身体状况评估.ppt

第五章 身体状况评估,身体状况评估的内容,身体状况评估的准备与基本方法 一般状态评估 皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 头面部及颈部评估 胸部评估 腹部评估 脊柱、四肢评估 神经反射评估,第一节 身体状况评估的准备与基本方法,一、评估前准备 二、评估基本方法,评估前准备,器材准备环境准备知识准备态度准备,评估基本方法,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,视诊,全身视诊局部视诊特殊部位的视诊,触诊,浅部触诊法深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法注意事项,冲击触诊法,叩诊,叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法叩诊音 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 注意事项,间接叩诊法,各种叩诊音的特点及临床意义,听诊,直接听诊法间接听诊法注意事项,嗅诊,嗅诊方法常见气味及意义 痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：糖尿病酮症 肝臭味：肝性脑病 注意事项,第二节 一般状态评估,生命体征 T、P、R、Bp意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位步态,体温（T）,参考范围：口测法36.337.2 肛测法36.537.7 腋测法3637临床意义：生理情况：24h内波动幅度不超过1 发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等 体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下,脉搏（P）,脉率脉律紧张度动脉壁状态强弱波形,常见异常脉搏波形,水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。,呼吸（R）,呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律,呼吸运动,呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期 呼吸困难：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,呼吸频率与深度,正常呼吸呼吸过缓 呼吸过速呼吸深快 呼吸浅快,呼吸频率与深度的变化,呼吸节律,正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,血压（Bp）,血压标准血压变化的临床意义,正常成人血压标准和高血压分类,注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类,血压变化的临床意义,高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压达到或超过140mmHg和(或)舒张压达到或超过90mmHg为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。,血压变化的临床意义,血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。,血压变化的临床意义,脉压增大：正常成人脉压为3040mmHg，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。,意识状态,正常人意识清晰意识障碍 嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。,面容与表情,急性病容慢性病容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容,二尖瓣面容,满月脸,苦笑面容,常见异常面容,发育与体型,发育的评价：年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。发育正常：胸围=身高、指距=身高、坐高=下肢长度。发育异常：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。体型：,营养状态,评估方法：观察皮下脂肪充实的程度 评估等级：良好、中等、不良 常见异常：营养不良、营养过度,体位,自主体位被动体位强迫体位 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位 强迫停立位 辗转体位 角弓反张位,步态,蹒跚步态：(左右摇摆)佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等 醉酒步态：（重心不稳）小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等 共济失调步态：脊髓疾病,慌张步态：（小步激素，身体前倾）震颤麻痹跨阈步态：（起步时需抬高下肢）腓总神经麻痹 剪刀步态：（内收过度，两腿交叉）脑性瘫痪、截瘫,共济失调：指肌力正常情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡,常见的异常步态,第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估,皮肤及黏膜评估（以视诊为主）颜色：苍白，发红，发绀，黄染，色素沉着，色素脱失湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：正常、减弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。,皮肤、黏膜的颜色,苍白：贫血、休克。发红：发热、饮酒、阿托品中毒。发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：白癜风、白化症。,色素沉着,斑疹,斑丘疹,过敏性荨麻疹,皮下出血：瘀点：直径小于2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：直径大于5mm血肿：片状出血伴皮肤隆起蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。,水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发脱落、毛发增多。,常见皮肤黏膜黄染的评估要点,浅表淋巴结评估,正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。,局限性淋巴结肿大的临床意义,第四节 头面部及颈部评估,头面部评估头发头颅眼耳鼻口,头发,颜色疏密度是否脱发脱发的类型脱发的特点,头颅,头颅大小及外形改变 小颅：小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等,眼,眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力,眼球评估,眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。,甲状腺功能亢进症的眼部特征,瞳孔评估,形状与大小 正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。