肝功能实验室评价.ppt

肝功能实验室评价,南昌大学第三附属医院熊声贺,肝脏解剖结构,肝脏的基本功能,物质代谢功能 蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素、胆红素、铁、铜、锌及其他金属等物质代谢 生物转化作用 各种生物活性物质、代谢终末产物及由外界进入体内的各种异物、毒物或从肠道吸收来的非营养物质 分泌与排泄功能 胆汁酸盐、胆红素和胆固醇、药物、解毒产物,肝脏病常用的实验室检查,为了解肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，统称为肝功能试验(Liver function test)。肝癌标志物及肝炎病毒血清标志物的检测因不属基本肝功能范畴,一、蛋白质代谢功能检查,背景蛋白质 除r球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均系肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少，尤其是白蛋白减少，导致低白蛋白血症，临床上可出现水肿，甚至出现腹水与胸水。r球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核-吞噬细胞系统，r球蛋白生成增加。氨基酸 体内氨基酸及核酸代谢产生的氨，在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病 血浆蛋白含量 蛋白组分的分析(蛋白电泳)、凝血因子含量、血氨浓度检验,蛋白质代谢功能检查,血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定 检测方法：STP-双缩脲法ALB-BCG、BCPGLO-计算方法参考值范围 STP：成人 60-80g/L，7月-1周岁 51-73g/L 1-2周岁 56-75g/L 3周岁 52-76g/LALB(BCG)：成人 4055g/L，新生儿 28-44g/L 60岁 34-48g/LGLO：2030g/L，AG 1.5-2.5:1。,蛋白质代谢功能检查,STP、ALB、GLO、A/G测定临床意义STP及ALB升高：各种原因水分减少所致，休克、脱水、肾上腺皮质功能减退等。STP及ALB降低：肝脏合成能力下降：各种类型肝病晚期合成原材料不足：营养不良或消化吸收不良蛋白质丢失过多：各种原因导致血液中蛋白质丢失蛋白质消耗过多：各种慢性消耗性疾病的中晚期血液水份增加：水钠潴留、大量晶体液体输入等,蛋白质代谢功能检查,STP、ALB、GLO、A/G测定临床意义STP及GLO升高慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等慢性炎症与慢性感染：结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等 血清球蛋白浓度降低 生理性减少：小于3岁的婴幼儿免疫功能抑制应用：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂先天性低r球蛋白血症,蛋白质代谢功能检查,STP、ALB、GLO、A/G测定临床意义A/G倒置 ALB减少或GLO升高引起，常见于严重肝功能损害、M蛋白血症、肾功能严重损害、慢性中度以上肝病及免疫系统增生性疾病,蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳碱性环境中(pH8.6)血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷数目不同，它们在电场中的泳动速度也不同。白蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；r球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。白蛋白、a1球蛋白、a2球蛋白、b球蛋白和r球蛋白五个区带 参考值 白蛋白 0.62-0.71(62-71)a1球蛋白 0.03-0.04(3-4)a2球蛋白 0.6-0.10(6-10)b球蛋白 0.07-0.11(7-11)r球蛋白 0.090.18(9-18),蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳 自动化电泳仪及电泳图谱,蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳正常电泳图谱,蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳常见病例电泳图谱,单克隆系增生r-球蛋白病图谱,蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳常见病例电泳图谱,多克隆系增生r-球蛋白病图谱,蛋白质代谢功能检查,血清蛋白电泳常见病例电泳图谱,肾病综合症图谱,低r-球蛋白血症图谱,蛋白质代谢功能检查,前白蛋白（PALB）测定特性属急性时相蛋白，由肝细胞合成，MD=62000，较ALB小，区带电泳上向阳极的泳动速度较白蛋白快，在电泳图谱上位于白蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带。前白蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺索结合，因此又叫甲状腺素结合前白蛋白(thyroxin binding prealbumin)并能运输维生素A。前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约1.9天)血清浓度明显受营养（蛋白质代谢）状况及肝功能改变的影响，因此它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害。