麻醉记录要求和内容.ppt
麻醉记录要求和内容,完整的麻醉记录,麻醉前访视、麻醉同意书麻醉前访视记录单；麻醉同意书手术中麻醉记录麻醉记录单麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治疗记录随访记录单；术后疼痛治疗记录单,麻醉前访视记录单的要求,麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存,麻醉前访视记录单的内容,一般项目病人姓名、性别、年龄科别、病房、床号、住院号临床诊断需要实施手术疾病的临床诊断合并存在的其它疾病的临床诊断,麻醉前访视记录单的内容,病人重要器官功能、疾病情况基本生命体征心血管系统心脏功能级高血压病冠心病其它 肺肺功能通气或换气功能屏气试验肺部疾患 肝脏肾脏,麻醉前访视记录单的内容,病人体格情况分级一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分五级IIIIIIIVV急诊加注E,麻醉前访视记录单的内容,手术麻醉风险评估根据病人全身情况、手术种类分为五类风险较小有一定的风险风险较大风险很大病情危重频临死亡、异常危险,麻醉前访视记录单的内容,拟施麻醉方法及辅助措施麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容,麻醉前访视记录单的内容,其它需要说明情况可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明访视麻醉医师签名访视时间,麻醉同意书要求,麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况，是否愿意承担麻醉风险麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中,麻醉同意书内容,一般项目病人姓名、性别、年龄科别、病房、床号、住院号术前诊断包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断拟施麻醉方法及辅助措施,麻醉同意书内容,病人或病人家属对麻醉方法的知情情况拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁,麻醉同意书内容,麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）要求术后疼痛治疗情况,麻醉同意书内容,其它意外病人或其家属对麻醉风险的态度谈话麻醉医师签名谈话时间签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系,麻醉记录单的要求,麻醉记录单一般印刷成上、下两页，其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，与病人病历资料一起保存归档，带回病房，下页背面空缺，保存于麻醉科,麻醉记录单正面内容,一般项目病人姓名、性别、年龄、体重、身高病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名,麻醉记录单正面内容,麻醉经过麻醉方法：记录实施的麻醉方法呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（直入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面,麻醉记录单正面内容,气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）神经阻滞：穿刺途径、方法麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间麻醉开始和结束时间,麻醉记录单正面内容,手术经过病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤手术中危及病人安全的重要情况手术开始和结束时间,麻醉记录单正面内容,麻醉中监测麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录,麻醉记录单正面内容,麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）用、分别表示SBp及DBp，P用表示，R用表示监测记录术中病人失血量、失液量,麻醉记录单正面内容,术中可能出现的情况手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现具体时间、治疗或抢救措施,麻醉记录单正面内容,麻醉中治疗术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间,麻醉记录单正面内容,麻醉苏醒全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面,麻醉记录单上页被面内容,病史和体查小结病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等,麻醉总结应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处,麻醉后随访主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症,THANKS,
