功血的诊断和处理-病例讨论.ppt

功血的诊断和处理病例讨论,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,正常月经 周期 283 天 经量 20-50ml 上限为80ml 经期 2-8 天（平均5天）流血量 为第2-3天多，以后减少,正常月经的自控机制,E 增生期内膜重建：高度从0.5mm生长腺体：腺体增生 腺体：间质=1：1间质细胞:合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架血管:螺旋A属于终支A，无分支，供应的内膜区域 狭窄4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮 生长,较直亚细胞结构:溶酶体增加,E+P 分泌期内膜：总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分 的生长受到结构的限制腺体：腺体分泌反应，腺体弯曲。间质：AMPS 降解，组织疏松，水肿#蜕膜样变化 砖砌状形成表面 间质细胞分化 致密层 内膜颗粒细胞含大量松弛素血管：螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲亚细胞结构：溶酶体增大，活性,总活动较增生期 65-105%,纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纤#蜕膜细胞含有 组织因子(TF)TF+血浆因子使转化为a 启动血凝 E+P 月经前期及月经期 启动内膜三种活动：血管舒缩反应 组织脱落 月经（出血）,(1)血管舒缩反映及调节 溶酶体膜通透性 PG 释放 血管舒缩反应 性激素下降 组织退缩 螺旋动脉血流 组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个 月经过程，呈节律性加强。b.螺旋A的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。c.血管收缩与舒张交替,（2）内膜脱落 脱落全面迅速，修复快 溶酶体释放水解酶 细胞组织间结合力 内膜颗粒细胞释放松弛素 海绵层崩溃（AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天）修复（月经第48小时开始）,（3）月经经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程的血管开放性残端,经血来源 止血因素 出血因素海棉层螺旋A破 螺旋A卷曲停滞 有利 内膜纤溶性 对抗口 于血 血小 螺旋A节律性收缩 栓形 PGI2,肝素 板凝 成 集 内膜剥离面血管 螺旋血管基底部收缩 组织脱落，血管残端残端 内膜修复 暴露,功血概述功血的诊断和治疗,功能失调性子宫出血的诊治,功血概述,功血概述,功血的定义功血的流行病学功血的分类,加拿大妇产科医师学会（SOGC）,AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变DUB没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵月经过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MBL80ml作为月经过多的客观标准,美国,功血没有器质性病变的无排卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲,当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量80ml生殖器官器质性病变血液病：全身内分泌疾病：5%,英国英国国家健康与临床优化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence NICE),月经过多的定义为：当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多,英国,中国,临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类,中国,中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,功血概述,功血的定义功血的流行病学功血的分类,功血的流行病学,功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB加拿大SOGC的资料显示930的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期RCOG提示英国3049岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5,功血的流行病学,国内报告整群分层随机抽样在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9。北京协和医院收集的19731981年的624例功血，青春期占42.8，育龄期9.3，更年期24.22005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性有排卵性月经过多的患病率。,国内各类功血的比例,功血发病率：约占妇科门诊的10功血分类：无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080*青春期（20）*绝经过渡期（50）有排卵型功血(ovulatory DUB)20%30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多,功血概述,功血的定义功血的流行病学功血的分类,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血,功能失调性子宫出血分类,功血的诊断和治疗,功血的诊断和治疗,功血的诊断功血的治疗,功血的诊断,总论诊断依据诊断流程各论各类型功血的诊断无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血月经过多经间出血,功血的诊断总论,诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程,诊断和鉴别诊断,功血的诊断主要靠排除器质性病变和了解卵巢的排卵功能情况，还需要注意鉴别妊娠并发症、全身疾病导致月经过多，特别是血液病决不能忽略。