检测方法 RIA法、琼脂凝胶电泳法、TIA法测定参考值1岁:100mg/dl左右；1-3岁:168-281mg/dl；成人：280-360mg/dl,蛋白质代谢功能检查,前白蛋白（PALB）测定临床意义降低 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。增高 见于Hodgkin病,蛋白质代谢功能检查,血浆凝血因子测定背景除因子、VW因子、外其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶(AT)、a2巨球蛋白、al抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏合成。凝血因子半衰期短，尤其是维生素K依赖因子(，、)，如因子的半衰期只有1.56小时，因此在肝功能受损的早期，其它指标检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显着降低，-肝脏疾病早期病变过筛试验。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，可导致弥散性血管内凝血(DIC)，DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加。在胆汁淤积症中，由于肠道胆盐缺乏影响VIT K的吸收和维生素K依赖因子激活，引起凝血障碍。临床检验PT延长时可通过给予维生素K而被纠正。大部分纤维蛋白原在肝脏合成，且其合成潜力很大，除非严重的肝实质损害，多数情况不引起纤维蛋白原降低。因子部分在肝外生成，在肝病时，多数正常或偶可升高。此外因子和纤维蛋白原一样，是一种急性时相反应蛋白，其升高还与组织坏死及炎症反应等因素有关。,蛋白质代谢功能检查,血浆凝血因子测定凝血酶原时间（PT）测定待检血浆中加入Ca2+和组织因子(组织凝血活酶)，检测血浆的凝固时间。它反映血浆因子、含量（活性），其灵敏度稍差。可判断肝病预后。正常参考范围大致为；1114秒。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁酸淤积，肝脏合成维生素K依赖因子、是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断为DIC。活化部分凝血活酶时间测定（APTT）测定在受检血浆中加入接触因子激活剂、部分磷脂和ca2+后观察其凝血时间。正常参考范围大致为3042秒。严重肝病时，因子、合成减少，致使APTT延长；维生素K缺乏时，因子、不能激活，APTT亦可延长。,蛋白质代谢功能检查,血浆凝血因子测定凝血酶时间(TT)测定 受检血浆中加入“标准化”凝血酶试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。正常参考范围大致为1618秒。TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在，因子、也有影响。肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。肝促凝血酶原试验(HPT)HPT能反映因子、的综合活性，试验灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。抗凝血酶(AT-)测定 AT-主要在肝脏合成，70-80凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1:1共价复合物而抑制凝血酶活性。严重肝病时AT活性明显降低，合并DIC时降低更显著。,蛋白质代谢功能检查,血氨测定,血氨来源肠道蛋白质、氨基酸、尿素等被肠道细菌腐败体内氨基酸代谢脱氨基作用血氨去路被组织利用生成谷氨酰胺合成尿素鸟氨酸循环肾脏排泄泌氨（胺盐形式）肝性脑病 氨对中枢神经系统有高度毒性，严重肝损害时(80以上肝组织破坏)，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚。,蛋白质代谢功能检查,血氨测定参考值谷氨酸脱氢酶法11-35umolL。临床意义 升高 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成。降低 低蛋白饮食、营养不良性贫血。,脂类代谢功能检查,背景血液中的胆固醇及磷脂也主要来源于肝脏内源性胆固醇(cholesterol)80是由肝脏合成，血浆中LCAT全部由肝脏合成，在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。当肝细胞损伤时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。肝脏利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂等，并能合成极低密度脂蛋白、初生态高密度脂蛋白，以及酰基转移酶等。测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇酯的改变，是评价肝脏对脂类代谢功能的重要手段。在胆道阻塞时，患者血浆中出现异常大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白x(Lipoprotein X，LP-X)同时血液中胆固醇及磷脂含量增高。在严重肝病时，因肝细胞对酰基转移酶的合成和分泌功能降低，使血中胆固醇及其他脂类减少。在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。,脂类代谢功能检查,血清胆固醇、胆固醇脂、阻塞性脂蛋白X测定 测定方法：酶偶联显色法参考值 总胆固醇 2.96.0mmolL 胆固醇酯 L 胆固醇酯：游离胆固醇：3:1 LP-X：阴性 临床意义肝细胞受损时，LCAT合成减少胆固醇的酯化障碍，血中胆固醇酯减少；在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而返流人血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。