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心 电 图,心电图应用范围诊断 各种心律失常诊断 心肌梗塞分期、定位 对心房、心室肥大诊断有帮助 了解某些药物和电解质紊乱对心肌的影响,第一阶段心电图基本知识,心 电 图,定义(熟悉)心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,开关a,开关,I II III V1 V2 V3 V4 V5 V6,AVR AVL AVF,心电图机如何连接？分肢体导联（额面）和胸导联（横面），通常12导联 肢体导联接法：又（右）红又（右）黑 左黄下蓝,胸导接六个，V1V2四右左，V3平分2与4四、五、六平五肋锁骨中线、腋前、中,红 绿棕黑紫,黄,胸导联接法(chest lead),导联连接口诀,导联连接要学会，右红右黑接手足上黄下绿左手足，连后逐一再查对 电极放胸前，胸骨右缘四肋间左缘对称放，中点是锁骨中线五肋间，放置在此点 腋前腋中，、同一线胸导常描，必要时描附加联,心电图示例,记录纸就是坐标纸，由纵线和横线交织而成正方形小格组成。,一、心电图记录纸的组成,横线代表时间1小格=1mm=0.04秒（常规心电图走纸25mm/s,每一小格1mm）125=0.04纵线代表电压1小格=1mm=0.1mV（当输入定准电压1mv使曲线移位10mm，每小格1mm）110=0.1,三、典型的心电图四波、三段、两间期，一个J点1、P波 心房除极波2、QRS波群 心室除极波 3、T波 心室后期快速复极的电压和时间变化4、U波 心室复极化的终末阶段,心电图基本知识,P Q R S TU,心电图基本知识,5、P-R段 P波终点到qRS波起点6、S-T段 QRS波终点到T波起点的一段水平线7、T-P段 T波终点到下一次心动周期P波的起点8、P-R间期 P波起点到QRS波的起点9、Q-T间期 QRS波的起点到T波的终点10、J点 qRS波段末端与S-T段起始部分的交点,P-R段（PR segment）：反映激动在房室结、房室束、左右束支、蒲氏纤维所产生的电压和时间变化,正常心电图综合波、间期和段的图解,返回,ST段（ST segment）：代表心室早期缓慢复极时的电压和时 间变化。,返回,TP interval,做为S-T是否移位测量比较的位置,P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,J point：QRS波群终点与ST段起始处的交接点。,第二阶段 心电的基本原理（一）,一、心电发生的原理1.概述：心脏特性机械特性：收缩舒张-泵血功能 电生理特性：产生电激动微小电流人感觉不到 ECG机 描出曲线。,心肌细胞分类：,(1)普通心肌细胞-心房肌和心室肌(2)自律细胞-P细胞和哺肯野细胞，兴奋性和传导性 之外还具有自律性。(3)特殊传导系统的结区，很低的传导性，起着控制心 脏节律性活动的作用。,2.原理 静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,心肌细胞受刺激（从左到右开始除极）,除极方向,3、体表测得心电强度相关因素,与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关;与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关。（夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱）,4、心电综合向量,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者则相减。,A B C,A B C,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,一、心电图如何产生心肌细胞电激动 触发心肌收缩 产生微小电流 经人体组织到体表 用测量电极仪器记录（心电图机：具有放大和描记功能）产生心电图（ECG，与心肌收缩无直接关联）,第二阶段 心电图产生的基本原理（二）,二、心血管传导系统,窦房结 结间束 房室结 房室束 左右束支 蒲氏纤维,心电图基本知识,心脏特殊传导系统示意图,正常心电活动（窦房结）特殊传导系统-心房和心室 心脏收缩（泵血功能）。这种电兴奋的传播 电位改变 心电图的波形。,心脏是一立体结构，体表测得的心电向量是心脏电激动过程中产生许多心电向量的综合。,心房去极-先激动右心房-右、左心房同时除极，向量环右前下 左后下（主要向量指向左下稍偏后），环的起始和终末分别代表右心房和左心房，中间代表左右同时除极的向量。,P环形成,心房去极-激动-房室交界（延搁-P-R段）-房室束、左、右束支及浦肯野纤维网-心室肌去极顺序：室间隔-心尖部-心室外壁-心底部（心内膜面-心外膜面进行）,QRS环,1.