,诊断:临床表现：病史、体格检查、妇科检查辅助检查：-卵巢功能检查（细胞学、宫颈粘液、BBT,血内分泌检查）-尿hCG测定-B超,鉴别诊断:病理妊娠生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤避孕药具全身性疾病血液系统疾病内分泌系统疾病,功血的诊断流程,诊断依据诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因,诊断流程,生殖道、阴道和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,功血的诊断各论,无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多,无排卵功血特点:常见,占功血80%，多发生于青春期和围绝 经期停经数周或数月继之大量出血月经无周期，无规律BBT单相,无排卵功血比较,类型 时间 病因 卵泡青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长 12年 机制未成熟（正）无排卵生育期 短期 应激干扰 长期 病理因素 围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育 12年 对中枢反应下降 夭折,子宫内膜增生过长比较,类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后简单型 轻度 密集 增生 单层 1Ca 腺囊型 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca,无排卵功血出血机理及特点,出血特点 无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。出血机理 属雌激素突破性出血a.雌激素波动 E50%，内膜脱落出血。脱落量与E波动幅度有关b.内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血 坏死脱落,出血多及不易自止的机理（内膜失去流血自控机制）a.内膜血管止血机制缺陷 螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩的止血作用，即内膜不能合成足够的PGF2，血管收缩差，呈多渠道血管开放b.凝血和纤溶活性异常 由于缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和组织因子（TF）,PAI1子宫内膜血管周围的基质的降解 子宫内膜血管的稳定抑制纤维蛋白溶酶原激活物 抑制纤溶TF（组织因子）因子 TF+因子a启动血凝*凝血功能 纤溶活性,c.子宫产生的前列腺素比例异常 PGF2 PGE2,PGI2前列腺素对血管及血小板凝集作用种类 合成部位 血管作用 血小板凝集PGF2 内膜细胞 收缩 弱PGE2 内膜细胞 舒张 弱PGI2 子宫平滑肌 扩张 抑制TXA2 收缩 凝集（凝血恶烷）,d.内膜修复机制缺陷 内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）局灶性的内膜脱落 组织创伤不足以刺激内（非全内膜）膜再生的生理反应 内源性雌激素不足，内膜创面修复困难,功血的诊断各论,无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多,有排卵型功血经间出血,黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,有排卵型功血经间出血,围排卵期出血：机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过度敏感,有排卵型功血经间出血,黄体期出血（经前出血）月经周期正常经期长，先少后多，BBT双相未降即出血黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性,有排卵型功血经间出血,卵泡期出血（经期延长）BBT双相，月经周期正常经期长，先多后少新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全,有排卵性功血经间出血,临床表现围排卵期出血：经期7天,血停数天又出血,量少,持续13天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,有排卵性功血经间出血,黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显月经周期缩短黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短,卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降缓慢,功血的诊断各论,无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多,有排卵型功血月经过多,定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量80ml事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉,此定义为我国指南中的定义,有排卵型功血月经过多,约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着15%的育龄期妇女是3545岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因,1.Hallberg L,Hgdahl AM,Nilsson L,Rybo G.Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56,19662.Reid 46:327-334,月经过多或特发性月经过多的发病机制,子宫内膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2 升高，PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物PGI2/TXB2 升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其它卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等,诊断：特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病,有排卵型功血月经过多的诊断,*,58,无排卵和有排卵功血的区别,功血的诊断和治疗,功血的诊断功血的治疗,功血的治疗原则,年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血 2.调节周期 3.诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1.止血 2.调节周期 3.(1)减少出血(2)预防癌变,常用药物 1.孕酮、孕激素（至少用药7天）（a）对抗雌激素 对内膜腺体的有丝分裂和促生长作用,预防及逆转内膜增生过长病变。