血清LP-X阳性有助于胆汁淤积性黄疽的诊断。LP-X的定量与胆汁淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积程度严重，LP-X2000mgL,提示肝外胆道阻塞,胆红素代谢检查,胆红素来源及肠肝循环,胆红素代谢检查,肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态 溶血性贫血 肝细胞对胆红素转运缺陷(Gilbert综合征)结合缺陷(Crlgler-Najjar综合征)排泄障碍(Dubin-Johnson综合征)胆道阻塞(各型肝炎、胆管炎症、结石等),胆红素代谢检查,直清总胆红素测定（STB）胆红素与偶氮染料发生重氮化反应参考值新生儿 0-1天 34-103umolL 1-2天 103-171umolL 3-5天 68-137umolL成人 L临床意义 判断有无黄疽、黄疽程度及演变过程,判断疗效和指导治疗L 隐性黄疸或亚临床黄疽；34.2-171umolL 轻度黄疽，171-342umolL 中度黄疽，342umolL 高度黄疽根据黄疽程度推断黄疽病因 溶血性黄疽 342umolL。,胆红素代谢检查,血清结合胆红素(CB)与非结合胆红素(UCB)测定 参考值范围 结合胆红素0-6.8umol/L 非结合胆红素1.710.2umol/L直接胆红素(Direct bilirubin)与间接胆红素(Indirect bilirubin),胆红素代谢检查,临床意义 根据CB与TB比值及增高状态，可协助鉴别黄疽类型,胆红素代谢检查,尿内胆红素检查 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素具水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。尿胆红素试验阳性：胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。肝细胞损害 病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。黄疽鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疽尿内胆红素阳性，而溶血性黄疽则为阴性。先天性黄疽Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。,胆红素代谢检查,尿中尿胆原检查 临床意义尿胆原增多 肝细胞受损，如病毒性肝炎，药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者。循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力衰竭伴肝瘀血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头痛、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加；新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。,胆汁酸代谢检查,胆汁酸的肠肝循环 肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸_初级胆汁酸胆酸(cholic acid)及鹅脱氧胆酸(chenodeoxychohc acid)。初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，经肠道菌群作用，胆酸转变为脱氧胆酸(deoxycholic acid)，鹅脱氧胆酸转变为石胆酸(lithocholic acid)，称为次级胆汁酸。以上胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，称为结合胆汁酸，如甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸及牛磺鹅脱氧胆酸等。结合胆汁酸是由肝脏分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，可使结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛硝酸而成游离胆汁酸。在回肠，尤其在回肠末端有95胆汁酸被重吸收经门静脉人肝脏，在肝中已水解脱去牛磺酸或甘氨酸的胆汁酸又重新形成结合胆汁酸，继之又分泌入胆汁.胆汁酸的作用乳化脂类，促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态。,胆汁酸代谢检查,胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，井与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。参考值范围 总胆汁酸(酶法)0-10umolL胆汁酸增高见于肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝Ca、乙醇肝及中毒性肝病；胆道梗阻，如肝内、肝外的胆管梗阻；门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；进食后血清胆汁酸可一过性增高,血清酶及同工酶检查,背景资料肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的23。肝细胞中所含酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转化中都起重要作用，有些酶具有一定组织特异性，测定血清中某些酶的性或含量可用于诊断肝胆疾病。