肛肠科教学查房.ppt

肛肠科教学查房,2012-3-14,主诉：直肠间质瘤术后3月余,现病史,患者于3月前因发现“直肠间质瘤”于“北京协和医院”行“经骶尾部经肛门括约肌直肠间质瘤切除术，横结肠保护性造口术”。术后骶尾部切口长久未愈，伴流脓、渗出，量不多，略有腥臭味。无明显肛周疼痛，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，直肠指诊时有触痛，不剧，能忍。因肛周切口一直未愈故今来我院就诊，为进一步诊治而收住入院。患者自患病以来，精神软，胃纳可，小便无殊，因术中行横结肠造口，肛门无排便，造口处排便色黄，质软，成形，体重无明显增减。,专科体格检查,肛门后位原骶尾部切口渗液明显，指诊距肛近5cm右后位直肠触及手术疤痕，距肛2cm肛后位肌间沟触及明显裂隙，触痛。,浙二医院骶尾部CT：直肠及骶尾部体部瘘管形成，请结合临床。,该疾病诊断？鉴别诊断？下一步处理？,肛周脓肿,肛门直肠周围间隙,1.骨盆直肠间隙肛提肌以上腹膜反折以下直肠的两旁，左右各一,2 坐骨直肠间隙肛提肌以下坐骨内侧肛管两旁，左右各一,.直肠后间隙 直肠后骶骨前 两侧骨盆直肠间隙的后中间,肛门直肠周围脓肿,指肛门直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿,临床特点,发病急骤肛门周围红肿热痛伴有恶寒、发热、疲倦等全身中毒症状,致病菌,大肠杆菌金黄色葡萄球菌链球菌绿脓杆菌厌氧菌结核杆菌,病因,肛周脓肿超声图象特点,脓肿早期显示为不规则形状或类圆形不均质低回声光团，边缘不清。中期病灶内部出现液性暗区，严重者可呈马蹄形波及两侧坐骨直肠间隙、肛管直肠后间隙，甚至深达骨盆直肠间隙。晚期破溃后可显示低回声区内见气体强回声影，甚至可见与肠壁相通。,鉴别诊断,血栓性外痔炎性外痔肛裂化脓性汗腺炎肛周毛囊炎和叩肿 骶骨前畸胎瘤溃后感染,血栓性外痔,炎性外痔,肛裂,毛囊炎,自然病程,脓肿破溃或切开引流后，95%以上的病例形成肛瘘脓肿破溃或切开引流后只有不到5%的病例能自愈。多见于肛门外伤或肛管直肠异物所致的脓肿,治疗,少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式,单纯的脓肿切排术,可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。,脓腔与肛窦相通的脓肿,可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。,肛周脓肿的成因及内口的判定与处理,临床所见脓肿形成一般有齿线处隐窝感染所致，故内口的判定与寻找也以齿线处为主齿线处压痛，或凹陷、硬结、脓血即可初定为内口术中内口的处理，可以把内口作为一个感染区域而不是一个点。切开内口后应予周围组织分离、切除或结扎。以利感染灶的彻底清除及术后引流的通畅,手术设计,肛周脓肿术式有切开、挂线、开窗、对口引流临床上采取较为彻底的敞开式切口,换药的重要性,保证切口清洁引流通畅防止内口区域粘连，避免桥形愈合及时处理胬肉,肛瘘的发生与直肠肛管周围脓肿的治疗息息相关，大部分肛瘘由肛周脓肿引起。因此，目前对肛周脓肿的治疗并不仅仅局限于脓肿单纯切开引流术，积极寻找内口，一期处理的手术方式已在临床开展。,存在的问题：,1、复发率高；2、并发症、后遗症较多，最严重的是损伤肛管外括约肌深部及耻骨直肠肌引起肛门不完全或完全失禁,肛瘘术前诊断需明确的两个关键问题是：1 发现内口2确定瘘管与肛门内、外括约肌和肛管直肠环的关系。以往常用的检查方法是直肠指诊、肛门直肠镜检查、探针检查和x线造影等,肛瘘的超声图象特点,低位单纯性肛瘘呈现-低回声管道状结构。低位复杂性肛瘘及高位肛瘘可在不同超声平面显示瘘管结构、走向，部分能显示内口位置。含液性瘘管诊断阳性率高。对鉴别诊断意义较大，仍需与碘油造影等检查相配合。,肛瘘治疗原则,清除内口：手术时要找到原发的内口，并把感染的肛窦、肛门腺及其导管切除干净，这是肛瘘治疗的关键。处理好瘘管及支管、死腔：要把瘘管的管道、支管、死腔等清除干净，以免术后复发保留肛管直肠环：肛瘘手术时，应明确诊断，查明内口及瘘管走向，保留肛管直肠环，以维持正常的肛门括约功能。,肛瘘手术疗法,肛瘘切开和切除术：手术的目的是将肛瘘的内口、瘘管、外口、支管和瘢痕组织切开或切除。挂线疗法：是利用橡皮筋的机械压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法，优点不会造成肛门失禁,挂线疗法,