胆汁淤积症的诊断治疗.ppt

胆汁淤积症的诊断和治疗,一.胆汁淤积定义 Cholestasis,1970年Popper和Schaffner在提出，并定义为形态学上胆汁在肝小叶第三区肝细胞、毛细胆管、Kupffer细胞积贮。2.肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损,Pathologic Basis of Disease,7th ed,Elsevier 2004,Intracytoplasmic bile pigments Dilated canaliculiApoptotic single hepatocytesKupffer cells contain bile pigmentsBile ductular proliferation Dilated bile ductsDegeneration of limiting plates,Zollner G.Mechanisms of Cholestasis.Clin Liver Dis 2008;12:1,二.初步诊断,1.临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色，以及相应的伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等2.肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，可初步诊断胆汁淤积。3.肝功能变化中，胆汁淤积患者血清胆汁酸、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高。*在婴儿黄疸中，当总胆红素17.1uMol/L；或总胆红素85uMol/L,直接胆红素20%时可定义为胆汁淤积 J Pediatr Gastroenterl Nutr 2004；39：115-128,二.初步诊断,1.胆汁淤积患者的诊断方法2.PBC的诊断和治疗3.PBC-AIH重叠综合症的诊断和治疗4.PSC的诊断和治疗5.PSC-AIH重叠综合症的诊断和治疗6.Ig G4相关性胆管炎(IAC)的诊断和治疗7.药物性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗8.遗传性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗9.妊娠期胆汁淤积性肝病的诊断和治疗10.胆汁淤积性肝病肝外表现的治疗,J Hepatol 2009;51:237-67,二.初步诊断,陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8):574,三.常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎,肝功能检查以直接胆红素增高为主，患者凝血酶原活动度60或应用维生素K肌注后1周可升至60上。急性黄疸型肝炎，具有上述临床表现，黄疸持续3周以上，可诊断为急性淤胆型肝炎；而HAV和HEV引起急性肝炎，以急性淤胆型肝炎为主。慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。HBV和HCV主要引起慢性肝炎，以慢性淤胆型肝炎为主。其它非嗜肝病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒等在儿童也可引起淤胆型肝炎。,三.常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎,J Hepatol 2008；48：494503,三.常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎,J Hepatol 2008；48：494503,死亡率,孕妇死亡率,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,药物性肝病(druginduced liver injuryDILI)是指在使用某种或几种药物后由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。Criteria of drug-induced liver disorders:report of an international consensus meeting.J Hepatol 1990;11:272-6.ALT DBIL(AST ALP TBIL)FDA Working Group.CDER-PhRM AAASLD Conference 2000:clinical white paper on drug-induced hepatotoxicity,November 2000.(Accessed January 20,2006,at http:/www.fda.gov/cder/livertox/clinical.pdf.),三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,Liver injuryALT 3X ULN orAlk phos 2X ULN orT Bili 2X ULN+elevated ALT or alk“Abnormality of liver tests”all others,R=(ALT/(ULN)(Alk/(ULN),三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,Hy Zimmerman1917-1999,“Hys Law”.for drug-induced hepatotoxicity,如果肝细胞损伤+黄疸 死亡率 10%！