如有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中活的这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时这些酶活性降低，如凝血酶。当胆道阻塞时，其排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶(ALP)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)。有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶(MAO)，型前胶原肽(PP)、透明质酸(HA)、脯氨酰羟化酶(PH)等。因此，血清中的这些酶活性变化能反应肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶，这些酶存在于人体不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。因此同工酶测定可提高酶学检查对肝胆系统疾病诊断及鉴别诊断的特异性。,血清酶及同工酶检查,氨基转移酶及其同工酶测定是一组以磷酸吡哆醛(Vit6)和磷酸吡哆胺为其辅酶，催化氨基酸与a-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。ALT分布：肝脏骨骼肌肾脏心肌 AST分布：心肌肝脏骨骼肌肾脏在肝细胞分布，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80的AST存在于线粒体内。由上可知ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高，在中等度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST；此外 ALT与AST的血浆半衰期分别为47小时和17小时，因此ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中 ASTALT比值升高。参考值范围速率法(37)ALT 1040UL AST 1040UL ALTAST 1,血清酶及同工酶检查,氨基转移酶及其同工酶测定临床意义急性病毒性肝炎 ALT与AST均显著升高，可达正常上限的20-50倍，甚至100倍，但ALT升高更明显，ALTAST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。急性重症肝炎时，“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。慢性病毒性肝炎 ALTAST1酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及酒精抑制吡哆醛活性有关。肝硬化 肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升。急性心肌梗死后6-8小时，AST增高，18-24小时达高峰，其值可达参考值上限的4-10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4-5天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。其他疾病 如骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性肌萎缩)、肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50200U)。,血清酶及同工酶检查,AST同工酶(Isoenzyme of AST)ASTs与ASTm正常血清中大部分为ASTs，ASTm仅占10以下；ASTm升高表明肝细胞坏死严重。轻、中度急性肝炎，ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病时血清中ASTm升高；氟烷性肝炎、Reye综合征、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心肌梗死时ASTm也升高。,血清酶及同工酶检查,碱性磷酸酶(ALP)及同工酶(ALP-ISO)测定 ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球蛋白形成复合物。由于血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。参考值范围 PNP速率法(37)：成人57114U/L，儿童250U/L意义肝胆系统疾病 各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP轻度升高。黄疸的鉴别诊断 ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疽鉴别诊断。胆汁淤积性黄疽，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高；肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。骨骼疾病 如纤维性骨炎、佝楼病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期，血清ALP升高。生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。,血清酶及同工酶检查,碱性磷酸酶同工酶(ISO-ALP)根据琼脂凝胶电泳分析、热抑制反应(56，15分钟)及其抗原性不同区分为6种：ALP1至ALP6。