室间隔向量 心室最早去极的部位是室间隔左侧中1/3处，自左历时约0.01s。故室间隔去极向量（或称初始向量）指向右前、偏上或偏下。,2.心尖前壁向量 当心室去极到0.02s时，激动已达心尖部，此过程产生的综合向量指向左前而略向下。,3.左心室向量 激动达右心室后基底部及左心室侧壁，由于左心室侧壁是整个心脏中心肌最厚的部分，形成最大向量。因左心室位于左后下，故此向量也指向左后下。,4.基底部向量 心室最后去极的部分是左心室的后基底部、室间隔基底部，其向量多数指向左后上。,心室去极过程中，各瞬间综合向量的顶端连接成QRS空间心向量环,心室除极顺序:室间隔 心尖部 心室外侧膜 心底部（心内膜 心外膜）,T环,心肌复极环与除极过程不同，它与传到系统无关，与心肌温度差及心肌所承受压力有关，心外膜的心肌温度保持较高，心室收缩时压力较小，因此心外膜心肌细胞复极过程较迅速。,P、QRS、T环额面向量环,P环,T环,QRS环,概念,什么是心电图导联？导联轴,将心电图机上两个电极连接到人体表面的任何两点，使心电流能经导线与心电图机构通组成“回路”，这种连接的方法，即称为心电图导联。,导联轴：某一导联正、负电极之间假想的连线。,三、心电图导联与导联轴,肢体导联系统（6个）反应心脏冠状（额）面情况 标准双极肢体导联：（Einthoven1902年）加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统（6个）反应心脏横面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,标准十二导联系统,(Augmented voltage right),(Augmented voltage left),(Augmented voltage foot),肢体导联系统反映额面情况,标准导联：是双极肢体导联，反映两个肢体之间的 电位差，包括了I、II、III导联。,标准导联规定，将心电图机的正极接在被检查者的左上肢，负极接在被检者的右上肢，描记出来的心电图称为标准肢体导联，简称标导联。,标准导联规定,标准导联规定，将心电图机的正极接在被检查者的左下肢，负极接在被检者的右上肢，描记出来的心电图称为标准肢体导联，简称标导联。,标准导联规定,标准导联规定，将心电图机的正极接在被检查者的左下肢，负极接在被检者的左上肢，描记出来的心电图称为标准肢体导联，简称标导联。,标准导联规定,假想连线 正极 负极导联轴左上肢（）右上肢（）导联轴左下肢（）右上肢（）导联轴左下肢（）左上肢（）,标准肢体导联的假想连线与标准肢体导联的导联轴,标准肢体导联,LARA，LLRA，LLLA,RA,LA,LL,标准肢体导联,LARA，LLRA，LLLA,I,标准肢体导联心电图反映的是机体表面任意两点之间的电位变化，它不能反映某点与心脏电位中心“0”点之间的电位改变。,问题提出,单极肢体导联,为了解决这个问题，Wilson发展了一个“中心电端”学说，即在负极人为的创造一个“0”电位的“中心电端”，阳极为单极探查电极。,5000,5000,5000,中心电端,0电位,负极,阳极,探查电极,VL,VR,VF,单极肢体导联示意图解,心电图机,单极肢体导联特点,优点,能较准确的反映某部位电位。不用增加任何导联线。可弥补标准肢体导联的不足。,缺点,所作出的心电图图形波幅过小，不利于进行心电图分析。,问题的解决,1907年，Goldberger氏在单极肢体导联的基础上，经过改良，提出了加压单极肢体导联的学说，可以使波幅增大50，而且图形不产生变化，彻底解决了前述问题。,5000,5000,5000,中心电端,0电位,负极,阳极,探查电极,加压单极导联aVR示意图解,心电图机,aVR,5000,5000,5000,中心电端,0电位,负极,阳极,探查电极,心电图机,aVL,加压单极导联aVL示意图解,5000,5000,5000,中心电端,0电位,负极,阳极,探查电极,aVF,心电图机,加压单极导联aVF示意图解,加压单极肢体导联示意图,加压肢体导联的导联轴,包括aVR、aVL、aVF导联,加压单极肢体导联,aVR,aVL,aVF,P环,T环,QRS环,P、QRS、T环额面向量环与肢体导联对应关系,肢体导联系统（6个）反应心脏冠状（额）面情况 标准双极肢体导联：（Einthoven1902年）加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统（6个）反应心脏横面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,标准十二导联系统,(Augmented voltage right),(Augmented voltage left),(Augmented voltage foot),胸导联,胸导联：属单极导联。