肝脏解剖及超声表现.ppt

肝脏,超声诊断学,教学目的与要求,掌握肝脏正常及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压。熟悉肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。了解肝血吸虫病的声像图特征。,第一节 肝脏的超声解剖,一、正常肝脏解剖,体内最大的实质性器官，重约1500g；主要位于右季肋部，部分位于上腹部及左季肋部。上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界不超过右侧肋弓肝膈面呈圆顶形；脏面凹凸不平，有“H”的左右纵沟和中间的横沟；,横沟：肝门（第一肝门），门静脉、肝动脉和肝管等出入；右纵沟：前方有胆囊窝，内有胆囊；后方静脉窝有下腔静脉通过；左纵沟：前方有肝圆韧带，后方有静脉韧带，二者均是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。,肝脏的分段,肝脏基本矢状切面图,肝-右肾矢状切面图；肝-胆囊矢状切面图；经下腔静脉矢状切面图；经腹主动脉矢状切面图；其他矢状切面图；,肝脏基本横断面,高位肝脏横断面；经第一肝门横断面；经胰腺水平近肾门部横断面；低位肝脏横断面；,经胰腺水平近肾门部横断面,右肋缘下斜断面,经第一肝门的右肋缘下斜断面；经第二肝门的右肋缘下斜断面；,右肋间斜切和经门脉长轴纵断面,二、肝内血管及胆管,肝静脉门静脉肝动脉胆管系统肝内血管变异,肝静脉,有肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支于膈肌下方约1cm处汇入下腔静脉内，称第二肝门；肝静脉在肝内分支呈垂柳状；,门静脉,主要由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈部背侧汇合而成门静脉主干；从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左右两支；左支横段矢状段左外上段支、左外下段支 方叶支、尾状叶支右支右前叶支前上段支、前下段支 右后叶支后上段支、后下段支,肝动脉,肝总动脉肝固有动脉左支、右支 胃十二指肠动脉肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中；肝动脉较细，超声不易显示，需利用门静脉的走行寻找与之伴行的肝动脉；,胆管系统,常与门静脉伴行，位于门静脉的右前方，包绕在Glisson纤维鞘中；在第一肝门处由于胆囊和胆囊管的进入而区分为下端的胆总管和上端的肝总管；,肝内血管变异,门静脉右支缺乏；肝静脉变异 肝左静脉支消失，成为细小型多数小支；肝中静脉支消失，成为细小型多数小支；中肝右静脉，为一外加的肝静脉；中肝右静脉，为一外加的肝静脉；,第二节 肝脏扫查方法和 正常声像图,肝脏超声扫查方法,一、操作手法1.体位平卧位：最常用左侧卧位：必要补充体位，显示右膈顶、右后叶及肋骨遮挡部位右侧卧位：显示左外叶坐位或半卧位：显示左、右叶肝膈顶区,肝脏超声扫查方法,一、操作手法2.探头部位右肋下：显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门剑突下：显示左内叶、尾状叶、左外叶内侧部及第二肝门左肋下：显示左外上段、左外下段、左叶外侧角及左下角右肋间：显示右前叶、右后叶及膈顶区,肝脏超声扫查方法,一、操作手法3.声束扫查切面纵切横切斜切,肝脏超声扫查方法,一、操作手法4.系统性扫查连续顺序纵行或横行扫查连续顺序侧角扫查声束交叉定位,肝脏超声扫查方法,一、操作手法5.