Robert Temple,FDA,1999,Hys rule,Mortality of drug-inducedhepatocellular jaundice:10%,Example:临床药物实验中5/1 000 患者发生 ALT 10 ULN+TBil 3 ULN,You can expect:该药上市后，一万例服药者将有5例死于肝衰竭,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,Medicine 2006;35:,Bil,ALT,ALP,药物,类型,机理,雌激素,半合成类青霉素大环酯类抗生素,单纯型,胆汁淤积型肝炎,混合型,磺胺类,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,J Hepatol 2009;51:237-67,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,加味逍遙散 當归，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，牡丹皮，山梔子，煨薑，薄荷龙胆泻肝汤 龙胆，黃芩，山梔子，泽泻，木通，車前子，當归，生地黃，紫胡，甘草 小柴胡汤 柴胡，半夏，生薑，黃芩，大枣，人參，甘草,黃芩 Scutellariae Radix,黃芩 Scutellariae Radix,牡丹皮 Moutan Radicis Cortex,加味逍遙散Hepatitis induced by traditional Chinese herbs:Possible toxic components.Kane JA.(Gut,1995),龙胆 Gentianae Radix,龙胆泻肝汤Hepatitis induced by traditional Chinese herbs:Possible toxic components.Kane JA.(Gut,1995),三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,7年前入读纽纽卡斯尔大学工程系25岁博士王玲,因腹痛服食中药，结果不适送院，并很快陷入昏迷，肝脏和其他器官功能停顿，其后证实不治，2007年8月死亡。虽然医生承认很难分析死者服食的是什么药，但医生怀疑是具有止痛效果的中药金不换。纽卡斯尔市政厅验尸官的最终结论是：不明原因造成的肝脏衰竭并导致多脏器衰竭而亡，属于意外。,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,N Engl J Med 2003;349:474-85.,SMZ，8月后,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,影象学,脂肪肝,包块,观察/活检,病毒,自身免疫性,缺血性,代谢性,RUCAM,1993年Danan等将国际共识意见的诊断标准进行量化评分。称为RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment)量化评分系统。,J Clin Epidemiol 1993;46:1323-1330,最后判断：17确定；1417可能性大1013有可能69可能性小6分除外。,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积,TWO GOLDEN RULES1.Always considerthe possibility of DILI2.Immediately withdrawall suspected drugsin severe cases,DILI:难以避、难以预测、难以诊断,Avoid most mishaps,三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）,Hepatology 2000;31:1005-1013,影象学,胆道正常,Hepatology 2009;40:291-308,三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）,临床分四期：临床前期、无症状期、症状期、肝功能不全期。,陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(8):326,三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）,N Engl J Med 1996;335:1570,陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(8):326,三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）,Hepatology 2009;40:291-308,陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(5):326,三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）,近95%PBC患者AMA（+），特异性和敏感性达90%以上。常规体检中一旦发现ALP增高，检查AMA，欧洲目前对无症状期PBC的诊断已达到60%。5-10%的PBC患者AMA(-)，又称自身免疫性胆管炎（Autoimmune Cholangitis，AIC）或自身免疫性胆管病（autoimmune cholangiopathy），需检查ANA和病理检查。目前认为是PBC的一种变异形式。近50%PBC患者ANA和 ASMA（+）.,陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8):574,三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）,AMA阴性；均有ANA和/或SMA阳性；需活检，组织学特征符合胆汁淤积；本病除AMA阴性外，其它特征如年龄、性别、临床症状、组织学、病程及治疗转归与AMA阳性PBC患者相同。,Hepatology 2009;40:291,陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(8):326,三.常见肝内胆汁淤积疾病 4.原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis，PSC）,有遗传易感性，好发于中年男性。PSC抗中性粒细胞抗体核周型（p-ANCA）阳性率达80%，但特异性较差。ERCP见串珠样改变仍是诊断PSC的金标准，现多采用无创伤性MRI胆管成像，敏感性和特异性达80%以上。,Cholangiogram showing beading and dilatation of the intra and extrahepatic bile ducts-the diagnostic features of primary sclerosing cholangitis(PSC).,J Hepatol 2009;51:237-67,三.常见肝内胆汁淤积疾病 4.