,耳、鼻,耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）,鼻窦位置示意图,口,口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎,牙列,例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为,异常舌的特点及临床意义,扁桃体肿大分度,颈部评估,颈部运动 颈部血管 颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺气管,甲状腺评估,检查方法：触诊：单手、双手 听诊：杂音 甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌,从前面触诊甲状腺,气 管,正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。,第五节 胸部评估,胸部的体表标志胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。,胸骨角,位置 胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义 计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉 标志心房上缘 标志上下纵隔交界 相当于第5胸椎的水平,胸廓的骨骼结构,前胸壁的自然陷窝与人工划线,侧胸壁的自然陷窝与人工划线,后胸壁的分区与人工划线,胸壁、胸廓评估,胸壁 静脉曲张 皮下气肿 胸壁压痛胸廓乳房 检查方法 临床意义,胸廓评估,正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓 扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,胸廓外形的改变,肺和胸膜评估,视诊触诊叩诊听诊,视诊,胸式呼吸减弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎呼吸的频率、节律和深度,触诊,胸廓扩张 双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤 减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：肺实变、肺空洞。,胸廓扩张度测定,语音震颤检查手法（背部）,叩诊,叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊胸部异常叩诊音 实音：胸腔积液 浊音：肺炎 过清音：肺气肿 鼓音：气胸、肺空洞,正常前胸部叩诊音,肺界的叩诊,肺上界：46cm。变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：68cm。减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,正常肺尖宽度(Kronig峡),肺下界移动范围,听诊,正常呼吸音 异常呼吸音 啰音胸膜摩擦音,三种正常呼吸音的分布,三种正常呼吸音比较,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。,啰音,概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音 原理：气道狭窄。特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音 原理：气道有“水”。特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：大、中、小水泡音。意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。,胸膜摩擦音,特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。,心脏评估,视诊触诊叩诊听诊（难点）,心脏视诊,心前区外形 隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。凹陷：马方综合征等。心尖搏动正常 位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm。范围：直径2.02.5cm。异常 位置改变 向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。强度改变 搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。,心脏触诊,触诊目的 验证视诊内容的准确性。发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。判断有无左心室肥厚的指征。准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容 心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。心包摩擦感：心包炎。,心脏叩诊,叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界 心脏浊音界改变及临床意义 心脏以外因素：一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。心浊音界随体位改变：心包积液。,心脏左界与右界的组成,正常成人心脏相对浊音界,注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8l0cm,心脏相对浊音界与绝对浊音界,靴形心,梨形心,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听诊内容,瓣膜听诊区,二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘,心脏瓣膜听诊区简图,听诊顺序,按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区,听诊内容,心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音,心 率,每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60100次/分。心动过速 成人心率100次/分。婴幼儿心率150次/分。心动过缓：60次/分。,心 律,概念：心脏跳动的节律 正常表现：规则、整齐 心律失常 期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。心房颤动 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。,心音,心音产生机制 第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。第四心音S4：心房收缩（舒张末期）。心音的特点心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性质改变、心音分裂。,正常心音的特点,心音强度改变的临床意义,心音性质的改变,钟摆律胎心律 临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。