声路死角、易漏区、复杂区声路死角：肝膈顶部、左外叶外侧角区、沿肝脏表面的肋骨下区易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶复杂区：第一、第二肝门区,肝脏超声扫查方法,二、纵切扫查剑突下区：肝左叶右侧胸壁冠状扫查:肝右叶矢状面扫查由内及外可探及：腹主动脉 下腔静脉矢状切面 肝-胆囊矢状切面 肝-肾矢状切面,肝脏超声扫查方法,三、右肋间扫查探测肝脏必需途径由上而下、由前胸壁至侧胸壁依次扫查,肝脏超声扫查方法,四、右肋缘下扫查显示被肺遮盖的肝脏部分五、剑突下斜-横断扫查适于观察肝左叶,正常肝脏外形及轮廓,正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄；大小、形态因体型、身长、胖瘦而异；以经腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头足端长度测值：左叶长径(5-9cm)；以同时之前后测值：左叶厚径(5-6cm)；肝右叶最大斜径：通过右肋缘和肝右静脉注入下腔静脉的斜断面上，肝前后缘间的最大垂直距离，12-14cm；,肝实质,正常肝实质即肝小叶回声水平低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。,肝内血管,肝固有动脉：内径约0.3cm，PSV50cm/s门静脉：主干内径，入肝血流，流速约15-25cm/s肝静脉：内径1.0cm，血流呈搏动性，PW 呈W形。,第三节 局灶性肝病（肝占位性病变）,实性、囊性、混合性良性、恶性,原发性肝癌,分为原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌、及其他原发性肝癌；33%小肝癌甲胎蛋白（AFP）不增高；超声可作为肝癌普查的筛选工具；,病理,3050岁多见，男女比例2.6：1；HBV或HCV后肝硬化、血吸虫性肝硬化、高浓度的黄曲霉素或亚硝酸盐等；大体分型：弥漫型1.45%、巨块型77.78%：10cm 结节型18.84%:5cm 小肝癌1.93%:3cm,超声声像图表现,肝癌结节声像图普遍表现；肝癌声像图的五大特征：肝癌的扩散及转移；小肝癌的声像图特征；弥漫型肝癌；超声肝癌的准确性；彩色血流成像；超声造影；少见的原发性肝恶性肿瘤；,肝癌结节声像图普遍表现：,包膜（capsule）：多数癌结节具有完整或不完整的包膜，少数可无包膜；内部回声(internal echo):肝癌结节内部回声多而复杂。低回声型、高回声型、混合型；周围暗环（surrounding dark ring）：较窄；后方回声（posterior echo）：后方回声常无明显变化，少数后方回声轻度增强；,肝癌声像图的五大特征：,膨胀性生长：使癌结节呈圆形或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕（acoustic halo）；多形性：肝癌具有高、低或各种回声的混合；多变性：随着癌结节的生长，不仅在形态上增大，而且其内部回声亦可改变，亦可因坏死液化出现无回声区等；迅速生长；常有肝硬化基础：约80%的原发性肝癌伴不同程度的肝硬化。,肝癌的扩散及转移：,癌栓（cancer thrombus）:癌栓可出现在门静脉、肝静脉或肝管内，肝内扩散及侵入临近脏器；转移：第一肝门旁、腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移；腹膜转移产生腹水；,小肝癌的声像图特征,癌结节的最大径线在3cm以下称小肝癌；低回声结节：90%高回声结节：10%以下分隔型结节：1%以下等回声结节：少见,弥漫型肝癌,常在一叶、数叶或全肝发生；肝脏明显肿大；伴有中度或重度肝硬化；于数叶或全肝分布不规则的中高回声斑点；易见门静脉或肝静脉内癌栓；常伴AFP极度升高。,超声彩色血流成像,多血管型肝癌；少血管型肝癌；肝动脉-门静脉瘘：红蓝相嵌血流，于瘘口测及高速血流60cm/s；,鉴别诊断,肝血管瘤肝腺瘤肝脓肿转移性肝癌,转移性肝癌,全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏；胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤经体循环至肝；经淋巴系统或直接侵入肝。