原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis，PSC）,三.常见肝内胆汁淤积疾病 4.原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis，PSC）,World J Gastroenterol 2008;14:3338,溃疡性结肠炎,炎症性肠病,AIH-PBC重叠综合症诊断标准该标准中AIH三条：转氨酶ALT5倍；IgG2倍或抗SMA阳性；组织活检有中-重度符合AIH的炎症。PBC三条：ALP2倍；AMA阳性；组织活检有胆管损伤。AIH三条中两条符合，PBC三条中两条符合即可诊断AIH-PBC型重叠综合症。,三.常见肝内胆汁淤积疾病 5.重叠综合症（PBC-AIH型）,Hepatology 2009;40:291,陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8):574,J Hepatol 2009;51:237,Floreani等所用标准：用1999年国际AIH组修改评分法，AIH15分；ANA或ASMA阳性，滴度1：40；肝组织病理有片状坏死、玫瑰花结、中到重度汇管炎症或小叶间炎症。诊断PSC-AIH须符合以上三条标准同时有PSC的影象改变。,三.常见肝内胆汁淤积疾病 6.重叠综合症（PSC-AIH型）,Am J Gastroenterol 2005;100:1516-1522,J Hepatol 2009;51:237-67,Hepatology 2009;40:291,三.常见肝内胆汁淤积疾病 7.Ig4相关性胆管炎（IAC）,最近，有关IAC的诊断描述如下：如果一个患者肝内、近端肝外和/或胰内胆管狭窄，就可诊断为IAC(1)最近接受胰腺癌/胆道外科手术或胰腺腺体活检，发现有自身免疫性胰腺炎特征（AIP）/IAC;或(2)具有典型的AIP影像学改变和IgG4升高;或(3)符合以下标准中的两项（IgG4升高；胰腺影像学表现；其他器官的变化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累和腹部淋巴结肿大及IgG4阳性浆细胞浸润；胆管活检每高倍视野中IgG4阳性浆细胞10），并且予类固醇激素治疗4周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验2ULN及IgG4和CA 19-9下降。尽管尚没有一个独立的IAC患者的队列交叉研究验证，该推荐性的标准仍可作为暂时性的指南。,四.其它肝内胆汁淤积,妊娠胆汁淤积遗传性胆汁淤积症 器官移植排异反应性胆汁淤积 毒血症(sepsi)胆汁淤积症 酒精性胆汁淤积 术后胆汁淤积胃肠外营养(TPN)性胆汁淤积症,J Hepatol 2009;51:237-67,四.其它肝内胆汁淤积,五.治疗,病因治疗（病毒、药物、AIH，酒精等）药物治疗（胆汁淤积特殊药物）继发症状的治疗（瘙痒、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏）,五.治疗（特殊药物）,Clin Liver Dis 2008;12:5380,J Hepatol 2007;46:365371,五.治疗（UDCA）,Am J Gastroenterol 2006;101:15291538,24m,五.治疗（UDCA）,PBC患者，包括无症状者，应该长期服用UDCA（15mg/kg/d）。早期PBC患者以及对UDCA应答良好的PBC患者（治疗后一年评估）服用UDCA有良好的长期疗效。UDCA治疗一年后应答良好目前被定义为血清胆红素1mg/dL(17mol/L)、AP3ULN、AST2ULN（巴黎标准），或者AP降低大于40%或降至正常值（巴塞罗那标准）(II-2/B1)。目前如何治疗对UDCA应答不完全的PBC患者还没有达成共识。推荐在非肝硬化的PBC患者(1-3期)联合用UDCA和布地奈德(69 mg/d)。应加强开展关于此种或其它联合用药的进一步研究。强烈推荐晚期PBC行肝移植。血清胆红素超过6mg/dL(103 mol/L)，或者生活质量下降的失代偿肝硬化，或者由于难治性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发性静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌预计生命不足一年均可视为晚期PBC。,J Hepatol 2009;51:237-67,Hepatology 2009;40:291,五.治疗（SAMe）,五.治疗（SAMe）,腺苷蛋氨酸,Na+/K+/ATP酶,胱硫醚,半胱氨酸,S-腺苷高胱氨酸,谷胱甘肽,牛黄酸,硫酸盐,腺苷,丝氨酸,腺苷蛋氨酸 合成酶,半胱氨酸 合成酶,ATP,磷酸,CH3,转甲基反应,转硫化通路,蛋氨酸,质膜磷脂甲基化,质膜流动,加速胆汁流动,五.治疗（SAMe）,78例ICP患者25 received SAMe 500mg iv bid26 received UDCA 3 X 250mg qd 27 received SAMe+UDCA 瘙痒症状在三组中均明显改善。与SAMe组相比，UDCA 组和联合治疗组血转氨酶和胆汁酸明显改善（P0.01)联合治疗组和UDCA 组相比，联合治疗组血转氨酶和胆汁酸改善约明显(borderline significance).,Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy J Perinat Med.2006;34(5):383-91.,口服UDCA治疗ICP 12年随访,32例ICP患者，表现皮肤瘙痒、BS和ALT增高，34周时口服 UDCA(15 mg/kg/day)至少3周，与16例对照相比，所有病例随访至生产，新生儿随访3月。结果：UDCA 皮肤瘙痒明显减轻(P or=37 周)65.7%，对照组12.5%(P 0.01).出生婴儿 体重治疗组平均多500克，(2882+/-582 vs 2385+/-582;P 0.01)。3个月后婴儿间无差别。对口服UDCA母亲1-12年的随访中，均无异常。,Liver Int.2005；25(3):467-8.,胆舒胶囊具有单一有效组份薄荷素油,薄荷作为一种传统的中药，药出雷公炮炙论（南北朝，公元420。