根据其来源分：ALP1 细胞膜组分和ALP2的复合物 癌性梗阻患者ALP2 肝型 正常人主要成分ALP3 骨型 儿童ALP4 胎盘型 妊娠晚期ALP5 小肠型 血型为型和O型者有微量ALP6 IgG和ALP2复合物 某些免疫功能紊乱患者 意义在胆汁淤积性黄疸，尤其是癌性梗阻时，100出现ALP1，且ALP1ALP2。急性肝炎时，ALP2明显增加，ALP1轻度增加，且ALP1ALP2。80以上的肝硬化患者，ALP5明显增加，可达总ALP40以上。但不出现ALP1。,血清酶及同工酶检查,r谷氨酰转移酶及其同工酶测定 催化谷胱甘肽上r-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。参考值 硝基苯酚速率法(37)：5OUL。意义胆道阻塞性疾病 原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、5-核苷酸酶(5NT)、亮氨酸氨基肽酶(LAp)及血清胆红素呈平行增加。急、慢性病毒性肝炎、肝硬化、急性肝炎时，GGT呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎 GGT可呈明显或中度以上升高(300-1000UL)，ALT和AST仅轻度增高，甚至正常。酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降。其他 脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺Ca等GGT亦可轻度增高。,血清酶及同工酶检查,GGT同工酶(iso-GGT)GGT1：(高分子质量)存在于正常血清、胆道阻塞及恶性浸润性肝病中。GGT2：(中分于质量)由两种成分组成，主要成分存在于肝脏疾病中，据报道GOT2对肝癌的敏感性与特异性均较高，在AFP阴性肝癌中其阳性事为864；若与AFP联合检测使肝癌诊断正确率达944，另一种成分存在于胆道阻塞性疾病。GGT3为低分子质量复合物，尚无重要意义。,血清酶及同工酶检查,a-L-岩藻糖苷酶(AFU)特性a-L-岩藻糖苷酶为溶酶体酸性水解酶，广泛存在于人体组织(肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织等)细胞溶酶体中，血清和尿液中含有一定量。其主要生理功能是参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分解代谢。临床意义用于岩藻糖苷蓄积病的诊断 如遗传性岩藻糖苷酶缺乏症时AFU降低，出现岩藻糖累积，患儿多于5-6岁死亡。用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断 肝癌时AFU显著增高，其他肝占位性病变时AFU增高阳性率远低于肝癌；肝细胞癌手术切除后AFU降低，复发时又升高。APU和AFP联合检测可提前3-10个月发现原发性肝Ca，阳性率可达97%以上,血清酶及同工酶检查,谷氨酸脱氧酶(GLDH)测定 特性仅存在于细胞线粒体内的酶，可使L-谷氨酸和其他氨基酸脱氢。以肝脏含量最高，其次为心肌和肾脏，少量含于脑、骨髂肌和白细胞中。在肝脏GDH主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中，其活性测定是反映肝实质(线粒体)损害的敏感指标。反映肝小叶中央区的坏死。参考值 速率法(37)男性：08UL；女性：0-7UL意义肝细胞坏死 如卤烷致肝细胞中毒坏死时GDH升高最明显(可达参考值上限10-20倍)；酒精中毒伴肝细胞坏死时，GDH增高比其他指标敏感。慢性肝炎、肝硬化 GDH升高较明显。慢性肝炎时GDH升高可达参考值上限4-5倍肝硬化时升高2倍以上。急性肝炎 急性肝炎弥漫性炎症期无并发症时，GDH向细胞外释放较少，其升高程度不如ALT升高明显。GDH升高反映肝小叶中央区坏死而ALT主要分布于肝小叶周边部。肝癌、阻塞性黄疽时GDH活力正常。,血清酶及同工酶检查,单胺氧化酶 原理 单胺氧化酶(monoamme oxidaseMA0)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MA0来源于线粒体，在有氧情况下，催比各种单胺的氧化脱氢反应，可通过检测底物的减少量、氧的消耗量和NH3的生成量来确定MAO的活性，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。参考值范圃 成人正常值：伊藤法 30单位 临床意义 1肝脏病变 80以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MA0活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO大多正常，但若伴有急性肝坏死时；MA0从坏死的肝细胞逸出使血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中 重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。2肝外疾病 慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等，或因这些器官中含有MAO，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝窦长期高压，MA0也可升高,血清酶及同工酶检查,单胺氧化酶MA0为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MA0来源于线粒体，在有氧情况下，催比各种单胺的氧化脱氢反应，可通过检测底物的减少量、氧的消耗量和NH3的生成量来确定MAO的活性，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。