,转移性肝癌的声像图特征,单个或多个结节；边缘清楚地结节，高回声、低回声、混合性回声；结节中央可出现钙化、坏死液化等表现；“牛眼征”或“靶环征”；周边伴有明显的晕圈；CDFI：多血管型；少血管性。,肝血管瘤,最常见的肝良性肿瘤，可发生于任何年龄，可单发可多发，可小可大，一般无明显症状；大多属海绵状血管瘤，切面呈圆形或不规则形，呈蜂窝状，由多数细小血管组成；较大者可见粗大的血管；可在局部管腔内产生血栓，进一步纤维化或钙化；具有弹性，受压变形；可发生动静脉瘘。,超声扫查注意事项,应特别注意在邻近肝脏表面及底的包膜下区；应注意肝脏下角及侧角区；肝静脉及分支周围区；右叶较左叶多发；,肝血管瘤声像图一般表现,肝内出现边界清晰的占位病变；外形可为圆形、椭圆形或不规则形；常伴有边缘裂开征或血管进入、血管穿通征。,小型（3cm）肝血管瘤的声像图表现,高回声型：多见；低回声型：少见，周围见较厚的高回声边缘，似浮雕征；,中型及大型（10cm）肝血管瘤的声像图表现,高回声型；低回声型；混合回声型；加压后变形。,肝血管瘤的生长速度,一般极为缓慢，每年的径线增长在2-3mm以内；少数病灶在某一时期增长较快，并出现新病灶，以后又趋于稳定（可能与该时期内某些激素或血液生化成分改变有关）。,超声彩色血流成像,中、小型肝血管瘤的外周无血管环绕；多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；少数可出现结节内点状、短线状或树枝状血流，RI0.5.,鉴别诊断,小肝癌原发性肝癌肝错构瘤肝包虫病肝血管肉瘤,肝囊肿,可分为潴留性和先天性两大类；潴留性囊肿为肝内小胆管慢性、不完全性阻塞，囊内含有一定浓度的胆汁；先天性囊肿常为多个，囊液内不含胆汁；囊肿可大可小，少数囊肿内可见一或数个分隔；,超声扫查注意事项,肝内发现小囊肿时，应侧动探头、追踪与周围结构关系，避免与肝内血管的横断面混淆；肝内发现中等大小的囊肿时，应判断其囊肿的确切来源，必须与胆囊、胆道囊肿、胰腺囊肿等进行鉴别诊断；可在肋下探及的肝囊肿，应做加压观察。,肝囊肿的一般声像图表现,外形为圆形、椭圆形或不规则形；壁薄而清晰；后壁回声增强及后方伴声增强；侧壁回声失落；侧后声影；内部为无回声；部分囊肿内可见纤维分隔回声；少数囊肿内可见细弱点状回声。,鉴别诊断,小肝癌或小血管瘤具分泌功能腺癌的肝转移肝包虫病,多囊肝,先天性肝发育异常，具有家族型和遗传性，有学者认为是肝内小胆管正常退化过程的异常发展；多囊肝的囊肿大小不一，数目众多，可累及全肝或肝的一叶；囊壁菲薄，囊液清亮，囊肿之间的肝组织正常；多在35-50岁之间出现体征；多囊肝合并多囊肾；,声像图表现：体积增大，包膜凹凸不平，形态失常；肝内大小不等的，边界整齐的无回声区，囊壁菲薄，后方回声增强；肝实质回声增强、增粗，可见等号状强回声；重者肝实质及肝内管道不可见；,肝脓肿,可分为阿米巴肝脓肿及细菌性肝脓肿；阿米巴肝脓肿：阿米巴原虫经门静脉进入肝脏，于门静脉小支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形成脓肿。细菌性肝脓肿：败血症后细菌经肝动脉进入肝脏，通常为多发小型的脓肿，少数情况为较大脓腔，进而融合成较大脓腔，脓腔中心为脓液和坏死肝组织，脓腔外周被纤维组织包裹，其周围有退行性变肝细胞和炎症细胞浸润组织水肿。肝右叶多见，可单发及多发。慢性肝脓肿壁可纤维化甚或钙化。,超声扫查注意事项,肝脓肿数目、大小及所在部位；脓肿是否处于重要结构附近，如门静脉、肝静脉、胆管等；有无同时存在胸腔积液。