烧伤和冷伤修改.ppt
第十五章烧 伤、冷 伤、咬螫伤,创伤外科 同济医院华中科技大学同济医学院,唐朝晖,教学大纲,烧伤概论,属于物理或化学因素作用于人体造成的一种组织损伤.热力:热液(水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、热金属固体 近 90%电:电接触 电弧 电火花 近 4%化学:酸 碱 有机磷 沥青 汽油 6%放射:事故性照射 核 1%,热力烧伤,病理病生,热原温度+热力作用时间+机体条件局部全身(重则出现)病理分期:休克期急性感染期修复期 各期相叠,病理病生局部病变,轻度:毛管扩张充血红肿中度:毛管壁损伤通透性增高水疱,水肿,组织细胞变性坏死 重度:组织蛋白凝固炭化焦痂,病理病生全身反应,1.血容量 a.渗出 b.蒸发24-48hr2.氮负平衡 a.能耗 b.应激3.RBC a.血管内凝血 b.破坏4.免疫功能 功能受损,病理病生病理分期休克期,急性体液渗出期 持续36-48 h 伤后2-3h急剧渗出 水肿 尿量 8h 达高峰 48hr趋恢复 回吸收 水肿消退 尿量,病理病生病理分期急性感染期,水肿回吸收期创面愈合前休 克 期 免疫低下 水肿回吸收期 毒素吸收 广泛溶痂期 有腐必有菌 烧伤创面脓毒症 手术切痂期 抵抗力低下+手术打击,病理病生病理分期修复期,炎症同时开始组织修复 浅度烧伤 零星烧伤 可自愈 大面积深度烧伤手术修复,伤情诊断,面积+深度+部位 面积:a.中国新九分法 b.手掌法 深度：三度四分法 部位：特殊部位烧伤,伤情诊断面积估算,中国新九分法手掌法十分法图像自动扫描法,伤情诊断面积估算 中国新九分法,主要用于成人:将全身体表分为11个9%进行计算;儿童因头部较大而下肢较小,应结合年龄进行计算.成年女性的特殊性.,伤情诊断面积估算 中国新九分法,头面颈 19%=9%双上肢 29%=18%躯干(会阴)39%=27%双下肢(双臀)59%+1=46%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,头面颈 19%头(发覆盖区)3%面 3%颈(包括项部)3%儿童头部较大:9+(12-年龄)%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,双上肢29%=18%双 手 5%双前臂 6%双上臂 7%躯干39%=27%躯干前 13%躯干后 13%会 阴 1%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,双下肢(双臀):59%+1%=46%双 臀 5%双 足 7%双小腿 13%双大腿 21%成年女性双臀和双足各占6%小儿双下肢:59%+1-(12-年龄)%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,口诀:3 3 3 5 6 7 13 13 1 5 7 13 21,伤情诊断面积估算 中国新九分法,适用于较小面积的判断五指并拢 掌面为1%以患者的手掌大小为准,伤情诊断深度识别,三度四分法 按热力损伤组织的层次分成、浅、深和。即三度，四个层次即四分。,伤情诊断深度识别,1.损伤组织层次2.表皮特征3.创面外观4.感觉5.温度6.