促进17-羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶 活性，使E2 E 抑制雌激素受体（b）对抗雌激素中介的致癌基因的转录,（c）内膜转化 稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放和组织进 一步崩解脱落止血 内膜转化为分泌期变化，子宫间质呈蜕膜样变化，使内膜重新获得流血自控 机制 停药起药物刮宫作用,出血量取决于用药前内膜的厚度 长时间用药促使内膜萎缩2、雌激素 给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生 长,螺旋小动脉关闭3、雄激素 对抗雌激素，减少出血量。（无止血作用）4、止血剂,复方口服避孕药在功血中的治疗,最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂,WHO对于低剂量COC中炔雌醇的剂量定义为35g。WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照WHO避孕方法选用的医学标准）,WHO I级（使用这种避孕方法没有任何限制）,年龄：自月经初潮至40岁肥胖体重指数 30 kg/m2 body mass index(BMI)妇产科状况：有先兆子痫病史；宫外孕后；盆腔手术史；流产后（早期、中期及感染 性）；产后21天（未授乳）；月经不规则/痛经；盆腔炎症疾患（病史或现患）；良性乳腺疾病；宫颈外翻/糜烂；子宫肌瘤；子宫内膜癌或卵巢癌；妊娠滋养细胞疾患；妊娠相关的糖尿病史慢性病/其他情况：甲状腺疾患；癫痫；肝炎（带病毒者，非活动状态）血吸虫病；疟疾；缺铁性贫血；结核病性传播疾病/HIV危险因素（建议使用避孕套）小手术不制动,静脉曲张,轻度非偏头痛性头痛,WHO II级（使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危险）,年龄 40岁,35岁的吸烟者体重指数（body mass index，BMI)30 kg/m2重度非偏头痛性头痛，35岁无局灶性神经症状的偏头痛妇产科状况正在哺乳(产后6个月)；乳腺疾病未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变心血管状况浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史（一级亲属）慢性病/其它情况,地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病大手术不制动,WHO III级（使用该方法理论上或事实上危险一般超过其优点）,年龄35岁 吸烟者15 支/day妇产科状况正在授乳（产后6周至6个月）；产后21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血心血管状况高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压160/100）（如果能定期监测血压，可列入2级）；已知高血脂（在不太严重的情况可列入2级）慢性病/其它情况现患或已经药物治疗的胆囊疾患；与复方口服避孕药相关的黄疸病史；使用某些抗生素或抗疾病发作药物的治疗长期服用肝酶诱导类抗生素或抗抽搐药,WHO IV级（使用该方法可以发生不能接受的危险情况）,年龄35岁的重度吸烟者（每日15支烟）伴有局部神经症状的偏头痛或无症状35岁的偏头痛妇产科状况已知或可疑妊娠；正在授乳（产后6周）；乳腺癌（现患）心血管情况中度或严重高血压（血压160/100）；现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病慢性病/其它情况糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/或病程超过20年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；大手术长时间制动已知血栓形成的基因突变：如Factor V Leiden;Prothrombin mutation;Protein S,Protein C,and Antithrombin deficiencies,治疗方法 1、止血 止血应在8小时内见效，48-72小时血止。根据；流血量及止血时间 种类 与上次出血的关系 选择药物的 剂量 体质 用药持续 体内雌激素水平 的时间*除了青春期患者，在激素治疗前需明确诊断诊刮,（1）孕激素 适用于体内有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、药物性刮宫（内膜脱落法）适应症：少量长期子宫出血，Hb8g，患 者一般情况好。方法：黄体酮 20mg qd/d5天 安宫黄体酮8mg/d10天,B、中多量子宫出血的止血法A）、炔诺酮（妇康片）适应：大量出血时应用,止血效果好 副作用:高密度脂蛋白 体重 多毛 长期大量使用影响肝功能 剂量:5mg q8h 严重出血 5mg q3-4h 维持量 5mg qdB）、甲地孕酮（妇宁片）适应：大量出血时应用,止血效果较妇康片略差。剂量:8mg q8h 严重出血 8mg q3-4h 维持量 8mg qd,c）、安宫黄体酮 副作用小,不影响肝功能,但止血效果较差 剂量:6mg q8h 严重出血 10mg q3-4h 维持量 4-6mg qd 孕激素止血时，若应用少量雌激素，可减少孕激素止血所需剂量及防止孕激素用药过程的突破性出血，此尤适用于流血时间长（长时间出血，内膜脱落多，残留组织少）,（2）、雌激素 贫血（血色素7g），出血量大，或一般状况较差者,雌激素水平偏低者 a、苯甲酸雌二醇：6-8mg/d 分2-3次肌注 维持量 1-2mg/db、倍美力（premarin)具有促进内膜增生和血管内凝血双重作用 25mg v q4h 3次 改口服premarin+孕激素c、补佳乐:4-6mg q8h/d 维持量 1-2mg/d,雌激素止血后期加孕激素 优点：撤药流血一般3-7天尽 缺点：内膜厚，流血可能很多有时应用雌激素血止后即加孕激素按调整周期法治疗,可限制雌激素的内膜生长作用，停药后月经量较少。,5.手术治疗 a.全子宫切除 b.破坏内膜 激光，电切，热凝 残留内膜也会癌变，需长期随访,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗月经过多的治疗,月经周期间出血的治疗,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射，月经期长：周期第57天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素：MPA：10mg,10-14d黄体功能刺激疗法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d,有排卵型功血的治疗,经间出血的治疗月经过多的治疗,月经过多可从主观或客观方面来定义*,客观标准：每个周期的MBL80ml,主观判断标准：在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多,MUKESH,月经过多的定义,注意 25%月经量在正常范围的女性会自我判断为月经过多 