肺癌脑转移教学查房.ppt
主讲人周婧 2018-10,肺癌脑转移教学查房,1,主 要 内 容,2,脑转移瘤的发病率是原发性脑肿瘤的10倍以上美国每年新发脑转移瘤150,000（metastatic brain tumors，MBT)大约10%20%的恶性肿瘤最终会出现脑转移其中最常见的为：肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤,概 述,随着恶性肿瘤系统性治疗的进步和神经影像诊断技术水平的提高，脑转移瘤发生率明显增高,3,1.在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占70%90%。而恶性肿瘤患者的脑转移发生率约为20%40%，在脑转移肿瘤中，原发灶为肺癌的患者最多，约占40%50%，其次为乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等2.非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。,中国第三次肿瘤调查，卫生部 2008,概 述,4,Chin J Radiat Oncol,July 2008.17（4）,发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：,6050403020100,肺癌 乳腺癌 恶性黑色素瘤 其他,5,肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1个月-2个月,脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一,Eichler AF,Loeff ler JS.Oncologist,2007,12(7):884-898.石远凯等，中国肺癌杂志2017年1月底20卷第1期,6,肺癌为什么容易脑转移？,肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生长、脱落、转移由于供脑的血量大，约占全部血循环的1/6 1/4,同时由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌栓的机会较多.故更易转移至脑肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压力的改变，均可促使癌细胞脱落进入血循环,7,脑转移途径和部位,最常见途径-动脉循环的血源性转移。脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。脑转移可单发也可多发单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移肺癌脑转移则以多发常见 CT：单发多见约53%，多发47%MRI：单发脑转移仅占2533%而多发为6675%，建议增强扫描,8,脑 转 移 瘤 临 床 表 现,脑膜转移（LM）,颅内压增高,脑实质受累及脑膜刺激,丘脑转移瘤：丘脑综合征,局灶性症状和体征,主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿,大脑半球功能区附近转移瘤：精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症视野损害,脑实质转移（BM）,脑转移性肿瘤,小脑转移瘤：小脑半球肿瘤：爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；小脑蚓部肿瘤：步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒肿瘤阻塞第四脑室：脑积水、颅内压增高,脑干转移瘤：交叉性瘫痪,副症：复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍二便失禁、脉搏徐缓和血压增高,颅神经受累,颅内压增高及脑积水压迫脑组织引起进行性脑功能障碍,伴有脊膜播散,常见受累视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等；表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等,头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作、肢体活动障碍,头痛、呕吐、视乳头水肿；智力障碍、步行障碍、尿失禁；,脊髓和脊神经根刺激表现,9,肺癌脑转移瘤,10,肺癌脑转移瘤,11,左肺癌脑转移,12,肺 癌 脑 转 移 治 疗 原 则,脑转移数量3个,脑转移数量 3个,手术切除,有症状,非小细胞肺癌脑转移,EGFR突变阳性,ALK阳性,EGFR、ALK突变状态未知或阴性,无症状,立体定向放疗,全脑+立体定向放疗,立体定向放疗,全脑放疗,TKI,克唑替尼,化 疗,无症状,小细胞肺癌脑转移,先化疗，后全脑放疗,全脑放疗,谨慎评估后再行全脑放疗,接受过全脑放疗，复发,有症状,13,肺癌脑转移内科治疗,14,肺癌脑转移预后,肺癌脑转移预后极差，不治疗中位生存期仅1个月，只用类固醇治疗23个月，WBRT治疗36个上世纪80年代由于CT及MRI普遍应用，得以早期诊断和治疗，通过综合治疗预后有所好转：一般中位生存期610个月，一年生存率30%50%,2年生存率10%25%Amenodola(2001年)用r刀+WBRT治疗238例肺癌脑转移，1年生存率33%，2年11%，3年8%，5年6%,15,Gamma knife,16,X-ray knife,17,Conformal Stereotactic Radiosurgery CSRS,18,脑转移瘤大多数死于全身疾病未控，WBRT后的生存期一般不会太长。