愈合过程,伤情诊断深度识别(烧伤),红斑性烧伤表皮浅层(角质层透明层颗粒层棘状层）表皮完整,红肿创面干燥,红斑灼痛,敏感温度稍高3-5日脱屑,无瘢痕,伤情诊断深度识别皮肤模式图,伤情诊断深度识别皮肤模式图,伤情诊断深度识别(浅烧伤),水疱性烧伤表皮生发层或真皮浅层(乳头层)薄皮水疱,饱满,易剥脱渗液多,创面潮红,水肿剧痛,痛觉过敏温度增高2w内无瘢痕愈合,色素沉着,伤情诊断深度识别(深烧伤),水疱性烧伤真皮深层(网状层),有皮肤附件残留厚皮水疱,小,不易剥脱渗液少,白里透红,网状血管,水肿显痛觉减退,迟钝温度低3-4w,瘢痕,色素沉着,伤情诊断深度识别(烧伤),焦痂性烧伤皮肤全层或皮下组织,肌肉或骨骼表皮不易剥脱,坏死或炭化蜡白,焦黄,干燥,皮革样,树枝状血管栓塞痛觉消失凉 3-5周脱痂后肉芽创面,难自愈,瘢痕,伤情诊断全身表现,低血容量表现体温升高消瘦,乏力,失眠,伤情诊断烧伤严重性评判,轻度 50%或20%或已有严重并发症,伤情诊断并发症,感染休克肺部感染急性肾功能不全应激性溃疡和胃扩张MSOF,烧伤治疗,目的:修复创面原则方法:现场急救 创面处理全身治疗防治并发症,烧伤治疗治疗原则,1.保护创面,防止沾染污染2.预防和治疗低血容量性休克3.预防和治疗局部及全身感染4.尽早消灭创面,减少瘢痕畸形5.预防和治疗MSOF,烧伤治疗现场急救,1.迅速脱离热源:移出火场 降温 灭火2.保护创面:避免再损伤;减少沾染3.镇静止痛4.防治休克:补充液体5.保持呼吸道通畅6.优先处理复合伤,烧伤治疗创面处理,贯穿整个烧伤治疗过程的重要环节原则:1.保护创面,减少渗出2.预防和控制创面感染3.尽早清除失活组织并覆盖创面4.预防畸形,最大程度恢复功能容貌,烧伤治疗创面处理,常用方法:包扎疗法 暴露疗法 半暴露疗法 浸浴疗法 湿敷疗法,烧伤治疗创面处理,烧伤清创术:简单 安全烧伤无须特殊处理浅创面:包扎疗法深创面:暴露疗法 创面:手术,烧伤治疗创面处理,包扎疗法:方法:油纱,棉垫3-5cm 适应征:肢体和部分躯干部位;浅度烧伤 作用:保护创面,防止沾染,对抗渗出和水肿 优点:护理方便,对病室环境要求低;舒适;肢体便于保持功能位;适于后送 缺点:炎热时不易耐受;消耗大量敷料,不适于大批伤员;更换敷料痛苦,烧伤治疗创面处理,暴露疗法:方法:25-30C室温下暴露创面适应征:头面颈,会阴等不宜包扎部位;深度烧伤;沾 染严重及感染创面;大面积烧伤优点:创面干燥不利于细菌生长;便于观察创面;节省敷料;可直接行创面用药缺点:要求消毒隔离环境;寒冷季节需要保暖装备;不适于后送,烧伤治疗创面处理,半暴露疗法:方法:用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面,任其暴露变干,保护创面适应征:面部,臀部等优缺点:同暴露疗法,烧伤治疗创面处理,深度烧伤创面:浅度烧伤:浅深度烧伤:深 表面有一层坏死物质 深:痂皮削痂:焦痂切痂 提倡早期,烧伤治疗创面处理速记口诀,四肢包 躯干暴 湿的包 干的暴头面会阴可不包 干不了时用灯烤 脓液多时可浸泡 最可怕是乱糟糟 三度焦痂早切掉 植上皮后最牢靠,烧伤治疗创面处理,感染创面:湿敷疗法半暴露疗法浸浴疗法勤换药,时机成熟植皮,烧伤治疗创面处理,皮片移植 整张皮片移植 点状植皮,邮票状植皮 网状植皮 自体皮与异体皮镶嵌 微粒皮移植 自体细胞培养 皮瓣移植 带蒂皮瓣移植 游离皮瓣移植,烧伤治疗创面处理,植皮术:游离皮肤移植（皮片移植）刃厚（表层）皮片表皮+部分真皮乳突层中厚(断层)皮片表皮+部分真皮层，全厚(全层)皮片皮肤全层超全厚(带真皮下血管)皮片 皮肤全层+1-3mm皮下脂肪,烧伤治疗创面处理,植皮术特点:移植后原位血管重建 薄 易成活，功能差 厚 不易成活，功能好,烧伤治疗创面处理,皮瓣移植:适于功能部位的修复皮瓣 带皮下组织的皮肤组织块;带蒂皮瓣 有血液供应的蒂部与供区相连，单 蒂皮瓣、双蒂皮瓣、岛状皮瓣、筋 膜皮瓣；游离皮瓣 完全游离 移植需通吻合血管，即 刻恢复血运。