是将心电图机的负极与中心电端连接，正极与放置在胸壁一定位置的探查电极相连。,胸前导联反映横面情况,胸前导联系统,横面向量环,胸骨右缘第4肋间,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联 的位置规定,具体位置,V1,V1,胸骨左缘第4肋间,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联 的位置规定,具体位置,V2,V2,胸骨左缘第5肋间与左锁骨中线交界点,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联 的位置规定,具体位置,V4,V4,V2与V4连线的中点,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联 的位置规定,具体位置,V3,V3,左侧腋前线与V4呈水平。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联 的位置规定,具体位置,V5,V5,左侧腋中线与V4呈水平。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联 的位置规定,具体位置,V6,V6,胸前导联轴之间的角度,横面心电向量环在前胸导联上的投影,QRS环,T环,P环,第三阶段心电图的测量方法、正常值及识图步骤,记录纸就是坐标纸，由纵线和横线交织而成正方形小格组成。,一、心电图记录纸的组成,横线代表时间1小格=1mm=0.04秒（常规心电图走纸25mm/s,每一小格1mm）纵线代表电压1小格=1mm=0.1mV（当输入定准电压1mv使曲线移位10mm，每小格1mm）,二、各波段测量,1、电压（振幅）在测量电压的时候，向上的波应自基线的上缘垂直量到波的顶点；测量向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端。若为双向波，上下振幅的绝对值之和为其电压数值。,P波：从P波的最高点量到基线上缘Q波：从q波顶点到P-R段（基线）的距离R波：R波顶点到P-R段的距离S波：S波顶点到P-R段的距离T波：T波电压，不能以S-T段为标准，应以P-R段为准,P345,2、时间（宽度）从波的起始部的内缘量到终末部的内缘，若为双向波，则应测量该波两个方向总的时间。例如P波：P波起点内缘量至终点内缘，量少不量多,正常心电图综合波、间期和段的图解,波：表示心房除极化，宽度不超过0.12sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,Q正常情况下很多情况无,双向波，上下振幅的绝对值之和为其电压数值。,波（T wave):由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,U波（U wave）：T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。（形成机制不详，正常人不易看出，低钾、强心药物时明显）,(练习：书本图),3、波的命名（主要指qRS波群）,QRS波群因检测电极位置不同，呈现多种形态，可分为单相、双相和三相。,R波：首先出现的位于基线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波：R波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图（课堂练习 试试看）,.,三、心电图各部分的正常值及意义 心电图是标定的，任何波、段的变化都可以通过两种方式描述，即高度（电压）和宽度（持续时间）测量。,1、P波 左右心房的除极波形态：钝圆形方向：倒置：aVR导联 直立：I、II、aVF、V4V6 不定向：III、aVL、V1V3时间：正常0.12s电压：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv,P波异常(P489),1.P波高尖：肢导电压0.25mV，在、aVF最 清楚。胸导0.2mV P波时间正常0.12s，儿童0.09s。肺型“P”：常见于肺原性心脏病，故称为，也见于ASD(房间隔缺损)、肺动脉狭窄及法四等,右心房增大,P波异常(P490),P波增宽：0.11s，顶端有切迹或呈双峰，峰间隔0.04。左房肥大常见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣型”P波。V1导联负向P波的时间X负向波的振幅称为P波的终末电势(简称Ptf)，左房肥大时Ptfv10.04mm.s。,左心房增大,2、Ta波 心房的复极波 心房复极产生的电压非常小，时间很长，经常重叠在P-R段，一般看不出来。