肝硬化西医内科.ppt
2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,1,肝硬化（cirrhosis of liver),2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,2,肝硬化的定义,肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。多系统受累，以肝功损害和门脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,3,肝硬化的病因,1.病毒性肝炎：乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊无。2.酒精中毒：乙醇80gx10年。3.胆汁淤积：肝内淤积或肝外胆管阻塞。4.循环障碍：肝细胞慢性淤血。5.工业毒物或药物6.代谢障碍7.营养障碍8.免疫紊乱 9.血吸虫病10.原因不明,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,4,肝硬化的发病机制,1.广泛肝细胞坏死，肝小叶纤维支架塌陷。2.残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。3.汇管区和肝包膜大量纤维增生，形成纤维束（纤维间隔），包绕分割再生结节或残留肝小叶，改建成假小叶。4.肝血管受再生结节或纤维束挤压，肝血循环紊乱；门静脉、肝动脉、肝静脉失去正常关系，相互出现交通吻合支，形成门静脉高压的病理基础，加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变进一步发展。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,5,肝硬化的病理,1.形态学早期肝脏肿大，晚期肝脏缩小，质地变硬，重量减轻。2.组织学肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。3.分类1）小结节型肝硬化：结节直径3-5mm,最大1cm.2）大结节型肝硬化:结节直径1-3cm,最大5cm.3）大小结节混合型肝硬化,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,6,肝硬化的病理,其他器官的病理改变1.侧支循环的建立和开放2.脾肿大3.门脉高压性胃病4.肝肺综合征5.性腺、甲状腺、肾上腺的退行性变,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,7,肝硬化的临床表现,起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3-5年或10年，少数因大量肝细胞急性坏死3-6月便发展为肝硬化。1.肝功能代偿期2.肝功能失代偿期临床不易分清界限,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,8,肝硬化的临床表现,1.代偿期症状轻微，无特异性。乏力，食欲减退等。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,9,肝硬化的临床表现,2.失代偿期主要为肝功能减退和门脉高压症两大类的表现。2.1.肝功能减退的临床表现1）全身症状（与肝功能减退和激素代谢紊乱有关）营养差，消瘦乏力，皮肤干枯，面色黝黑（肝病面容），浮肿。2）消化道症状（与胃肠淤血，消化吸收障碍，菌群失调有关）食欲不振，厌食；腹胀、恶心、呕吐；对脂肪、蛋白质耐受性差，易引起腹泻；黄疸。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,10,肝硬化的临床表现,3）出血倾向和贫血（与凝血因子减少，脾功能亢进和血管脆性增加有关）鼻出血、龈血、皮肤紫癜、胃肠出血。4）内分泌紊乱（雌激素灭活减弱，反馈抑制）雌激素增多，雄激素减少，糖皮质激素减少。醛固酮增多。蜘蛛痣肝掌皮肤色素沉着男性性欲减退、睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育；女性月经失调，闭经，不育。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,11,肝硬化的临床表现,2.2门脉高压症1）脾大淤血而肿大，晚期出现脾功能亢进。2）侧支循环的建立和开放（门脉压力超200mmH2O）食道胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张3）腹水70%有腹水,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,12,肝硬化的临床表现,腹水的形成机制：门脉压力增高低蛋白血症淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水重吸收增多有效血循环容量不足,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,13,肝硬化的临床表现,2.3肝触诊早期可触到，晚期多数触不到。脾脏常触到。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,14,肝硬化的并发症,1.上消化道出血2.肝性脑病3.感染4.肝肾综合征5.原发性肝癌6.电解质和酸碱平衡紊乱7.肝肺综合征,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,15,肝硬化的并发症,肝肾综合征（功能性肾衰）肝硬化出现大量腹水时，由于有效血循环容量不足及肾内血流重分布等，引起自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，而肾无重要病理改变。关键环节是肾血管收缩，导致肾血流量和肾小球滤过率持续降低。交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增多。肾素-血管紧张素系统活动增强，肾血流、肾小球滤过率下降。肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加，前者扩血管，后者相反。内毒素血症，增加血管阻力。白细胞三烯产生增加，引起局部肾血管收缩。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,16,肝硬化的并发症,肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联征。电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症摄入不足、长期利尿或大量放腹水、抗利尿激素增多只致水潴留大于那潴留。低钾低氯血症与代谢性碱中毒摄入不足、呕吐腹泻、长期利尿或高渗糖液、醛固酮增多。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,17,1.血常规脾功能亢进时有白细胞和血小板减少。2.尿常规3.肝功能试验代偿期可无变化，失代偿期酶、蛋白、黄疸、凝血酶原时间均可变化。4.免疫功能检查细胞免疫降低，体液免疫增高，可有自身免疫，病毒标志物阳性。,肝硬化的实验室和其他检查,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,18,肝硬化的实验室和其他检查,5.腹水检查一般为漏出液，并发自发性腹膜炎时白细胞增多500X106/L，其中多形核细胞250X106/L。6.影像学检查钡餐、B超、CT、MRI7.内镜检查8.肝穿刺活检9.腹腔镜检查,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,19,食管静脉曲张,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,20,肝硬化的诊断,依据1.有病毒性肝炎、长期饮酒等病史。2.有肝功能减退和门脉高压的临床表现。3.肝脏质地坚硬而有结节感。4.肝功能实验常有阳性发现。5.肝活检见有假小叶形成。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,21,肝硬化的鉴别诊断,1.与肝大的疾病鉴别肝炎、肝癌、血吸虫病、肝吸虫病、包虫病等。2.与腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎、心包炎、肾炎、腹腔肿瘤、卵巢囊肿等。3.与肝硬化并发症鉴别1）上消化道出血2）肝性脑病3）肝肾综合征,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,22,肝硬化的治疗,本病无特效治疗，关键在于早期诊断针对病因和加强一般治疗维护肝功，延长代偿期；失代偿期主要是对症治疗。1.一般治疗1）休息代偿期轻体力活动，失代偿期应卧床休息。2）饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；腹水时少盐或无盐；肝功损害或肝性脑病及前兆应限制蛋白；禁酒，禁粗糙、坚硬食物，禁肝损药物。3）支持治疗,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,23,肝硬化的治疗,2.药物治疗无特效药，可用维生素和消化酶。中药可用。3.腹水的治疗以利尿剂的使用最广泛。1）限制钠和水的摄入必须限盐，给无盐或低盐饮食，氯化钠；进水量1000ml/d左右，有低钠血症应限制在500ml/d.约15%患者可通过限盐限水产生自发性利尿，腹水消退；腹水消退后仍需限钠限水，防止腹水复发。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,24,肝硬化的治疗,2）利尿剂主要使用安体舒通和速尿；联合应用，比例100：40mg,可按比例加大剂量；达到持久而缓和的利尿效果，体重减轻0.5kg/d;应避免剂量过大，利尿过猛，腹水减退逐渐减量停药。安体舒通：抗醛固酮潴钾利尿剂，单用可致高钾血症。利尿作用缓和。速尿：袢利尿剂，排钾利尿剂，单用应同时服用氯化钾，利尿作用强大。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,25,肝硬化的治疗,3）放腹水加输注白蛋白单纯放腹水可减轻症状，但2-3天腹水复原。放腹水加输注白蛋白可治疗难治性腹水，每周3次或每天放腹水，每次4000-6000ml，静脉输入白蛋白40g，效果好，并发症少。4）提高血浆胶体渗透压鲜血、血浆、蛋白等。5）腹水浓缩回输治疗难治性腹水的较好办法，但感染性腹水不能回输。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,26,肝硬化的治疗,6）腹腔-颈静脉引流和TIPS手术较少用4.门静脉高压症的手术治疗分流术断流术脾切除,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,27,肝硬化的治疗,5.并发症的治疗1）上消化道出血紧急救治；预防出血：口服降门脉压力药物；对曲张静脉的介入治疗。2）自发性腹膜炎早期、足量、联合使用抗生素。选用针对G-杆菌又兼顾G+球菌的药物2-3种联合应用。开始剂量宜大，稳定后减量。本症易复发，用药不少于2周。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,28,肝硬化的治疗,3）肝性脑病4）肝肾综合征 无有效治疗迅速控制大量上消化道出血、感染等诱因。严格控制输液量，量出而入，纠正水、电解质和酸碱失衡。提高有效循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上利尿。多巴胺、前列腺素I2可改善肾血流，增加肾小球过滤。重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用肾损药物。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,29,肝硬化的治疗,6.肝移植用于晚期患者，可提高生存率。,2023/9/28,消化系疾病-肝硬化,30,肝硬化的预后,与病因、病变类型、肝功能代偿程度、有无并发症有关。,
