神志状态的判断.ppt
意识障碍的判断与植物状态的诊疗,湖南省儿童医院急救中心 胥志跃,意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行,关于意识的基本概念,认知功能丧失,认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）,发病原因,颅内感染性疾病各种颅内感染颅内非感染性疾病弥漫性脑水肿，癫痫持续状态，颅内肿瘤、产伤、颅内创伤出血、脑栓塞、脑血栓形成局限性颅外因素全身性感染：如败血症、中毒性菌痢颅外非感染性疾病：休克、心肺骤停、心脑综合征等循环因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠药、农药、药物、酒精中毒等，肺性脑病、水盐代谢紊乱、酸中毒、代谢性脑病等，日射病，高血压脑病,基本病理改变,血管源性脑水肿感染、中毒、创伤、肿瘤、缺血、缺氧、代谢障碍等导致脑内毛细血管痉挛，内皮细胞损害，内皮细胞间紧接点开放，毛细血管通透性增加，发生细胞外间质性脑水肿细胞毒性脑水肿缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使脑细胞膜和溶酶体的超微结构和代谢功能发生改变，膜通透性增加因ATP生成减少，钠泵功能下降，致脑细胞内钠水潴留，产生细胞内水肿或脑肿胀，以弥漫性灰质损害为主,基本病理改变,充血和水肿脑缺氧脑缺氧可致脑水肿，颅内静脉回流受阻，进一步加剧脑的缺血缺氧二氧化碳、乳酸等代谢产物使脑血管扩张能量代谢障碍或神经元膜通透性障碍,脑缺氧,脑缺血、缺氧后脑内ATP可于10分钟内耗尽正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受时间：大脑皮质3-4分钟(动脉交界边缘区、海马、视皮质耐受期最短)基底节和中脑5-10分钟小脑10-15分钟(浦肯野细胞、齿状核耐受期最短)桥脑、延脑(尤其橄榄核)20-30分钟脊髓45分钟,发病机制,大脑皮质病损时，意识障碍主要表现为意识内容的改变，一侧大脑半球损害常不致造成昏迷，当大脑双侧弥漫性损害或多灶性损害时出现昏迷，包括谵妄和醒状昏迷两种情况脑干网状结构和丘脑病损时，意识障碍表现为觉醒状态的异常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三种情况,昏 迷,昏迷是上行网状激活系统(脑干网状结构和丘脑)发生严重弥漫性损害或功能抑制导致的严重意识障碍根据程度分为嗜睡、昏睡及昏迷常用Glasgow评分法评定昏迷的深浅程度7-8分为轻度昏迷5-6分为中度昏迷低于5分为为重度昏迷全脑功能不可逆性丧失是脑死亡，脑死亡后最终心跳也将停止,植物状态,系脑干上部和丘脑的网状激活系统部分破坏所致，大脑及传出通路正常植物状态(睁眼昏迷)：对自身和外界认知功能完全丧失能睁眼、有睡眠-觉醒周期，丘脑下部、脑干功能基本保存植物状态持续一个月以上，即可称为持续植物状态,脑干功能障碍,脑干结构精细、功能广泛大脑或脑干弥漫性病变及颅内高压极期，易发生生命体征改变和交叉综合征脑干缺氧和颅内高压时，先兴奋生命中枢，出现呼吸深快，血压上升，脉搏增快，之后变慢晚期出现呼吸不规则，心律失常，血压下降临床应严密动态观察呼吸和瞳孔的变化,植物状态的病理改变,大脑皮质弥漫性病变，选择性丘脑坏死，皮质下白质病变，混合性病变大脑皮质弥漫性病变的典型病理改变是神经元的丧失，最常见的部位是基底节、丘脑、小脑、海马皮质下白质病变常继发于弥漫性轴索损伤，轴索损伤可以使临近的其他突触死亡，从而使神经传导阻滞进一步加重,植物状态的辅助检查,脑电图：多数认为其对预后没有帮助多数患者为广泛弥漫性多形性或活动随着临床改善表现为慢活动频率增快，波幅降低，波复现诱发电位：主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低SEP波形正常患者的意识可望恢复脑血流图：患者的脑血流量降低,TCD发现脑干的血液供应较大脑半球好脑代谢：植物状态患者的脑代谢明显降低，脑代谢率降低最明显的部位是顶、枕、额叶神经影像学：早期可发现全脑弥漫性水肿,灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小如果存活期超过1个月,水肿消失,灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