,3、P-R间期(图15、B39)房室传导时间代表心房开始除极到心室开始除极的时间。心率在60100次/min时，P-R间期为0.120.20s P-R间期0.20s：I度房室传导阻滞,4、QRS波群 左右心室的除极波时间：正常成年人0.12s，多数在 0.060.10s形态与电压：（1）胸导联：靠近心脏，波形大且 固定 V1、V2：多呈rS型，R/S1，且 Rv1 1.0mv V3、V4：多呈RS型，R/S=1 V5、V6：多呈Rs型，R/S1.且 Rv5 2.5mv,正常心电图胸前导联QRS波群的特点,胸导联心脏循长轴转位,V1,V2,V3,V4,V6,V5,顺钟向,逆钟向,1.正常无钟向转位：正常无钟向转位时，心电图应表现V1导联 QRS呈rS型状；V3导联表现为RS；V5导联表现为qRs。,V1,V3,V5,心电图正常表现,2.顺钟向转位：右心室肥大发生右心室向前、向左旋转，左心室被推向左后方，此时在V3导联出现右心波型(rS)，而V5、V6出现原V3的图形（RS）。,V1,V3,V5,心电图表现顺钟向转位,3.逆钟向转位：见于左室肥大。左室向前、向右旋转，致使V3出现左室波形呈Rs型，而V2甚至V1出现原V3的波形。,V1,V3,V5,心电图表现逆钟向转位,心脏循长轴转位总结,顺时针转位：右心室向左移动，左心室被推向后 方，使V1 V4，甚至V6均呈右心 室表面波型（rS 或 V3、V4 波形出 现在V5、V6）。见于右心室肥大逆时针转位：左心室向前向后，使V3以至V2、V1 呈现左心室表面波型（波为主或V3、V4波形出现在V1 V2）。见于左心室肥大,心脏循长轴转位,顺钟向,（2）肢导联 肢导联的QRS波群形态和振幅变化较大aVR：qRS主波向下，呈四种形态QS、Qr、rS、rSr波RaVR 0.5mv（若0.5mv，提示右心室肥大）,aVL、aVF：形态多变。多数情况：主波向上，可见R、qR、qRs、Rs型少数情况：主波向下，表现为rS型，不可出现QS、Qr型，若见到，提示心梗电压：RaVL1.2mv，RaVF2.0mv（若超过，提示左心室肥大）,II导联：qRS主波向上，可见到R、qR、Rs、qRs型I、III导联：qRS主波方向常随电轴而变化。多数情况：主波向上，见R、qR、qRs、Rs型 少数情况：主波向下，只能呈rS型,（3）低电压肢导联低电压：6个导联当中，每个导联正向波的绝对值+负向波的绝对值之和均小于0.5mv胸导联低电压：6个导联当中，每个导联正向波的绝对值+负向波的绝对值之和均小于1.0mv提示：心肌炎、心梗、心包积液、肺气肿、气胸,肢导联与心电轴的测定,定义：心室除极过程中的全部瞬间综合向量，称QRS平均心电轴。用以说明心室除极的电流大小与方向。,心电轴的影响因素：心电轴受左右心室的质量比、心室传导功能、心脏的位置等因素影响如：电轴左偏：左室肥大、左前分支阻滞 电轴右偏：右室肥大、左后分支阻滞,心电轴,1.目测法：根据肢体、导联QRS波群的主波方 向，以估测心电轴的大致方位。,（一）测定方法,2.振幅法3.查表法：分别测出导联和导联QRS波群振 幅的代数和，查心电轴表,（二）正常值及分度,目测法：根据肢体、导联QRS波群的主波方 向，以估测心电轴的大致方位：,记忆方法：1.排排坐轴不偏 尖对尖是右偏 底朝天更右偏（不确定电 轴）背道而驰是左偏2.一上三下左，一下三上右，双上无偏移，双下重右偏,正常电轴 右偏 不确定 左偏,（三）临床意义,练习1,图甲：首先看I导联是正波为主，故电轴应在左侧；再找出上下波幅相等的导联是导联，可知平均心电轴就是30。,试试看？,练习2,图乙：I导联正波为主，电轴在左侧，aVF导联负波为主波电轴度数为负值，六个导联中和aVL导联波幅最大且大小相似，心电轴介于-30-60之间，应判定电轴为-45。,试试看？（图3、4、15）,牢记：(1)除aVR导联外，任何导联Q波时间不能超过0.04s，振幅不能超过1/4 R(2)V1、V2导联绝无q波，V3导联少有q波,V1、V2见异常q波或QS波：（1）心梗（2）右室肥大（3）中风（4）左束支传导阻滞,5、J点：QRS波群的终末与S-T段起始的交接点。J点多在等电位线上，常随ST段的偏移而发生移位。,6、S-T段 QRS波群的终点到T波起点间的线段。代表心室 缓慢复极过程。J点后0.04秒开始测量。正常人S-T段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移。下移：任一导联，ST段下移不能超过0.05mv上移：V1、V2、V3不能超过0.3mv，其它导联不能超过 0.1mv,临床意义：ST段下移超过0.05mv：见于心肌炎、心肌损害、低血钾、洋地黄作用、心室肥大、束支传导阻滞等,ST段上移：ST段斜行向上与T波融合，形成弓背向上的单向曲线：心梗ST段抬高，弓背向下：心包积液、结核性心包炎ST段抬高不典型，模棱两可：室璧瘤、变异型心绞痛,7、T波 代表心室快速复极时的电位变化形态：宽大圆滑的波，不对称，前长后短，波峰靠后方向：倒置：aVR必须倒置 直立：I、II、V4V6 不定向：III、aVF、aVL、V1V3,8、Q-T间期 QRS波起点至T波终点的间距，代表 心室肌除极和复极全过程所需时间。