,声像图表现,脓肿前期（炎症期）：低回声区，边界不清，内部回声均匀或不均匀，周围可出现高回声圈或低回声晕环；脓肿形成期：边缘较清楚的无回声区，壁厚而粗糙，内壁不光整；脓肿的内部回声特征依其液化程度和所含内容物而有所不同；可呈单房或蜂窝状分房；如伴有产气杆菌，则可见气体回声，后方伴彗星尾征（comet tail sign）；脓肿吸收期：脓肿壁回声增强，脓腔残留物回声杂乱。,慢性肝脓肿：脓腔壁显著增厚，内壁肉芽组织形成，周围严重炎性浸润脓腔内稠厚的坏死组织不断积聚，表现为实质性杂乱高回声；脓肿壁或内部可合并有钙化。,鉴别诊断,原发性肝癌肝囊肿,肝包虫病,又名肝棘球蚴病，一种全球性人畜共患的寄生虫病，患者常有疫犬接触史；主要分布在畜牧地区；狗和狼是终末宿主，人是中间宿主；,分型,囊型包虫病：占包虫病的95%；泡型包虫病：占包虫病的5%；,囊型包虫病,为肝脏内以囊性为主的占位性病变，约占人体包虫病的70；超声准确率可达98。,囊型包虫病的超声分型,单纯囊肿型内囊塌陷型多子囊型坏死实变型钙化型,鉴别诊断,肝囊肿多囊肝具分泌功能腺癌的肝转移,1单纯囊肿型,早期原发包虫囊肿；肝内圆形无回声区，囊壁光滑而完整，“双层壁”，后方回声增强。囊肿的大小与囊壁的厚度与“虫龄”有关。囊砂(头节)回声，显示为沉积于囊底部的密集强回声点，随着体位的改变而漂浮于囊液中，呈典型的“落雪”征。术中见囊液清晰，内囊洁白而新鲜。,2内囊塌陷型,代谢障碍、创伤或感染引起的内囊破裂漂浮于囊液中。声像图为卷曲或折叠的带状回声，呈“水中百合花”征；术中见囊液多呈淡黄色清晰或混浊液，内囊为暗灰白色或黄胶样，并可见大的破口。,3.多子囊型,超声显示为边界清楚的圆形或椭圆形无回声区，壁厚，囊内可见大小不等的环状回声带、分隔成“蜂房状”或“车轮状”，声像图显示为典型的“囊中囊”；术中所见囊内充满大小不等的子囊、母囊多为黄色胶胨样碎片或胶泥样混杂于子囊之间。,4.坏死实变型,包虫囊肿内液体逐渐吸收，大量变性坏死的胶泥样囊皮充满其间；超声显示为球型实质性病灶，病变有清楚的包膜，与周围肝组织分界明确，内部呈强弱不均的杂乱回声呈膜状回声堆积；术中所见：囊内充满大量实性坏死的母囊和子囊碎片，呈糊状或胶泥样称为基质物质。,坏死实变型,5.钙化型,包虫囊肿内充满干酪样物质，囊壁明显钙化，半环状、蛋壳样，斑块状；超声显示为强回声灶，伴有宽大的声影；术中所见：囊壁坚硬如软骨甚至完全骨化，囊内充满干酪样物质。,肝泡状棘球蚴病,肝泡状棘球蚴病是人体包虫病的少见类型，预后差，对人体危害极大。临床上具有慢性隐袭性特点，可造成肝组织不可逆的进行性损害，如不及时治疗，10年死亡率高达93，有“虫癌”之称。,声像图表现与分型,病灶呈实质性强回声，外形极不规则并与周围肝实质界限不清。病灶内部回声不均匀，有多数点状、小结节状及小环状钙化，后方伴有明显的声衰减及声影，以瀑布状声影为特征性表现；病变易向肝门区汇聚，压迫、侵犯胆道系统，54病例合并有肝内小胆管扩张；参照病理学改变超声可分为三型：巨块型、弥漫结节型、液化坏死型。,CDFI:病灶内部均无血流信号，病灶周边有连续或短线状血管环绕，在进入病灶边缘处“截断”。,鉴别诊断,肝癌,第四节 肝脏弥漫性病变,弥漫性肝病为超声常用的笼统概念，指各种病因所致异常回声在肝实质内弥漫性分布，早期无明显的特征性表现，随着病情进展各种病变的病理性图像特征逐渐明朗。,脂肪肝,脂肪肝主要由肝细胞中的中性脂肪、脂质沉着堆积过多，超过生理含量，肝大小正常或不同程度增大，肝区回声不同程度异常。病因：长期营养不良、慢性感染或中毒、肥胖病、内分泌失常、糖尿病、酒精中毒性肝病、高脂肪高胆固醇饮食等；早期脂肪肝是可逆的，合理治疗后可恢复；,声像图所见,肝脏实质内呈弥漫性分布的密集的细小点状回声，比脾肾回声增高，称明亮肝（bright liver）；近场回声增高，远场回声衰减；肝内血管明显减少，纹理不清，肝静脉门脉分支回声减弱；肝大小可正常，或轻-中度在那个大，边缘钝；有时呈不均匀性分布。,非均匀性脂肪肝的鉴别诊断,肝癌肝血管瘤,肝硬化（cirrhosis）,肝硬化是由多种原因引起，且影响全身的慢性疾病。