深,脑室开始扩大患者额顶叶皮质损害是关键,植物状态的诊断标准,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令能自动睁眼或刺激下睁眼有睡眠-醒觉周期可有无目的性眼球跟踪运动不能理解和表达语言保持自主呼吸和血压丘脑下部及脑干功能基本保存,永久性植物状态,美国PVS专题研究组根据大量资料统计结果：外伤性PVS持续12个月以上恢复的可能性极小,可以基本肯定为不可逆性非外伤性PVS持续3个月以上恢复的可能性极小,持续性植物状态(PVS)评分量表,最低意识状态,严重的意识状态的改变有明确的意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不持续最低程度但肯定地表现出对自身或外界环境的认知有自发睁眼及睡眠-觉醒周期,去皮质综合征,大脑皮质广泛损害，皮质下功能未受损或相对恢复病人能无意识的睁眼，眼球能转运，有醒睡周期，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢张力高，可有吸吮、咀嚼动作及有回缩动作和防御动作患者无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，无语言行为去皮质强直：身体姿势为上肢屈曲，下肢伸性强直去脑强直：即四肢均强直,闭锁综合征,皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁、闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知完全正常临床上患者可以睁、闭眼来对指令作出正确的应答医师必须细致检查才能作出鉴别,儿童脑死亡诊断标准试用草案,持续深昏迷，对任何刺激无反应无自主呼吸，呼吸暂停试验阴性心率固定，阿托品试验心率改变5次/分瞳孔散大固定，角膜反射等脑干反射消失排除原发低体温、代谢和内分泌紊乱等因素的影响，持续观察24小时以上,各类意识障碍的鉴别,持续性植物状态治疗,护理：护理有时是决定其预后的关键因素营养保障：营养保障是植物状态治疗的前提一般性药物治疗；包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗,持续性植物状态的药物治疗,脑细胞代谢促进剂；包括通常所说的神经营养剂、活化剂、促醒剂、脑保护剂等，如神经营养因子、神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷酯（GM-1）、脑活素、脑蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺促进儿茶酚胺能和胆碱能的药物，如美多巴、溴隐亭、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物多巴胺受体的数量及敏感性下降与脑损害有密切关系，溴隐亭为多巴胺受体激动药，临床发现联合应用美多巴和溴隐亭对植物状态有明显促醒作用促甲状腺激素释放激素阿片受体拮抗剂以及钙离子拮抗剂等应用纳络酮可拮抗阿片样物质的影响，某种程度上逆转脑缺血引起的功能障碍，增加缺血区的血流量，维持脑灌注压，阻断继发性脑损伤对于脑活素、神经生长因子等药物的临床疗效仍有争议,植物状态治疗过程尽量避免的药物抗胆碱药儿茶酚胺拮抗剂GABA5-羟色胺能药物抗癫痫药解痉药,高压氧治疗：是当前国内外公认的植物状态的必要手段高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好神经电刺激治疗，深部电刺激 争议措施高颈髓后索电刺激，周围神经电刺激 神经干细胞移植,康复措施：早期主要是理疗，运动疗法家庭关怀：根据患者爱好选择音乐、玩具、物品等并给予视觉、听觉及触觉刺激患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流,PVS救治水平的定位,外伤性植物状态1年后的意识恢复者达50%，非外伤性者只有15%中青年脑外伤后PVS 意识恢复率较高但不具备生活自理能力，生活质量较差 病程1年以内的积极处理，超过1年者可考虑放弃营养及水电解质支持年轻、外伤后PVS者可以适当延长，但如果超过3个月仍然没有恢复的迹象应该放弃积极治疗，改为基本生命体征的维持治疗,Thank you for your attention,