包括三部分：qRS波时间+ST段时间+T波时间正常：0.320.44s（时间长短和心率快慢有关）,Q-T间期延长：0.44s。常见于心室肥大、束支传导阻滞、低血钾、低血钙、心肌炎、心肌缺血、心肌梗死缩短：0.32s。见于血钙增高、洋地黄效应,9、U波 在T波之后出现的一个拱形小波。正常一般见不到。某些病理情况下，U波明显。如低血钾、洋地黄中毒。,四、心率的计算方法（一）心律整齐,60HR=PP或RR间期（s）,算自己心率,(二)心律不齐,120,R1-R3,300,150,100,75,60,50,43,临床心电图分析基本步骤,临床心电图分析基本步骤,步骤一分析节律（首先判断是否是窦性节律，心房与心室律）观察aVR比较P-P(R-R)间期是否都一致，一致代表心房（心室）节律是规则如果P-P(R-R)间期都不一致，代表心房（心室）节律是不规则,(图5),见练习,临床心电图分析基本步骤,步骤二计算心率（心室率与心房率）心跳速率的测量从R波到R波（R-R间期）来决定心室速率从P波到P波（P-P间期）来决定心房速率在正常节律下，心房和心室率是相同的,临床心电图分析基本步骤,步驟二节律规则算出R-R(P-P)间期距离多少个小格*0.0460除以小格*0.04的数目,1小格=0.04秒 600.04=1500 1分鈡=1500格,临床心电图分析基本步骤,步骤二计算心率（心室率与心房率）（图5,8,12）,临床心电图分析基本步骤,步骤二计算心率（心室率与心房率）,步骤三 目测电轴,电轴右偏（顺钟向）,临床心电图分析基本步骤,步骤四分析P波（图一）有没有P波P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）是否所有P波的大小和型态都是一样P波和QRS波群是否一比一关系,时间：正常0.12s电压：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv,临床心电图分析基本步骤,步骤五分析P-R间期，评估心房至心室间的传导速度P-R间期是否正常P-R间期是否固定,P-R间期为0.120.20s,临床心电图分析基本步骤,步骤六分析QRS波群（图5）QRS波群的时间是否正常是否所有的QRS波群的大小型态都是一样是否每一个P波后，都有一个QRS波群,正常成年人0.12s，多数在 0.060.10s胸导联、肢体导联特点,临床心电图分析基本步骤,步骤七分析S-T段和T波（图5,练习8号图）S-T段是否正常T波的时间和电压是否正常T波的波形是否向上,下移：任一导联，ST段下移不能超0.05mv上移：V1、V2、V3不能超过0.3mv，其它导 联不能超过 0.1mvT波不应低于同导联R波的1/10,临床心电图分析基本步骤,步骤八作出分析 1、心律:心率:电轴：P 波 sec、QRS sec PR间期 sec QT间期 sec 2、诊断3、诊断依据（ECG特征）,心电图练习,节律:规则,节律:规则 心率:每分钟 68次,节律:规则 心率:每分钟 68次 3.电轴：略,节律:规则 心率:每分钟 68次3.电轴：略4.P波：窦性(正常),1.节律:规则 2.心率:每分钟 68次3.电轴：略4.P波：窦性(正常)5.P-R间期:0.12 to 0.18秒,1.节律:规则 2.心率:每分钟 68次3.电轴：略4.P波：窦性(正常)5.P-R间期:0.12 to 0.18秒6.QRS:0.12 to 0.14秒,1.节律:规则 2.心率:每分钟 68次3.电轴：略4.P波：窦性(正常)5.P-R间期:0.12 to 0.18秒6.QRS:0.12 to 0.14秒 7.S-T段:正常 T波:向上,1.节律:规则 2.心率:每分钟 68次3.电轴：略4.P波：窦性(正常)5.P-R间期:0.12 to 0.18秒6.QRS:0.12 to 0.14秒 7.S-T段:正常 T波:向上 8.作出分析,练习：1号图,第四阶段 常见异常心电图诊断,一、心房肥大（Atrial Hypertrophy）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,心房、心室肥大,右心房肥大P波高尖,P波高尖，肢导联P波高度0.25mv 胸导联P波高度0.20mv 常见于肺源性心脏病、慢支、肺气肿的病人（在任一导联中，P波高度超过0.25mv，肺型P波的心电图诊断即可成立。）,右心房肥大肺型P波（课本）,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，V1导联可呈双向。