参考值 成人正常值：伊藤法 30单位临床意义 肝脏病变 80以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MA0活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO大多正常，但若伴有急性肝坏死时；MA0从坏死的肝细胞逸出使血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中 重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。肝外疾病 慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等，或因这些器官中含有MAO，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝窦长期高压，MA0也可升高。,血清酶及同工酶检查,脯氨酰羟化酶测定PH为胶原纤维合成酶，能将胶原a-肽链上的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加，当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，因此测定血中PH活性可作为肝纤维化的指标。参考值范围 3951187ugL临床意义肝脏纤维化的诊断 肝硬化及血吸虫性肝纤维化，PH活性明显增高。原发性肝癌因大多伴有肝硬化，PH活性亦增高，而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，PH大多正常，当肝细胞坏死加重伴胶原纤维合成亢进时，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明显肝细胞坏死及假小叶形成，PH活性增高。肝脏病变随访及预后诊断 慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性逐渐下降，提示治疗有效，疾病在康复过程中。,其他指标,型前胶原氨基末端肽测定（PP）型胶原(c)及其分解片段(7s片段和NCl片段)纤维连接蛋白（FN）血清铜（CUPPER）血清铜蓝蛋白血清胆碱脂酶（SPCHE）血清腺苷脱氨酶（ADA）,肝脏病检查项目的选择与应用,了解肝脏的再生和代偿功能善于运用多方面评价手段和方法充分了解评价项目的局限性注意结合体征和临床表现,肝脏病检查项目的选择与应用,健康体格检查ALT、肝炎病毒标志物、TBIL、DBIL、STP、ALB、AG怀疑为无黄疽性肝病 急性患者 ALT、PALB、TBA、URO及肝炎病毒标志物。慢性患者AST、ALP、GGT、CHE、ADA、STP、ALB、A/G比值及血清蛋白电泳。对黄疽患者的诊断与鉴别诊断STB、CB、URO与U-BIL、ALP、GGT、LP-X、TBA。怀疑为原发性肝癌 ALT、AST、STB、CB、AFP、AFU、GGT及其ISO，ALP及其ISO和LDH。肝纤维化或肝硬化 ALT、AST、STB、STP、ALB、ADA、CHE、PALB、AG、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，MAO、PH、PP、FN、等。疗效判断及病情随访 急性肝炎ALT、AST、PALB、ICG、STB、CB、URO、U-BIL。慢性肝病 ALT、AST、ST、CB、ADA、CHE、PT、STP、ALB、AG及蛋白电泳等，MAO、PH、PP原发性肝Ca随访Amm、AFP、APU、GGT、ALP及ISO、等。,病毒性肝炎标志物检测,目前病毒性肝炎分类,病毒性肝炎标志物检测,目前常用肝炎病毒的检测方法有：针对抗原或抗体的酶联免疫法(EIA，ELISA)放射免疫法(RIA)时间分辨法（TIA）血细胞凝集法(RPHA，PHA)免疫发光法(ECL)针对核酸的斑点杂交法聚合酶链反应法(PCR)基因芯片法（GCA）,病毒性肝炎标志物检测,HAV标志物检测HAV属小RNA病毒科。HAVAg和RNA测定HAVAg:甲肝患者或携带者。HAVA于发病前二周可从粪便中排出，粪便中HAV抗原可为急牲感染证据；HAVRNA阳性：对早期诊断具有特异性，可检测粪便排毒情况和污染的水源与食物，利于及时监测与预防甲肝。甲型肝炎病毒抗体测定IgM阳性是特异性早期诊断指标，提示HAV感染期；IgG阳性出现于恢复期且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。,病毒性肝炎标志物检测,乙型肝炎病毒标志物检测乙型肝炎病毒属双股环状DNA病毒，目前发现人类为唯一宿主,主要通过血液、体液和分泌物传播。HBsAg测定HBsAg是HBV中Dane颗粒外层的脂蛋白囊膜。阳性见于急性乙肝潜伏期；发病后3个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg也呈阳性。HBsAg本身不具传染性，但因其常与HBV同时存在，常作为传染性标志之一。HBsAb测定抗-HBs)HBsAg有一定中和,灭活作用，属保护性抗体。抗HBs是保护性抗体，提示机体有一定免疫力，一般在发病后36月才出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗HBs免疫球蛋白者，抗HBs可呈现阳性反应。,病毒性肝炎标志物检测,乙型肝炎病毒标志物检测HBeAg测定HBeAg为一种可溶性蛋白质，游离存在于血中。HBeAg阳性表明乙型肝炎处于活动期，提示HBV在体内复制，传染性较强；HeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。如转为阴性，表示病毒停止复制。HBeAb测定抗-HBe常于HBeAg后出现于血液中。急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；慢性活动性肝炎出现阳性者可进展为肝硬化；HBeAg与抗-He均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌；抗-HBe阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。