,烧伤治疗创面处理创面用药,中药:虎杖,紫草烧伤三号西药:磺胺嘧啶银 活力碘,烧伤治疗全身治疗,目的：防治休克,感染,器官衰竭方法:液体疗法 抗生素使用 营养支持,烧伤治疗全身治疗休克诊断,心率 快 心音低 脉搏细弱血压 脉压缩小 血压下降呼吸 浅 快 尿量 20 ml口渴 血容量不足烦燥 脑缺氧肢冷 外周血循环不足检验 血液浓缩 血钠低 酸中毒,烧伤治疗全身治疗液体疗法,目的:补充血容量不足;纠正电解质紊 乱 提高机体抗休克能力要点:1.量 适量 合理速度 补液过少休克;肾功能不全 补液过多肺水肿;脑水肿 2.质晶、胶、水交替输入,烧伤治疗全身治疗液体疗法补液种类,补液的质:晶体:等渗盐水;平衡盐;高渗盐水;等渗碱性溶液胶体:血浆;右旋糖酐;羟乙基淀粉;代血浆;全血水(生理需要量):5%10%葡萄糖溶液,烧伤治疗全身治疗液体疗法补液量,全国公式(1970年全国烧伤会议推荐):烧伤后第1个24hr输液量,为每1烧伤面积(+)每公斤体重给予晶体和胶体液1.5ml，另加水分2000ml.晶体和胶体的比例,一般为1.0:0.5(2:1),伤情严重者为0.75:0.75(1:1).烧伤后第2个24hr,晶体溶液和胶体液为第1个24hr的1/2,水分仍为2000ml.,烧伤治疗全身治疗液体疗法补液量,烧伤治疗全身治疗液体疗法补液方法,第一个24hr总补液量的12在伤后68小时内输入,另1/2在后16小时均匀输入.第二个24hr总补液量按照24hr均速输入.第三日开始减少输液量按晶胶水的间隔顺序输入注意监测P,Bp,尿量等调控总量和速度高温,气管切开,呼吸道烧伤等加量,烧伤治疗全身治疗 液体疗法,烧伤面积50(),体重60kg第1个24hr输液量:总量 50601.5+2000=6500ml晶体液 50601.0=3000ml胶体液 50600.5=1500ml基础水分 2000ml伤后8hr内输入晶体,胶体,水为第1个24hr的1/2,共3250ml,后16小时输入剩下的3250ml.第2个24hr输入量:晶体1500ml,胶体750ml,水2000ml,共4250ml。,烧伤治疗全身治疗液体疗法简化公式,输入量=烧伤面积(+)1001000晶体液=(总量-2000)2/3胶体液=(总量-2000)1/3基础水分 2000ml输液速度及尿量要求同前一公式。,烧伤治疗全身治疗液体疗法监测指标,尿量50-60ml/hr,面积70%时80-100ml/hrP120bpmBp:收缩压90mmHg,脉压差20mmHgRBC510*12/L血清钠160mmol/L病员安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖,呼吸平稳,烧伤治疗全身治疗 防治感染,平稳度过休克期处理创面抗生素的使用 早期、足量、联合、及时停药免疫增强疗法,烧伤治疗全身治疗,营养支持：提倡早期胃肠道营养必要时静脉高营养补充足够热量高蛋白,低脂肪,含纤维素,维生素适量输全血,血浆或清蛋白水电解质平衡,烧伤治疗全身治疗,防治并发症：及时纠正低血容量迅速逆转休克预防和治疗感染其他辅助措施:改善通气,碱化尿液,电 烧 伤,高压电接触损伤高压电弧烧伤高压电火花烧伤,电烧伤电接触损伤,局部表现为主入口和出口,入口更重损伤深,广泛继发性出血气性坏疽骨筋膜室综合征一期修复,谢谢,