,左心房肥大P波增宽,左心房肥大，心电图主要表现为心房除极时间延长。可见到：P波增宽，时间0.12s。常见于：二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、左心室衰竭,P波在、aVL导联表现最突出V1导联P波多呈双向，（2）（1）常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”,左心房肥大二尖瓣型P波（课本）,双侧心房肥大P波增宽并高尖,P波高尖，在、aVF最突出，电压0.25mVP波增宽，其时间0.12sV1导联P波可呈双向临床意义：风心、先心、扩张型心肌病等,心室肥大左心室肥大（图2、3）,（1）左室高电压表现：RV5（或RV6）2.5mV RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,心室肥大左心室肥大,R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV RR2.5mV,（2）心电轴左偏，但-30（3）QRS总时间：0.10s0.11S VAT V5、V60.05s（4）在以R波为主的导联中，T 波低平、双向或倒置，伴 有ST段压低0.05mV,心室肥大左心室肥大,1、左室高电压：（1）胸导 RV52.5mV 或RV5SV14.0mV（男性）3.5mV（女性）（2）肢导 R1.5mV（横位心）RaVL1.2mV或RS2.5mV RaVF2.0mV（垂位心）2、电轴左偏（逆钟向转位）3、ST-T改变：ST段下移 0.05mV，T波低平、双向或倒置。4、QRS时间延长：达0.10-0.11S，VAT V5、60.05s 诊断：1+2或3或4 1+3 左室肥大伴劳损,左心室肥厚总结,心室肥大右心室肥大,（1）右心室高电压（V1、V2、V3R、aVR见到高R波）：RV1 1.0mvRV1SV51.2mVRaVR0.5mV,心室肥大右心室肥大,（2）QRS波群形态改变,（3）电轴右偏（4）右胸导联S-T段压低0.05mv，T波低平、双向、倒置,心室肥大右心室肥大,临床意义：慢支、肺气肿、肺心病、风心二窄,右心室肥大总结：右心前区高R波（V1导联R/S1）电轴右偏 右胸导联T波倒置,心室肥大双侧心室肥大,心电图表现不典型，常呈现四种形式：（1）单纯的右室肥大（2）单纯的左室肥大（3）左右室均肥大（4）正常心电图,异常心电图心肌梗死和心肌缺血,冠心病，是由于各种原因造成冠状动脉突然阻塞引起的心肌严重缺血缺氧或坏死。,（一）心绞痛：一过性心肌缺血缺氧（二）心肌梗死：心肌急性缺血性坏死（三）无症状性心肌病（四）缺血性心肌病：心脏增大、心律失常、心衰（五）猝死：多由心律紊乱所致,冠心病分型,冠状动脉粥样硬化-冠状动脉阻塞-心脏供血不足-心绞痛；病情严重时-急性阻塞-心肌损伤或心肌梗死。,病 理,心肌缺血,心肌缺血时，主要发生T波改变外，还可以表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o,J,运动前各导联ST段及T波基本正常,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,心肌缺血(P495),STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，可见于 冠状动脉供血不足 心绞痛 慢性冠状动脉供血不足 心肌炎 心肌病 电解质紊乱、药物的影响,心肌损伤(ST段改变),缺血时间延长-心肌损伤-心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。*心内膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段 平直压低；*心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段 抬高。,心肌损伤（主要为T波的改变）心内膜面或对侧心肌缺血-心肌复极时间延长-与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极减少或消失-致使T波向量增加出现高尖T波心外膜面心肌缺血-心外膜复动作电位时延长-复极逆转-心内膜先复极-倒置T波。,心肌梗死 myocardial infarction,缺血-心肌细胞的变性、坏死，并影响其修复过程-不能复极-不能产生动作电流-综合心电向量背离梗死区-正向量减少或消失。心肌梗死除具有特征性图形改变，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。