,心音分裂,S1分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S2分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。,额外心音,舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。,心脏杂音,杂音产生机制分析要点 部位：瓣膜听诊区。时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传导：顺血流方向。强度：16级。,杂音强度,1级（、1/6）：难听到2级（、2/6）：可听到 3级（、3/6）：易听到 4级（、4/6）：较响亮 5级（、5/6）：很响亮 6级（、6/6）：极响亮,心包摩擦音,心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。,常见心脏瓣膜病变的杂音特点,血管评估,脉搏血压周围血管征 项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。,第六节 腹部评估,腹部的体表标志及分区腹部评估要点,腹部体表标志 腹部分区,腹部的体表标志及分区,肋弓下缘 腹上角 脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线耻骨联合,腹部体表标志,四区分法九区分法,腹部分区,四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,腹部分区,九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。,腹部分区,腹部评估要点,视 诊触 诊叩 诊听 诊,注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，自上而下按一定的顺序进行观察。,视 诊,腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波,视 诊,腹部外形,视 诊,正常腹部外形,异常腹部外形,腹部外形,视 诊,正常腹部外形,腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人。腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。,腹部外形,视 诊,腹部膨隆 全腹膨隆(弥漫性膨隆)局限性膨隆 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷,异常腹部外形,腹部外形,视 诊,腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。,腹部外形,视 诊,腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人。严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。,呼吸运动：腹壁随呼吸而上下起伏，称为腹式呼吸。正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱或消失：见于腹膜炎症、膈肌麻痹或腹腔大量积液等。腹式呼吸增强较少见。,视 诊,腹壁静脉 正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张。,视 诊,腹壁静脉,视 诊,腹壁静脉,评估血流方向,视 诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向,视 诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向,视 诊,腹壁静脉,判断静脉曲张的来源,上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向,胃肠型与蠕动波 正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波。,视 诊,触 诊,注意：病人头垫低枕，取仰卧位，两腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，两上肢平放于身体两侧，并嘱病人作缓慢的腹式呼吸运动。评估者立于病人右侧，面向病人，以便观察其表情与反应。触诊时，手要温暖，动作轻柔，以避免因腹肌紧张，而影响评估效果。,触 诊,注意：如病人精神紧张，可边触诊边与其交谈，以转移其注意力，使腹肌放松。触诊顺序一般自左下腹开始逆时针方向进行，由下而上，由浅入深；触诊原则是先从健康部位开始，逐渐移向病变区域。,内容：腹壁紧张度 有无压痛及反跳痛 腹腔脏器 腹部包块。,触 诊,腹壁紧张度,触 诊,正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加 腹肌的紧张度减弱,腹壁紧张度,触 诊,腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。,腹壁紧张度,触 诊,腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等。,压痛及反跳痛,触 诊,压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志。,压痛及反跳痛,触 诊,反跳痛评估方法：触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。,肝脏触诊,触 诊,触诊方法：单手触诊,双手触诊.触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。,肝脏触诊,触 诊,触诊的内容及临床意义：大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。,肝脏触诊,触 诊,质地：一般分为三个等级质软：如触口唇，见于正常肝脏。质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。,肝脏触诊,触 诊,表面状态及边缘：正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。,肝脏触诊,触 诊,压痛：正常肝脏无压痛异常：如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。,脾脏触诊,触 诊,触诊方法：单手触诊，双手触诊脾大的测量及记录方法 脾大的分度及临床意义,脾脏双手触诊法,触 诊,仰卧位,右侧卧位,脾脏触诊,触 诊,脾大的测量及记录方法,脾脏触诊,触 诊,脾大的分度及临床意义,胆囊触诊,触 诊,正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。,胆囊触诊,触 诊,Murphy征检查法：Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。,膀胱触诊,触 诊,正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。,腹部包块,触 诊,腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。,叩 诊,方法：直接叩诊法间接叩诊法（更常用）,叩 诊,内容：腹部叩诊音肝脏叩诊移动性浊音,叩 诊,腹部叩诊音,正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。