479）近1600年19世纪早期，英国内科及外科辞典中也明确描述了薄荷素油具有“缓解恶心、减轻腹痛、腹胀及肠绞痛”的功效；,上个世纪60年代德国将薄荷定为药用植物：络活可（胆道疾病用药）,1898年出版的美国金氏药典中记载：它有排除胃肠气体、解除痉挛以及止吐的作用；FDA granted the oil a so-called generally recognized as safe(GRAS)status(Food and drugs,1998).,Effect of fibre,antispasmodics,and peppermint oil in the treatment of IBS:systematic review and meta-analysis,BMJ 2008;337:a2313,IBS in Australian general practice,Australian Family Physician 2006;35(11):840,薄荷素油的钙通道阻滞研究 膜片钳技术,膜片钳技术运用微玻管电极（膜片电极或膜片吸管）来测量多种通道电流,其测量值可达到皮安级(pA,10-12A)。采用膜片钳技术，Hawthorn 发现薄荷油可有效地松弛离体的胃肠道平滑肌组织(oddi)，其机理是：,薄荷素油中主要成分薄荷醇有效的降低电压依赖L型钙通道结合键，抑制神经元的去极化导致Ca2+离子的摄取减少能有效地阻滞Ca2+离子进入细胞发现薄荷油抑制电压依赖型Ca2+离子电流，与薄荷油的浓度呈现剂量依赖关系,薄荷素油调节Oddi括约肌的药理研究,Journal of Ethnopharmacology 2010;130:433436,Antispasmodic effect of Mentha piperita essential oil on tracheal smooth muscle of rats,A choleretic action has traditionally been ascribed to peppermint oil,in keeping with the occasional use of menthol in the treatment of gallstones(Leuschner et al.,1988).Increases in bile production of 1.32.4-fold were recorded(Mans and Pentz,1987)after oral doses of 0.11.0 g/kg in male rats.Trabace et al.(1993)found dose-and time-dependent choleretic effects of peppermint oil and menthol in anesthetized rats and used theseas standards for testing other essential oils.The mechanism of action underlying the observed choleretic activity of menthol or other constituents of peppermint oil is not clearly understood,but may result from the marked biliary output of metabolized menthol(Mans and Pentz,1987).,Effects of peppermint oil on total bile secretion in rats（n=10）,原料（胆固醇+LDL）,（LDLR）,胆酸,CYP8B1,FXR,原材料摄入环节LDLR,胆酸合成关键蛋白CYP7A1 CYP27A1,胆酸转运关键蛋白FXR,通过上调胆酸合成关健基因的表达，促进胆汁合成,1,1,1,关键蛋白,1、细胞培养及药物处理.,HepG2细胞常规维持培养在含5%小牛血清的DMEM培养基中，实验时以9104/孔细胞密度接种到6孔细胞培养板，每孔加入1.5mL培养基，培养1620h，加入不同浓度(50-200g/mL)薄荷素油，分别处理1、2、4、8、24h，收集细胞用于RNA制备。,2、RT-PCR分析CYP7A1基因表达水平,TRIZol提取细胞总RNA，采用RT-PCR分析检测细胞CYP7A1和FXR基因表达水平。（CYP7A1和FXR以及内对照引物均由上海捷瑞生物有限公司合成）。采用一步法进行RT-PCR扩增，扩增条件均为：50，30min；94，2min；94 10s、55 10s、72 10s，大约25-30个循环；72，5min。扩增产物经1.5%的琼脂糖凝胶电泳检测。,3、数据统计学处理,结果以均数标准差（）表示，两组数据间的比较用t检验。,薄荷素油上调利胆关健基因的试验研究,已收录Dig.Dis,图2-2 薄荷素油对LDLR mRNA表达的影响,1.细胞对照，2.50g/mL，3.100g/mL，4.200g/mL,GAPDH,LDLR,处理细胞30min,LDLR存在于肝细胞膜上，其功能主要为摄取低密度脂蛋白（LDL），而部分胆固醇以结合LDL的形式存在于血浆中，依靠肝细胞膜上的LDLR作用，胆固醇被摄取进入细胞，用于固醇类激素和胆汁酸的合成。,已被SCI期刊Dig.Dis2010年,6期收录,图2-3 薄荷素油对7-羟化酶（CYP7A1 mRNA）表达的影响,1.细胞对照，2.50g/mL，3.100g/mL，4.200g/mL,处理细胞30min,CYP7A1,GAPDH,CYP7A1是胆酸合成限速酶，启动胆酸合成的经典途径。此途径首先通过一系列酶促反应，最终将胆固醇催化为熊脱氧胆酸和胆酸，与牛磺酸甘氨酸结合形成初级胆汁酸，随胆汁流入胆管并在胆囊贮存。,已被SCI期刊Dig.Dis2010年,6期收录,已被SCI期刊Dig.Dis2010年,6期收录,FXR,GAPDH,1.细胞对照，2.50g/mL，3.100g/mL，4.200g/mL,处理细胞30min,FXR为胆汁酸感受器，也是胆汁酸的受体，调控参与胆汁酸代谢的靶基因，从而调节胆汁酸的合成和转运，防止肝细胞内的胆汁酸过度堆积。FXR的主要靶基因包括CYP7A1以及控制肝细胞内胆汁酸转运的相关基因。,通过上调胆固醇转运关健蛋白FXR的 基因表达，加速胆酸自肝细胞内分泌,已被SCI期刊Dig.Dis2010年,6期收录,Steroid Receptor Action,Cytoplasm,HRE,Nucleus,Ligand,SR,mRNA,Protein,Cell specificResponse,1,TF,TF,2,J Hepatol 2007;46:365371,po,骨质疏松症的治疗脂溶性维生素缺乏,Hepatology 2009;40:291,