,心肌梗死,诊断心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 疑诊心肌梗死时要反复做十二导联心电图，必要时加做右胸导联和左侧后胸导联。,心肌梗死不同时期ST-T的演变,心肌梗死分为四期：早期、急性期、近期和陈旧期早期：又称为超急性期、超急性损伤期（1）时间：数分钟或数小时内（2）T波高耸，ST段斜行抬高，不出现异常Q波（3）此期持续时间短，是再灌注治疗的最佳时期。,急性期：又称充分发展期（1）梗死后数小时到数日（2）T波倒置，逐渐变深；ST段弓背向上抬高，与T波融合-单向曲线,-逐 渐下降；心肌坏死-R波振幅减小-异常Q波或QS波；直立的T波-倒置；坏死Q波、损伤ST段抬高或缺血型T波倒置可同时存在。（3）易发生意外,心肌梗死不同时期ST-T的演变,近期：又称亚急性期、恢复期（1）梗死后数周到数月（2）T波由倒置较深逐渐变浅，后恢复正常 或恒定不变；抬高的ST段恢复至基线；Q波持续存在,心肌梗死不同时期ST-T的演变,陈旧期：又称愈合期（1）出现于梗死发生36个月之后或更久（2）ST段和T波恢复正常或恒定不变；Q波持续存在,心肌梗死不同时期ST-T的演变,心肌梗死不同时期ST-T的演变,心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）;3.R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗死Q波变化,心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.梗死前 B.梗死发生（min-h）,QS型,C.梗死发生 D.梗死发生（h-1day）（1week）,心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),近期(数月),阵旧期(数年),Q波,T波,早期(数分至数小时),ECG波形,R波逐渐降低,急性后下壁心肌梗死,aVF,V1 V2V3V5,心肌梗死的定位,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波,aVF,心肌梗死的定位(P500图5-1-40),aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,急性前壁心肌梗死（P500）,A.急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V3V5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3V5,心肌梗死定位诊断,异常心电图心 律 失 常,正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按照正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常和/或传导异常，称为心律失常。,心律失常种类：激动起源异常 激动传导异常,心律失常,一、窦性心律及窦性心律失常,（一）窦性心律定义：凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。,P波的方向：P波在、III、aVF直立，aVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：60-100次/分PP间期：PP间距的互差0.12秒,心电图特点,正常窦性心律,（二）窦性心律失常,临床意义：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血 和拟交感类药物的作用时。,1、窦性心动过速P波的方向：P波在、III、aVF直立，aVR 倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：100次/分，但很少150次/分,心电图特点,窦性心动过速(图E38),多见于运动员、老年人、颅内高压、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,2、窦性心动过缓 P波的方向：P波在、III、aVF直立，aVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：60次/分，但很少40次/分 可伴有窦性心律不齐等,心 电 图 特 征,窦性心动过缓（E11）,3、窦性心律不齐,窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12s。,多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性心律不齐(P503),4、窦性停搏,在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。