,叩 诊,肝脏叩诊,叩诊肝脏上、下界的方法 正常肝上、下界 肝浊音界变化的临床意义,叩 诊,肝脏叩诊,肝脏上、下界的叩诊方法 正常肝上、下界：正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为911cm。矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。瘦长体型者：可低一个肋间。,叩 诊,肝脏叩诊异常,肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝浊音界缩小：肝硬化、急性肝坏死、胃肠胀气。肝浊音界消失：常代之以鼓音，见于急性胃肠穿孔。肝浊音界上移：右肺纤维化、右肺不张、严重腹水。肝浊音界下移：慢性肺气肿，右侧张力性气胸等。,叩 诊,移动性浊音,移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。,听 诊,肠 鸣 音 振 水 音,听 诊,肠鸣音,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况下，肠鸣音约每分钟45次。,听 诊,肠鸣音,常见异常肠鸣音及临床意义,听 诊,振水音,振水音：指胃内气体与液体相撞击而发出的“咣啷、咣啷”的声音。正常：进食较多量的液体后可出现振水音。异常：空腹或饭后68h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。,脊 柱 评 估四 肢 评 估,第七节 脊柱、四肢评估,脊柱评估,脊柱弯曲度 脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛,评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。生理性弯曲:侧面 4个弯曲(颈曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面脊柱无侧弯。,脊柱弯曲度,病理性变形,脊柱侧弯,脊柱后凸（驼背）：佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性病变等。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。脊柱侧凸：姿势性侧凸和器质性侧凸。姿势性脊柱侧凸：脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。原因：儿童发育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰质炎后遗症等。器质性脊柱侧凸：改变体位不可将其纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。,脊柱弯曲度,病理性变形,正常活动度：颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。评估方法：嘱病人作前屈、后伸、侧弯和旋转等动作。影响因素：年龄、运动训练、脊柱结构差异。脊柱活动受限的病因：脊柱相应节段软组织受损、脊椎增生性关节炎、结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位等。,脊柱活动度,脊柱压痛与叩击痛,脊柱压痛：正常脊柱无压痛。常见病因：脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等；椎旁肌肉压痛的病因常为腰背肌劳损。叩击痛:正常脊柱无叩击痛。常见病因：脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘突出等。,四肢评估,正常四肢左右两侧对称，形态正常，活动不受限。,四肢评估,常见异常：形态异常 运动障碍,形态异常,匙状甲（反甲）特点：指（趾）甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。常见病因：缺铁性贫血、高原疾病等。,灰指甲,形态异常,杵状指（趾）特点：手指或足趾末端指节增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状膨大。常见病因：慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌、发绀型先天性心脏病、肝硬化等。,杵状指（趾）,形态异常,梭形关节特点：近端指间关节呈梭形畸形，伴活动受限，严重者手指和腕部向尺侧偏移，且多为双侧对称性改变。常见病因：类风湿性关节炎。,梭形关节,形态异常,爪形手特点：手呈鸟爪样，其大小鱼际肌、骨间肌萎缩，掌指关节过伸，指间关节屈曲。常见病因：尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症、麻风病等。,爪形手,形态异常,肢端肥大症 特点：骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，肢体末端明显粗大。为成人腺垂体功能亢进，使生长激素分泌增多所致。常见病因：腺垂体嗜铬细胞瘤、嗜酸细胞增生。,形态异常,膝关节红、肿、热、痛，运动障碍：风湿性关节炎。膝关节腔内积液时，视诊其周围明显肿胀，呈对称性，触诊有“浮髌现象”。,形态异常,膝内、外翻：膝内翻（“O”型腿）：双踝并拢时，双膝分离，小腿向内偏斜。膝外翻（“X”型腿）：双膝并拢时，双踝分离，小腿向外偏斜。常见病因为佝偻病。,膝内翻,膝外翻,形态异常,足内、外翻：足内翻：足呈固定内翻、内收位，足不能踏平，仅外侧负重。常见于脊髓灰质炎后遗症、先天畸形。足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，仅内侧负重。常见病因：胫前胫后肌麻痹。,足内翻,肌肉萎缩 特点：病人肌肉的体积缩小，肌纤维变细，肌肉松弛无力。常见病因：脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤、进行性肌营养不良症、偏瘫等。下肢静脉曲张 特点：小腿静脉呈蚯蚓状迂曲、怒张，重者有肿胀感，局部皮肤暗紫色、有色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡。常见病因：栓塞性静脉炎、持久站立。,形态异常,运动障碍,评估方法：嘱病人作各个关节的主动和被动运动，以便观察其活动范围、有无活动受限、疼痛等。,运动障碍,运动障碍：常见于中枢或周围神经损害、关节的炎症、软组织损伤、肿瘤、退行性病变等，可导致关节疼痛、肌肉痉挛、关节囊及其周围组织的炎症或粘连，从而使关节的主动或被动运动出现障碍。,第八节 神经反射评估,授课教师：杨建生,提问：1、麦氏点的位置？麦氏点压痛意 味着哪里病变？2、何为移动性浊音及出现的临床 意义？,第八节 神经反射评估,学习目标：1、掌握角膜反射、腹壁反射的评估方法及临床 意义。2、掌握肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射的评估 方法及临床意义。3、了解提睾反射、跖反射的评估方法及临床意 义。4、了解跟腱反射的评估方法及临床意义。,神经反射评估,生理反射,病理反射,脑膜刺激征,1、角膜反射2、腹壁反射3、提睾反射4、跖反射,1、巴宾斯基征2、查多克3、奥本汉姆4、戈登征,1、颈项强直2、凯尔尼格征3、布鲁津斯基征,浅反射,深反射,1、肱二头肌反射2、肱三头肌反射3、膝腱反射4、跟腱反射,取得病人的合作，分散病人注意力。使用叩诊锤时，力量应适中。评估时，应进行两侧对比。,神经反射评估的注意事项：,生理反射,浅反射,深反射,浅反射,概念：指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。