冠状动脉旁路移植术新进展.ppt
冠状动脉旁路移植术新进展,刘 季春,南昌大学第一附属医院心脏外科,冠心病是由冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。我国冠心病患者约200万，呈逐年上升趋势，已成为危害国民健康的第一杀手,1964年Garrett率先在CPB下应用大隐静脉进行升主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)，开冠心病外科治疗之先河，成为心肌再血管化的经典治疗手段之一。目前，全球每年CABG约160万例，围术期死亡率2%,CABG自1974年在国内首次开展以来，手术量逐年上升，死亡率连续7年低于1%,CABG发展的曲折历程,一些因效果有限渐被淘汰的技术,心包粘连加冠状静脉窦环缩术冠状动脉内膜剥脱术激光心肌打孔术,一些从开始质疑到广泛接受的技术,全动脉再血管化技术序贯吻合技术Hybrid技术,CABG or PCI,再次血运重建比较,无LAD双支血管病变存活率比较,合并LAD双支血管病变存活率比较,合并LAD三支血管病变存活率比较,Hannan EL,et al.N Engl J Med.2005;352:2174-2183,对于双支或多次血管病变，相比PCI，CABG具有上佳的治疗效果,Kang SH,et al.Am J Cardiol.2010;105:343-351,与药物洗脱支架PCI相比，CABG具有更低的再次血运重建率及心脑血管事件发生率,再次血运重建比较,MACCE比较,无保护左主干病变血管重建策略,左主干病变根据有无侧支循环分为有保护和无保护两个亚型，前者指左冠状动脉的1个或多个分支存在通畅的血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环，后者指不存在上述的移植血管桥或自身的侧支循环,Park SJ,et al.N Engl J Med.2011;364:1718-1727,对于无保护左主干病变的治疗，研究发现PCI 的效果与CABG相当，但仍存在安全隐患，不能作为左主干病变的首选治疗手段,MACCE比较,CABG与PCI临床特征Meta分析,Seung KB,et al.N Engl J Med.2008;358:1781-1792,深入研究表明PCI相比CABG，心脑血管事件发生率及死亡率无显着差异，但PCI血管血运重建率较高,MACCE比较,再次血运重建比较,急性心肌梗死后CABG时机,Voisine P,et al.Eur J Cardiothorac Surg.2006;29:319-323,MI后30d，CABG死亡率无明显改变，但MI后6h-1w，CABG死亡率却明显增加，尤其是老年患者，因此，在这一关键时期，CABG应尽量避免,各年龄段各时期CABG死亡率比较,CPB的取舍,国家心血管病中心历年OPCAB百分比,OPCAB和CCAB孰优孰劣的争论趋于平衡，CPB会引起全身炎性反应、脑功能紊乱、心功能不全和血流动力学紊乱。OPCAB避免了CPB对机体内环境的干扰，但对于严重的左主干病变和3支病变，应慎行OPCAB,Hannan EL,et al.Circulation.2007;116:1145-1152,与on-pump CABG相比，OPCAB住院死亡率与并发症发生率较低，但远期效果相当，此外，OPCAB再次血运重建发生率增加,术后存活率比较,再次血运重建率比较,Lamy A,et al.N Engl J Med.2012;366:1489-1497,研究表明OPCAB与on-pump CABG30天内的心脑肾功能衰竭发生率无显着差异，OPCAB可减少输血，降低术后出血、呼吸道及急性肾损伤发生率，但远期通畅率相对低下,旁路血管远期通畅率比较,术后不良事件发生率比较,动脉旁路血管选择,国家心血管病中心历年CABG动脉旁路血管使用情况,目前认为：LIMA 1年95.7%，5年通畅率92%99%，10年通畅率95%98%，RA 1年通常率90%，5年通常率84%，GSV 1年通畅率83%87%，10年通常率50%,Endoscopic Vein Harvesting,Accord R,et al.Cardiol Res Pract.2011;2011:813512,GSV定位及分离,皮下解剖GSV,内隧道切断GSV侧支,长段GSV获取,IABP应用,对于左心室功能不全（左心室射血分数0.3）、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛等高危患者，术前预防性置入IABP 与术中血流动力学不稳定被迫行IABP 辅助时，能够缩短住院时间，降低住院死亡率和相关并发症的发生率,Litton E,et al.Asian Cardiovasc Thorac Ann.2012;20:146-152,高危心内直视术IABP的使用效果,围术期IABP不增加并发症发生率,一站式Hybrid技术,一站式Hybrid技术是心脏内外科医师完美协作的典范，代表心脏外科今后的发展方向，基本思路是通过MIDCAB将左乳内动脉移植到LAD，同期或分期通过PCI治疗右冠状动脉或者左旋支等非LAD病变,Kon ZN,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2008;135:367-375,Hybrid技术可减少炎症因子释放,Hybrid技术可提高患者术后生活质量,Reicher B,et al.Am Heart J.2008;155:661-667,一站式Hybrid技术可减少呼吸机辅助时间、ICU滞留时间和住院天数，减少血液制品的应用，但术后6个月血管通畅率与OPCAB相比无明显差异,Hybrid技术旁路血管远期通畅率比较,Hybrid技术的肯定效果,机器人CABG,机器人微创心脏手术不仅在手术精确定位、手术最小创伤、手术质量等方面将带来了一系列的变革，也是外科观念的革新，机器人辅助下CABG主要适合需要LAD、对角支或部分回旋支搭桥的患者,Bonatti J,et al.Circulation.2011;124:236-244,机器人CABG随访结果提示住院生存率100%，术后5年总生存率92.7%，左前降支免再手术率87.2%，75.7%患者无重大心血管事件发生，具有创伤小、术中出血少、住院日短等优势,机器人CABG远期生存率,机器人CABG远期疗效,机器人CABG远期MACCE发生率,谢谢！,
