老年血管迷走性晕厥.ppt
老年血管迷走性晕厥,病历摘要主诉：女性，73岁，主因“反复发作性胸闷伴晕厥1年”入院。病史：1年前活动时出现发作性胸闷，不伴有胸痛、心悸、头晕、耳鸣、视物旋转等，数分钟后意识丧失、面色苍白伴大汗，23 min意识渐恢复，无二便失禁、口吐白沫、抽搐、恶心、呕吐等。1年内共发作6次。查体：血压130/80mmHg，心率80次/min。心肺听诊未见异常。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。,诊治经过：入院后血糖5.72 mmol/L，其他化验均正常。运动平板心电图、24h动态血压及心电图、超声心动图和脑电图未见明显异常。头颅CT示轻度脑萎缩。首次直立倾斜试验阴性。此时，诊断方法几近山穷水尽，考虑患者临床症状高度提示血管迷走性晕厥，故再次行直立倾斜试验并激发试验。最终药物激发试验阳性确定诊断为血管迷走性晕厥。,流行病研究显示，19972000年美国有263万晕厥患者急诊入院，其中年龄65岁者为110万（40.8%），老年晕厥患者的入院率为61.8%。因此，老年晕厥的发生不容忽视。血管迷走性晕厥的特异性诊断试验主要是主动性立位激发试验和直立倾斜试验。对于直立倾斜试验阴性，诊断困难的病例，反复行直立倾斜试验并药物激发试验可能有助于提高诊断率。,直立倾斜试验(HUT),HUT的准备：试验前停用一切可能影响植物神经功能的药物5个半衰期，受试前禁食46 h。倾斜床带有支撑脚踏板，升降平稳而迅速，倾斜角度70。患者腰部固定，踝、膝、肘关节自然放置，避免屈曲，予床旁心电、血压监护，保持静脉通道，准备急救药物及心肺复苏设备。测试过程中始终有两名熟知操作规程的医师在场，备用硝酸甘油、异丙肾上腺素等激发药物。,HUT的方法：,受检者安静平卧于倾斜床20 min，记录基础血压、心率后，15 s内取头高脚低位将床倾斜至70，每间隔3 min记录血压、心率，若患者有不适则随时监测，直至出现阳性反应或达到规定的30 min。阳性者迅速将床放回至水平位终止试验，若为阴性则进行药物激发试验。,首先选用硝酸甘油。将床放平后，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，10 min后再将床倾斜至70，每间隔1 min监测血压、心率，直至出现阳性反应，此时将床放平终止试验。,若持续20 min无异常反应则视为阴性，此时可继续予异丙肾上腺素行药物激发试验。再将床放平后，开始以1 gmin-1速度静脉滴注，约10 min后，持续用药同时再次将床倾斜70持续10 min，结果为阴性则再回到平卧位，加大异丙肾上腺素剂量至3 gmin-1，如仍阴性，则剂量加至5 gmin-1，重复以上试验。测试过程中如出现阳性反应则同样迅速回至平卧位终止试验。,HUT结果的评价标准,患者在倾斜试验过程中出现血压下降和(或)心率减慢，并伴晕厥或近似晕厥的症状，如恶心、出汗、胸闷、黑朦、面色苍白、听力下降、意识模糊、肌无力，难以维持自主体位等，判断为阳性，仅有血压和(或)心率下降而无上述表现者视为阴性。,血压下降的标准为收缩压80 mmHg和(或)舒张压50 mmHg，或平均动脉压下降幅度25%。心率减慢包括窦性心律减缓(50次min-1)、窦性停搏代之以交界区逸搏心律、一过性度及度以上的房室传导阻滞或3 s的窦性停搏。,HUT过程中的常见反应：,正常反应：心率增加1015次min-1，舒张压升高10 mmHg左右，收缩压轻度升高或基本不变。,异常反应,(1)直立体位性心动过速综合征。体位由平卧转倾斜位时5 min内心率增加30次min-1，或心率持续120次min-1，常有心悸、乏力表现。(2)VVS。通常表现为血压的突然下降并伴有症状，常伴有心动过缓，血压下降和心动过缓可不完全平行。以血压下降为主者为血管抑制型，以心率减慢为主者为心脏抑制型，二者均明显下降者为混合型。(3)心理因素反应。有症状而无相应的心率、血压变化，视为阴性。,HUT的不良反应,一般来讲行HUT是安全的，测试过程中主要为血流动力学改变，如低血压、心动过速或过缓及与之相关的晕厥或近似晕厥，个别静滴异丙肾上腺素的患者可出现室性心律失常、心悸、出汗、房颤等，多为一过性。老年患者可能会诱发心绞痛，经减量或停药后均可恢复。即便如此，抢救药品的备用还是必要的。,HUT的敏感性和特异性,一般来说在基础阶段，平均敏感性为35%，特异性为90%。药物激发试验敏感性为60%100%，特异性为80%90%。其影响因素主要是倾斜角度和倾斜时间。倾斜角度偏小或持续时间不足，敏感性降低;倾斜角度偏大或持续时间过长，特异性降低。故目前多采用倾斜70持续30 min的方法，以保证较高的敏感性和特异性。,VVS的发生机制目前仍不明确。,正常人当体位由平卧转成头高倾斜立位时，受地心引力影响有500800 ml血液积留于腹部及下肢，回心血量减少，心室充盈量快速下降，从而反射性地兴奋了交感神经系统，体位直立的正常反应是心率加快，血压轻度升高。,VVS患者在体位直立后初始也是回心血量减少，心室充盈下降，但却引起心室近乎排空的高收缩状态，启动心室后下壁机械感受器的C纤维，传递冲动到脑干迷走中枢，引起外周血管阻力下降，血压下降和(或)心率减慢，严重者出现意识丧失，晕厥发作。可见VVS患者是先有交感神经的启动，后有迷走神经的过度反应。,在药物激发的HUT中，硝酸甘油由于对容量血管的直接扩张作用，加强了直立诱发下肢静脉血的淤滞，使回心血量进一步减少，左心室容量进一步下降，兴奋BezoldJarisch环，更易触发VVS发生;而异丙肾上腺素则是直接增强交感神经的作用，加强心室收缩，导致心室近乎排空而触发VVS的发生。,从机制上分析，药物激发试验能明显提高HUT的阳性率，。基础HUT阳性率为16.32%，硝酸甘油激发后阳性率达57.86%，仍为阴性者再予异丙肾上腺素激发阳性率为8.96%。,但不可否认的是，静脉滴注异丙肾上腺素还是有其明显缺点，即耗时长，方法复杂，部分病人不能坚持而中断试验，对于老年人、冠心病患者有诱发心绞痛或室性心律失常的可能，特异性有所降低。而舌下含服硝酸甘油激发试验不仅提高了敏感性，而且有较高的特异性，无严重副反应。该方法省时、方便、安全、耐受性好，优于异丙肾上腺素激发试验，后者可作为前者的补充，有选择地应用。对于有一定危险因素的晕厥患者，如肥厚型心肌病、严重心律失常、心绞痛、正在服用受体阻滞剂者则不予考虑。,谢谢,