40%月经量80ml的女性会认为自己月经正常,目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）手术治疗,月经过多的激素治疗方案选择,正在使用铜环或非激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用氨甲环酸,改用左炔诺孕酮-宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议改用其它避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮-宫内释放系统,长效孕激素,3个月后复查，必要时加氨甲环酸,6个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整,3个月后复查，如果出血控制不理想，可再调整,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多的非激素治疗方案选择,无避孕要求或不愿激素治疗者,氨甲环酸 1g,Bid,使用3个月,疗效好、无副作用，可继续治疗,疗效欠佳、或有不能耐受的副作用，可换用其它药物,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多的治疗,药物治疗（一线治疗）左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 止血药（如妥塞敏）手术治疗,子宫内膜去除术,有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是年龄较大、不易随访的患者，以及病理诊断为癌前期病变或癌变者,手术治疗特发性月经过多,子宫切除术40%术后病率手术死亡率：10/10,000 例内膜切除术及剥除术再次手术率：11-40%最终实施子宫切除术：30%子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者,Dicker et al.,1982;Lilford R,1997,病例讨论,病例一,患者17岁。2002年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。末次月经2002年2月24日。2002年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心既往月经710/2040天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院治疗。,病例一,查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位,正常大小。化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5 万/mm。B超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜1.4cm，双附件（-）。,病例一思考,诊断？出血原因的鉴别诊断？止血的方法?止血后如何处理？,病例一讨论,诊断此病例应在排除以下几种情况后诊断妊娠相关问题器质性病因血液病诊断 青春期功血,继发重度贫血,病例一讨论,止血的方法子宫内膜修复（雌激素）、子宫内膜脱落法？还是内膜萎缩法（孕激素）止血？大剂量的孕激素可通过抑制垂体分泌促性腺激素从而进一步抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素的降低使内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。输血、止血药及支持治疗止血后如何处理,病例二,某女，46岁，G3/P1，LMP：2005-3-6，就诊日期：2005-5-20，主诉：月经淋漓不净20余天。既往月经基本正常，近半年周期缩短，未治疗。本次出血20余天不止。测定性激素六项正常,尿hcg(-),血常规：正常用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。盆腔B超发现内膜厚1.2cm，子宫肌瘤2.0cm2.3cm，双侧附件未见异常。诊刮术后病理报告为子宫内膜单纯性增生。,病例二思考,诊断？出血原因的鉴别诊断？止血的处理：是否需要首选刮宫？止血后如何处理？测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？,病例二讨论,诊断？出血原因的鉴别诊断？妊娠相关问题 器质性病因 血液病诊断：本例的初步诊断是绝经过渡期功血。,病例二讨论,止血的处理：是否需要首选刮宫？刮宫虽是止血的一种手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首选。除外器质性病因应当是决定实施刮宫最有意义的理由。,病例二讨论,可否药物治疗？无严重贫血，且B超内膜均匀，用孕激素撤退（药物刮宫）止血后如何处理？周期性孕激素撤退法服避孕药等,病例二讨论,测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？性激素的测定主要用于闭经的诊断 有高泌乳素血症（PRL升高）临床有高雄激素表现可测定T性激素六项的测定对本例的诊断没有任何意义,病例三,患者32岁，已婚未育，体胖，身高158cm诊刮 复杂性增生过长 甲地孕酮 160mg qd3月 诊刮 不典型增生同样 甲地孕酮 160mg qd3月 诊刮 不典型增生 甲地孕酮 320mgqd3月 诊刮 不典型增生进一步检查：T 1.72ng/L，OGTT，2项异常,病例三-诊断,复杂性增生，孕酮治疗无效，PCOS分析：大剂量孕酮治疗无效，属雌激素依赖性异常增生 致孕激素受体失效,病例三-思维,病史支持无排卵孕激素受体失敏胰岛素 IGFBP IGF-1 内膜增生,病例三-病因治疗,饮食控制二甲双胍1500mg3月达英35治疗3月,病例四,某女，28岁，G0/P0，LMP：2005-3-25，就诊日期：2005-5-30，结婚5年未孕，月经不规则5年。阴道出血一个多月不止。既往月经5-7天/30-40天，婚后月经不规则10+天/10-20天，中药治疗效果不显，曾人工周期3个月，服药期间月经正常，停药后又不规律。,病例四,本次出血自2005-4-9开始，淋漓1个多月至今。盆腔B超检查未发现异常。处理：5月15日开始黄体酮20mg/日3天，5月19日（停药2天）行诊刮术，病理为增殖期子宫内膜。诊刮后给予妇康片8片 tid 至就诊日（5月30日），但血未止,病例四思考,如何正确诊断？止血的处理是否得当？用哪种止血和调经方案最适合本案？,病例四讨论,1如何正确诊断？初步诊断为无排卵性功血2止血的处理是否得当？病例用了黄体酮，本应等待停药后观 察撤血情况，另人费解的是停药第二天又行刮宫。孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血药即可，如丙睾或抗纤溶药物。,病例四讨论,用哪种止血和调经方案最适合本案？该例治疗的要求：治疗月经不调和生育用孕激素撤退法或刮宫止血，然后调经，酌情配合不育的其它检查。促排卵,谢 谢！,