心房无除极和心脏无搏动。,窦性停搏(P503),5、病态窦房结综合征(P504),定义：窦房结及其周围组织受病变累及或起搏传 导系统退行性病变，产生缓慢性心律失 常，并引起脑供血不足的临床表现。,心电图特征：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2、多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞。3、明显的窦性心动过缓而常伴室上性快速心律失常 发作，故亦称慢过综合征。,二、过早搏动,定义：过早搏动，简称早搏，亦称期前收缩，是指比下一次预期的窦性搏动提前出现的激动。这个激动多由窦房结以外的异位起搏点提前发生。按激动起源部位不同，可以分为房性、房室交界性和室性。临床上以室性期前收缩最为常见，房性期前收缩次之，交界性期前收缩少见。,1、按起源节律点分（常用）：窦性、房性、房室交界性、室性2、按早搏发生的多少或与窦律的配对关系分：偶发性：5次/分；频发性：6次/分 联律：早搏与窦律呈固定比例的配对关系。二联律：每一个窦性搏动之后均出现一个早搏，连续3次或以上 三联律：每2个窦性搏动后出现一个早搏，或每1个窦性搏动后 接连出现2个早搏，连续发生3次或以上，称 多源性：早搏由两个以上的异位起搏点发。短阵性心动过速：三个以上早搏连续发生。,1、代偿间期：早搏后出现的一个长的间歇。若早搏前后的PP或RR之间的距离恰好等于主导节律周期的两倍，称为代偿完全；若短于两倍则为代偿不完全。代偿间期是否完全，取决于早搏的激动是否传入窦房结，干扰其发出冲动。,多源性和多形性早搏的鉴别,多源性早搏早搏的联律间期不同形态不同表示早搏来自不同起搏点不同折返途径及速度所致,多形性早搏早搏的联律间期相同形态不同表示早搏来自同一起搏点经不同折返途径所致,单源性室性早搏（呈二联律）,多源性室性早搏,（一）室性早搏(P505、图6、7),A,B,C,心电图特征：（图7）1、提前出现的QRS-T波群，其前无P波2、提前出现的QRS波群宽大畸形，时间0.12秒3、提前出现的T波方向与QRS主波方向相反4、代偿间歇完全,（1）提前出现的P波（P波可重叠于前一窦性搏动的T波中）。（2）P-R间期正常或轻度延长。常大于0.12秒。（3）P波形态与窦性P波不同。（4）P后QRS波群可正常或畸形。如有畸形QRS波则称为房性早 搏伴室内差异性传导。如P波无QRS波，称为未下传房早。在同 一导联上，如果P的形态及配对间期不同，称为多源性房早。（5）常有不完全的代偿间歇，即包括房早在内的两个正常P波之 间的时间短于两倍的正常P-P间距。,（二）房性早搏（图8、9）(P505),（三）交界性早搏(P505),交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。,心电图特征：1、提前出现的QRS波群，形态基本正常2、提前出现的QRS波群之前或之后，可见逆行P波3、代偿间歇完全,早搏的鉴别诊断,三、异位心动过速,定义：异位心动过速是心脏异位起搏点引起的快速 异位心律。实质：早搏的连续状态（早搏连续发生3次或3次以上）,（一）阵发性室上性心动过速(P506),定义：希氏束或希氏束以上组织参与所形成的快速规 则的心动过速。包括的房性心动过速及房室交 界性心动过速。常因P不易辨认统称室上性。心电图特征：1、心率：160250次/分，节律规则 2、QRS形态基本正常,室上性心动过速,V1 V6,发作前,发作中,V1 V6,（二）室性心动过速,定义：连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律。心电图特征：1、频率多在140200次/分，节律可稍有不齐。2、QRS波群宽大畸形，时间0.12s，T波与QRS主波 方向相反。3、如能发现P波，且P波频率慢于QRS波频率，PR无固 定关系，可确诊。,发作前发作中发作后,阵发性室性心动过速(P507),四、扑动与颤动,可出现于心房或心室其频率较异位性心动过速更高扑动波快而不规则，颤动波更快且不规则,心房扑动(P508、509),心电图特征：1、P波消失，代之以间距均匀、波形一致，连续呈锯 齿状的心房扑动波（F波），F波间无等电位线，频率约240350次/分，在II、III、aVF明显。2、常以固定房室比例（2：1或3：1等）下传。3、QRS波群形态大多正常。,心房颤动(P508、509、图10),心电图特征：1、P波消失，代之以大小不等、形态不一的心房颤 动波（f波），频率为350600次/分.（V1明显）2、R-R间期绝对不匀齐。3、QRS波群形态正常,心房颤动,心室扑动(P509),由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