,浅反射,角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射,角膜反射,评估方法：嘱病人眼睛向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，正常反应为眼睑迅速闭合。直接角膜反射：被刺激侧的眼睑闭合间接角膜反射：对侧眼睑同时闭合,角膜反射,异常反应及临床意义：一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消失。一侧面神经病变直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。深昏迷病人双侧角膜反射完全消失。,一侧三叉神经,桥脑,同侧面N,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,桥脑,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,桥脑,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,桥脑,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,桥脑,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,桥脑,对侧面N,一侧三叉神经,同侧面N,腹壁反射,分为：上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射,腹壁反射,评估方法：嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内轻划腹上部（中枢在胸髓7-8）、腹中部（中枢在胸髓9-10）、腹下部（中枢在胸髓11-12）的皮肤。正常反应:受刺激部位腹肌收缩。,腹壁反射,异常反应及临床意义：脊髓不同节段受损相应部位的腹壁反射消失；一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消失；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。,提睾反射,评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常反应:同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。,提睾反射,异常反应及临床意义：一侧提睾反射减弱或消失同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。双侧提睾反射均减弱或消失腰髓12节病变。,跖反射,评估方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应:足趾向跖面屈曲。异常反应及临床意义：骶髓12节病变，跖反射消失。,操作练习：角膜反射,概念：指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。,深反射,深反射,肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射 跟腱反射,肱二头肌反射,评估方法：嘱病人前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。正常反应:肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。,肱三头肌反射,评估方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展。,膝腱反射,评估方法：嘱病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应:小腿伸展。,跟腱反射（踝反射）,评估方法：嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应:腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,操作练习：肱二头肌反射 肱三头肌反射,深反射减弱或消失：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷。(反射弧的中断或抑制)深反射增强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤；甲状腺功能亢进、神经官能症。(皮质运动区或锥体束病损)深反射极度亢进者，还可出现霍夫曼（Hoffmann）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。,异常反应及临床意义,病理反射及脑膜刺激征,病理反射,脑膜刺激征,病理反射,指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。,病理反射,巴宾斯基（Babinski）征 查多克（Chaddock）征 奥本海姆（Oppenheim）征 戈登（Gordon）征,最典型的病理反射,病理反射,巴宾斯基(Babinski)征评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,病理反射,查多克(Chaddock)征评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者持钝头竹签由足跟向小趾划足背外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。,病理反射,奥本汉姆(Oppenheim)征评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上向下用力滑压。,奥本汉姆征,病理反射,戈登(Gordon)征评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性反应同巴宾斯基征。,病理反射,阳性反应,拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开,一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。,脑膜刺激征,指脑膜受激惹所出现的体征。,常见于：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。,脑膜刺激征,颈项强直凯尔尼格（Kering）征 布鲁津斯基（Brudzinski）征,颈项强直,脑膜刺激征,检查方法：嘱病人去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。,凯尔尼格征,检查方法：嘱病人仰卧位，评估者先将病人一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达135以上）。阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛。,布鲁津斯基征,检查方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲。,神经反射评估,生理反射,病理反射,脑膜刺激征,1、角膜反射2、腹壁反射3、提睾反射4、跖反射,1、巴宾斯基征2、查多克3、奥本汉姆4、戈登征,1、颈项强直2、凯尔尼格征3、布鲁津斯基征,浅反射,深反射,1、肱二头肌反射2、肱三头肌反射3、膝腱反射4、跟腱反射,总结,谢谢大家,