,病毒性肝炎标志物检测,乙型肝炎病毒标志物检测HBcAg测定HBcAg)一般情况下在血清中不易检测到游离态，主要存在于病毒颗粒内部，仅在病毒增殖裂解时才释放于外周血液中。HBcAg阳性，提示病人血清中有感染性的HBV存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。HBcAb测定抗-HBc可分为IgG、IgM和IgA三型。抗-HBc总抗体抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBcIgG，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标；也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。抗-HBcIgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。,病毒性肝炎标志物检测,乙型肝炎病毒标志物检测抗-HBc IgM测定IgM是乙型肝炎近期感染指标，也是HV在体内持续复制的指标，并提示病人血掖有传染性；IgM转阴，预示乙型肝炎逐渐恢复；抗-HBcIgM转阳，预示乙型肝炎复发。抗-HBcIgG测定IgG是在发病后1个月左右升高，可持续终身。它是HBV既往感染的指标，不是早期诊断指标，常用于乙型肝炎流行病学调查。HBV-DNA测定HBV-DNA是乙型肝炎的直接诊断证据,病毒性肝炎标志物检测,病毒性肝炎标志物检测,丙型肝炎病毒(HCV)标志物检测HCV为黄病毒科、单链正股RNA病毒。主要通过血液、体液和分泌物传播HCV-RNA测定有助于HCV感染的早期诊断：HCVRNA阳性提示HCV复制活跃，传染性强；转阴提示HCV复制受抑，预后较好。连续观察HCV-RNA，结合抗HCV的动态变化，可作为丙肝的预后判断和干扰素等药物疗效的评价指标。HCVAb-IgM和IgG测定 IgM主要用于早期诊断，持续阳性常可作为转为慢性肝炎的指标，或提示病毒持续存在并有复制；IgG阳性表明已有HCV感染,病毒性肝炎标志物检测,丁型肝炎病毒标志物检测丁型肝炎病毒(HDV)是一种缺陷病毒，需HBV或其他嗜肝病毒(HBV)的辅助才能复制和传播。HDVAg和HDVAb测定HDVAg出现较早，但仅持续12周。HDvAg与HBsAg时阳性，表示丁型和乙型肝炎病毒同时感染，患者可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。HDVAb-IgG阳性：只能在HBsAg性的血清中测得，是诊断丁型肝炎的可靠指标，即使HDV感染终止后仍可保持多年。HDVAb-IgM出现较早，一般持续2-20周，可用于丁型肝炎早期诊断。HDV-RNA测定HDVRNA阳性可明确诊断为丁型肝炎,病毒性肝炎标志物检测,戊型肝炎病毒（HEV）标志物检测HEV病毒属黄病毒科，RNA小病毒，可通过粪-口方式传播，也可通过血液传播，感染人体后常没有明显症状或症状轻微；诊断主要是用RT-PCR法检测血清HEV-RNA和用ELISA法检测血清抗-HEV IgG和IgM。HEVAb测定IgM阳性的持续时间较短，可作为急性感染的诊断指标；凡戊型肝炎恢复期IgG效价超过或等于急性期4倍者，提示HEV新近感染，有临床诊断意义。HEV-RNA测定早期诊断感染；对抗体检测结果进行确证；判断病人排毒期限；分子流行病学研究,病毒性肝炎标志物检测,庚型肝炎病毒标志物检测庚型肝炎病毒(HGV)与GBV-C极相似，二者是黄病毒家族的不同分离株。HGVAb测定抗体阳性表示曾感染过HGV，多见于输血后肝炎或使用血液制品引起HGV合并HCV感染的患者。但是，目前HGV感染的血清学检测方法还不成熟。HGV-RNA测定RNA阳性表明有HGV存在。,病毒性肝炎标志物检测,输血传播病毒(TTV)检测TTV是非囊膜单股环状DNA病毒、对TTV病毒的检测目前主要依靠PCR技术.TTV-DNA阳性表明有TTV存在，但普通人群TTV阳性率较高，国内献血员阳性率报道为1l15，无症状TTV携带者较多，又由于基因异源性较高，导致PCR法的阳性率较高,因此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征。,病例分析,基本资料 某男，现年35岁，2006年11月5日下午4时许，突然意识模糊急诊入院，家属诉患者一周前患者曾下水塘捕鱼，后出现感身体倦怠乏力、流涕、纳差一周，在当地医院按“风寒感冒”治疗三天，于2006年11月2日晚应酬喝白酒5两左右。入院当日患者未进食。患者有高血压家族史，上一辈有5位脑卒中患者。查体：病人意识模糊，瞳孔对光发射减弱，心率89次/分钟,血压138/85mmHg,呼吸25次/分钟，腹部平软、四肢肌张力稍减弱，皮肤干燥，巩膜黄染不明显，未引出各神经系统病理征。问题：1、该患者初步诊断为哪几类疾病？2、首先该进行哪些辅助检查？,病例分析,补充资料（一）血常规：RBC4.2*109/L；Hgb128g/L；WBC12.2*109/L；N78%；L22%。尿液检查：URO+，BIL+，其他无异常凝血检验：PT18.5秒；INR2.54；APTT56.8秒2h内急查生化：GLU4.25mmol/L；BUN2.13mmol/L；Cre67.5umol/L；K3.9mmol/L；Na140mmol/L；Cl102mmol/L；Amm175ug/dl；TCO225.6mmol/L；CK169U/L；CKMB12U/L；LDH465U/L；CTnT0.01ng/L。头颅CT平扫未见明显异常，B超查肝脏光点致密，体积稍缩小；胆囊、脾、胰腺、双肾未见明显异常。问题：1、该患者可进一步修正诊断为何疾病?依据何在？2、如果需要排除AMI可能，需如何鉴别诊断？,病例分析,补充资料（二）10小时后查体：患者呼吸、心跳、血压基本正常，皮肤、巩膜明显黄染，神志不清，昏迷嗜睡，间歇性躁动不安。生化检验:ALT45200U/L；AST32500U/L；TBIL456U/L；DBIL