细检查，检查完毕后，安全管理部门将检查情况汇总后编制“隐患整改通知书”，发至各部门，督促有关部门及时整改；,部门级安全大检查，每月不少于一次，由公司安全管理部负责，召集有关部门人员，对生产作业场所进行详细检查，由安全管理部门发出“隐患整改通知书”，督促责任部门及时整改。,（2）专业性安全检查专业性检查是指针对有特殊作用的特殊设备、特殊场所进行的检查。如电、气焊设备、起重设备、运输车辆、压力容器、有毒有害、易燃易爆场所等。,（3）季节性安全检查季节性安全检查是属于临时性安全检查，公司安全管理部门负责组织，召集相关部门进行，同时需做好防暑降温、防暴雨、防雷、等预防工作，以保证生产安全。,（4）节假日安全检查节假日前职工情绪因考虑过节等因素而造成精力分散，因而应进行安全生产、防火 保卫、文明生产等综合检查，节日后则要进行遵章守纪和安全生产的检查，以避免因放假后职工精力分散，出现三违现象，或设备、设施停运而产生故障等问题。,重点检查：“三违”、非常规作业的管控、安保防恐措施、值班安排、应急准备、事故上报、风俗习惯影响等。,（5）日常安全检查生产经营单位的主要负责人、分管负责人、安全生产管理机构、安全生产管理人员和职工应当在各自职责范围内开展经常性的隐患排查。,一、安全检查的内容,二、安全检查的类型和落实,三、安全检查隐患整改和考核,安全隐患没有得到有效整改,检查就只是一种形式,整改通知在安全检查中发现的不安全因素应由检查人填写“安全隐患整改通知书”，明确发现的问题、提出整改建议和制定整改期限；责任部门如对整改项目有异议，应写明理由书面回复整改发出部门。整改发出部门与有关部门商量确认后，如仍认为必须整改的，应书面通知责任部门，责任部门必须在期限内完成整改，不得异议。,整改落实整改责任部门的责任人应积极组织人员按要求在规定期限内把隐患整改完成，并对整改完成情况及时进行回复。整改应该“三定”：定责任人、定整改措施、定完成期限。,无法在整改期限内完成的：必须用书面形式通知整改发出部门，列明原因及计划完成时间。对一些较大和整改有难度的隐患要及时列入计划整改项目，明确责任单位、责任人和整改时间进度，并及时上报有关责任部门，以便指导、帮助、协调解决，确保设备设施和人员安全。,复查确认安全检查人应在整改期限结束后，对隐患整改情况进行复查，并将复查情况填写在安全隐患整改通知的复查栏内。如果整改效果不理想的，应要求责任部门重新制订对策进行再次整改。,主要内容,事故隐患辨识基本知识事故隐患的治理方法安全检查的基本方法事故案例,事故案例 1）2010年1月4日，河北省武安市普阳钢铁公司南平炼钢分厂的2号转炉与1号转炉的煤气管道完成了连接后，未采取可靠的煤气切断措施，使转炉气柜煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业的人员中毒。事故造成21人死亡、9人受伤。直接原因：a、普阳钢铁公司单一靠U型水封隔断煤气，没按照GB6222工业企业煤气安全规程的规定采取可靠的煤气切断措施；b、U型水封阀门下部的排水器溢流阀门未关闭到位，持续漏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉18m平台区域、c、该U型水封在给水阀给水出现U型水封溢流后，即与关闭，没有持续补水的小给水装置；,101,2023/9/29,102,102,普阳钢铁事故图示,插板阀碟阀,1#风机,放散塔,三通阀,3#风机,水封逆止阀,U型水封,盲板,煤气柜,2号转炉,1号转炉,插板阀蝶阀,总回收管道,人孔,未按图纸要求设置旁通阀！,放水阀门损坏漏水,2、2004 年9 月23 日16 时，河北省武安市的新兴铸管股份有限公司在建发电厂煤气发电锅炉在锅炉点火瞬间，炉膛及排烟系统内发生煤气一次爆炸，致使锅炉、管道、烟囱等设备垮塌，锅炉等设备严重损毁，并导致现场113 人正在从事不同项目作业中的13 人死亡，8 人受伤，直接经济损失630 万元。事故直接原因是：事发当日锅炉点火前，焦炉煤气主切断阀打开后，操作人员检查、校验燃烧器前的20 个电动闸阀时间长达15-20分钟。期间，有3个电动阀处于全开状态，致使大量燃气通过这3个电动闸阀进入并充满炉膛、烟道及烟囱，且达到了爆炸极限，在点火试车时引起爆炸。,2023/9/29,104,2023/9/29,105,3、2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，大量煤气泄出。重力除尘器位于出铁场北侧，大量煤气飘向高炉作业区，正值炉前出渣出铁，大量水蒸气弥漫，炉台噪音大，烟尘多，炉台现场人员未发觉煤气泄漏。8：45分，丙班工长发现操作室内CO报警仪报警，便跑到操作室南门外，发现8、9号风口附近有人倒地，于是回操作室打电话向调度室汇报有人煤气中毒，随即进行放风操作，并给热风炉警示信号，之后佩戴空气呼吸器出来救人，发现风口冒火，以为风口灌渣，便进行回风操作，致使煤气持续泄出，至9：30分完全休风，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。,2023/9/29,106,