但WBRT 1年后仍生存的病人可出现放疗相关的迟发性并发症,注意力、记忆力减退 脑萎缩 脑组织坏死 认知功能障碍 内分泌功能失调 痴呆,Murray KJ,Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,39(3):571-574.,WBRT的副作用（RTOG-9104）：,19,病例导入,患者，张中粹，64岁 女性，因“确诊肺低分化腺癌1年余，头痛伴恶心、呕吐3天”入院，既往有左肺胸腔积液曾使用顺铂行胸腔灌注化疗，曾接受培美曲赛+顺铂方案化疗2周期，后自行口服吉非替尼（印度版），治疗中无皮疹不适，后复查CT后病情进展送靶向标本监测提示EGFR基因突变T790M突变阳性开始口服AZD9291(奥斯替尼)，后病情控制。入院后全脑放疗30Gy/12次，局部立体定向放疗脑干病灶3Gy5次，其余病灶5Gy3次，放疗期间同步TMZ 75mg/m2/d，辅以脱水将颅内压支持对症治疗。,20,护理查体：,T:36.4C P:66次/分 R：20次/分BP:110/78mmHg神志清楚，左侧肢体乏力明显肌张力2级，伴有行走不稳，右侧肌张力正常；口粘膜溃疡，头发大量脱落。,21,相关检查,22,上腹部 CT：1.肝、胆、胰、脾CT平扫未见明显异常 2.左侧包裹性胸腔积液(积液较前减少)3.胸椎及右侧部分肋骨多发骨转移瘤（大致同前）头颅MRI:脑内多发转移瘤。,2018-9-24,23,护理诊断,1.舒适的改变 与疼痛，内压增高有关。2.躯体移动障碍 与运动神经元受损引起的偏瘫有关。3.营养失调 与放疗副作用呕吐口腔黏膜炎有关4.自我形象的紊乱 与头部放疗引起的脱发有关5.有感染的危险 与自身抵抗力差有关，6.焦虑 与担心预后以及躯体移动障碍有关，7.潜在并发症：癫痫、脑疝、脑积液漏有关,24,25,26,新知识链接,多细胞免疫疗法结合放化疗，可以提高肺癌脑转移的疗效，多细胞免疫疗法，作为近代肿瘤医学临床中常用的治疗模式，它具有提高患者免疫力，修复受损的免疫系统，抑制肿瘤生长，防止肿瘤复发和转移的良好效果，被誉为继手术放疗，化疗的第四种模式，它是一种利用患者自身的免疫细胞对抗肿瘤的方法。,27,新知识链接,多细胞免疫治疗肿瘤技术，主要是抽取患者的外周血，利用高科技生物手段分离淋巴细胞和单核细胞，分别进行培育、诱导对肿瘤具有杀伤性免疫细胞的个数与抗肿瘤活力后，再输回患者体内，达到治疗的目的，当体内的免疫细胞队伍不断壮大，具有高效的肿瘤杀伤力时就能有效的清除肿瘤细胞，防止复发和转移，在人类与肿瘤对抗的核心是防大于治疗肺癌患者，在术后应该定期到医院接受PET或PET-CT脑部扫描检查，预防脑转移的不良情况,28,29,新知识链接 肿瘤免疫治疗分类免疫调节剂（非特异性）：应用免疫调节剂增强机体免疫功能，激活机体的抗肿瘤免疫应答，治疗肿瘤。干扰素，白介素-2，胸腺肽，胸腺肽；香菇多糖，猪苓多糖，酵母多糖；肿瘤疫苗（主动免疫）：利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性免疫和体液免疫，增强机体抗肿瘤能力，预防术后扩散和复发，治疗肿瘤。肿瘤疫苗：多肽疫苗，核酸疫苗，重组病毒疫苗，细菌疫苗，DC疫苗等过继性免疫治疗（被动免疫）：是将活化的具有杀伤性的免疫细胞转输给肿瘤病人，提高机体的抗肿瘤能力，杀伤患者体内肿瘤细胞的一种疗法。目前可供转输的细胞有CIK 细胞，LAK细胞，CTL细胞，TIL细胞等。免疫结合点阻断治疗：针对T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的抗体（Ipilimumab）；另一针对CD8阳性T细胞的程序性死亡因子PD1/PD-L1的抗体,TMZ是一种新型咪唑四嗪类口服制剂，属于烷化剂，毒性反应低 具有良好的中枢神经系统/脑脊液（CSF）渗透性，其血浆浓度的3040可穿透BBB。TMZ在肺癌、黑色素瘤和乳腺癌等实体瘤的脑，转移治疗中均有研究近年来关于替莫唑胺(TMZ)治疗脑转移瘤的研究较多，疗效良好；体外试验还提示TMZ能增加放射敏感性,替莫唑胺（TMZ）,30,造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像：小脑有两个有增强信号的转移病灶,把C11-厄洛替尼作为示踪剂的PET/CT图像和头颅MRI图像进行整合：小脑的这两个转移病灶有明显的C11-厄洛替尼浓聚正常脑组织则没有C11-厄洛替尼浓聚,J Thorac Oncol.2011;6:12871289,厄洛替尼在颅内转移灶有明显浓聚,31,James,w et al.J Clin Oncol.2013 Mar 1;31(7):895-902,共有17个进行了EGFR检测，9例EGFR突变型，8例EGFR野生型,NSCLC脑转移患者(N=40),接受全脑放疗特罗凯 150 mg/day,特罗凯 150mg/day 1周,特罗凯维持至PD,特罗凯同步全脑放疗治疗NSCLC脑转移的II期研究,32,参考文献,1来云霞.肺癌脑转移患者放射治疗的护理J.中国药物与临床,2018,18(05):844-845.2苍宏宇.全脑放疗联合靶向治疗与同步放、化疗治疗非小细胞肺癌脑转移临床效果评价J.中国实用医药,2018,13(14):109-110.3陈薇.肺癌脑转移全脑放射治疗患者的护理措施探析J.世界最新医学信息文摘,2017,17(32):206.4史梦圆.替莫唑胺治疗无基因突变非小细胞肺癌脑转移疗效与安全的回顾性分析D.郑州大学,2018.5杨晨.非小细胞肺癌脑转移放射治疗预后评价及治疗进展D.河北医科大学,2018.6张铭玉.全脑放疗联合EGFR-TKIs与联合化疗治疗非小细胞肺癌脑转移的临床研究D.大连医科大学,2017.7杨波.论肺癌脑转移患者实施放射治疗观察与护理J.中外医疗,2013,32(24):158-159.8张梅,刘红菊.晚期肺癌脑转移患者同步放化疗的护理分析J.辽宁医学院学报,2012,33(05):474-475.9张爽,柳菁菁,杨长良,李双,程颖.驱动基因阴性非小细胞肺癌脑转移免疫治疗的研究进展J.中国肺癌杂志,2018,21(08):610-614.10郭佳星.非小细胞肺癌脑转移的靶向治疗和免疫治疗的新进展J.世界最新医学信息文摘,2017,17(49):32-33.,33,34,提问内容：,1.脑转移途径和部位（实习生）2.肺癌脑转移治疗方法（N1护士）3.患者目前护理上存在哪些不足？（N2及以上护士）,35,