特点是肝细胞变性坏死和再生、纤维组织增生、使肝脏正常结构呈结节样变，缩小，质地变硬；临床分为结节性肝硬化和胆汁性肝硬化；结节性肝硬化以肝细胞损害为主，包括坏死后肝硬化和门脉性肝硬化等；,肝硬化超声表现,早期肝硬化：肝大小变化不明显，典型的酒精性肝硬化肝脏中度增大，肝包膜尚光滑，实质回声不均，回声增高，血管纹理基本正常，无特异的声像图。典型的肝硬化有一定的图像特征能提示明确诊断，但不能区别门脉性、坏死后性肝硬化；胆汁性肝硬化需结合肝胆系统病史提示；,典型的超声表现,肝脏大小位置：体积缩小，位置可能上移；肝包膜、边缘和形态：肝包膜增厚，回声增高，表面凹凸不平，呈锯齿状、小结节状、或粗结节状，肝边缘角变钝，形态失常。肝实质：实质回声增高，呈粗颗粒状、斑片状，后方衰减增加；,肝内外的血管：由于纤维结缔组织的收缩牵拉，肝内外血管粗细不均，走行紊乱，扭曲、闭塞或消失：肝静脉主干变细，分支狭窄；门静脉：肝内纤维化越重，门脉回流受阻越显著，门脉主干、右支及左支矢状部血流可明显增加；肝动脉代偿性扩大，与门静脉的吻合支沟通，肝动脉血流增加。,脾大：增大程度与肝硬化严重程度一致；腹水：胆囊壁增厚，或呈双层状：胆囊静脉回声受阻，静脉压增高，引起胆囊壁水肿，或与肝功能障碍血浆蛋白降低有关。,门脉高压,门脉血流受阻致门脉主干、右支、左支矢状部内径增宽，门脉压力增大，血管扩张回流受阻，门脉侧支循环开放；肝动脉与门静脉吻合支沟通，导致肝内动静脉短路，加重门静脉高压且出现脾大、腹水。,门脉高压的声像图表现,门脉：主干及分支均明显增粗（主干1.3cm）；红色血流，频谱为连续性，峰值流速20cm/s；肝固有动脉：红色血流，有搏动性，内径约，PSV92.2cm/s；肝静脉：蓝色，低速、连续频谱，脐静脉开放：是肝内型门脉高压的重要依据；,脐静脉一端与门脉左支囊部、矢状部相通，另一端至肝下缘延续至腹壁，暗红色血流，连续低速频谱曲线，脐静脉内血流的多少与门脉高压的严重性呈正相关：轻度：内径0.8cm，呈粗管状，同时伴有显著的腹壁静脉曲张。；,肝内静脉不规则扩张；门脉内出肝血流：门脉主干或左支矢状部内同时显示红蓝双色血流，多普勒呈正负双向低速频谱曲线；腹壁静脉曲张；门脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性；食管胃底静脉曲张；脾大及脾门区静脉增粗（内径0.9cm）；,肝血吸虫病,日本血吸虫成虫寄生在门脉系统引起肝脏病变，主要分布于日本、中国长江流域及其以南地区；虫卵顺门脉血流入肝，停留在门脉小分支内，在汇管区引起嗜酸性脓肿和假性结核结节；肝内多数汇管区反复大量虫卵沉积，纤维组织增生，肝硬化产生，钙化的虫卵阻塞，门脉较大的分支，血管周围纤维化，成为血吸虫性肝硬化及门脉高压。,肝血吸虫病的声像图表现,急性期：肝轻度肿大，左叶明显，脾正常大小或轻度增大；肝实质回声密集，有纤维网状高回声；,慢性期及晚期：肝缩小，表面凹凸不平呈结节状；肝实质回声：网格状、地图样、破棉絮样；脾大；腹水；,淤血肝,有急性或长期慢性心脏病史，心力衰竭使肝静脉系统淤血、增粗、肝大。声像图表现：肝增大、变厚、边缘钝圆；三支肝静脉扩张（内径0.8cm）；下腔静脉明显增粗（内径2.5cm）；肝实质回声减低，分布均匀；,重点与难点,重点：肝脏的正常声像图及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压的超声诊断、肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝难 点：原发性肝癌、转移性肝癌、肝硬化、肝包虫声像图特征。,小 结,掌握 肝脏正常及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压。熟悉 肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。,Questions？,