眩晕、头晕与椎基动脉供血不足.ppt

眩晕、头晕与椎基动脉供血不足（后循环缺血）,中山大学附属一院 神经科苏镇培,眩晕与头晕,头晕与眩晕发病率,头晕和眩晕是病人就诊的最常见原因（比背痛和头痛更常见）。头晕（dizziness），眩晕（vertigo）和不平衡（imbalance）的总发病率是 5-10%,40岁以上达到40%。Marc FD,Mohamed H.Dizziness,Vertigo,and Imbalance.Last Updated:February 21,2007,http:/,头晕（dizziness）的定义,头晕是包括多种含义的不精确的症状学术语。是急诊病人最常见的主诉之一。尤其在老人。头晕又称假性眩晕或非前庭性眩晕。指一种持续的头昏沉、胀闷或头昏眼花、衰弱和不适的感觉。没有运动幻觉和呕吐，可有轻度不平衡感。,眩晕（vertigo）的定义,眩晕：是有明确内涵的临床症状学概念。1.运动幻觉(晕动)：感觉环境与自身旋转或水平运动。2.不平衡感：静止与活动时倾倒。3.常伴恶心、呕吐。4.体征：眼震,头晕与眩晕定义的不统一,头晕（dizziness）：狭义头晕广义头晕综合征：包括头晕与眩晕vertigo。眩晕：狭义眩晕或广义包括假性眩晕（头晕）和真性眩晕。当前文献中并没有完全统一。但临床医生必须清楚区分。一般认为头晕占2/3，眩晕占1/3。,眩晕与头晕临床意义,眩晕：是前庭器、前庭神经（元）、前庭核、小脑前叶和古小脑及其联系通路等前庭系统结构、功能及调控障碍的临床表现（症状）。具神经定位意义。头晕：所有能影响视觉、本体觉及致大脑轻度缺血、缺氧、缺糖的全身或脑局部的原因均可引起。常与各种情感、心理因素关系密切。无神经定位意义。,头晕的病因,普通头晕：贫血、缺氧、缺糖、感染（发热）、神经症（焦虑、惊恐、睡眠不足等）。眼花接近晕厥的头晕：心律紊乱、心肌梗死、低血容量、血管迷走神经性、药物副作用等。关键是没有晕动感(运动幻觉),眩晕的病因诊断,眩晕诊断有两个基本步骤：A首先确定是否真性眩晕（除外头晕）。B如果是眩晕，再确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕。准确的病史：诊断的关键是让患者准确描述其症状。全面神经系统检查，包括颅神经、脑干、小脑定位体征和深感觉检查。重点观察病人有无眼震（nystagmus）。没有详细观察眼震的特征可能导致误诊。,辅助检查,不需要高级、复杂的诊断仪器、设备。检查眼震电图(electronystagnography ENG)。TCD和颈椎照片不是诊断眩晕的必要证据。头颅CT或MR有助排除或确定小脑、脑干和大脑的病变。,中枢性与周围性眩晕临床特征,周围性 中枢性眩晕 运动幻觉严重，短时间歇较轻，长时持续 不平衡感 相对程度轻 程度重 眼球震颤 短暂,单向,水平，持续,单或双向,（或诱发）旋转,决无垂直 水平旋转或垂直听力下降、常有 无耳鸣脑干小脑体征 无 常有,眩晕、偏头痛、神经症（头晕）的相互关联,眩晕与椎基动脉供血不足(后循环缺血),背景：VBI的概念泛化,将头晕/眩晕归咎于VBI;将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因;将颈椎X线照片，TCD作为诊断依据。更认为是一种既非正常又非缺血的状态。这些情况导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。,中国后循环缺血的专家共识中华内科杂志2006,45(9)：786-788.,“后循环缺血(posterior circulation ischemia)是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。”“后循环缺血的定义:是指后循环的TIA和脑梗死。”“鉴于MRI弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。”“国际上已用后循环缺血（PCI）概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。”提出PCI共识。有利于纠正我国长期对VBI概念混乱。,国际上PCI就是VBI,美国国立医学图书馆最新版的医学主题词表（MeSH，2007）主题词是椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency），同义词是椎基底动脉缺血（Vertebrobasilar Ischemia），即后循环缺血。美国联机医学文献分析和检索系统增强网(Medline Plus),名称是椎基底循环疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)，同义词是椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency）和后循环缺血（Posterior circulation ischemia）。,TIA与卒中不能混淆,急性缺血性脑血管病：TIA脑卒中 TIA脑卒中 TIA与缺血性脑卒中有共同的病理基础和相似的临床表现，但有完全不同的治疗处理方法和预后。TIA与脑梗死虽然都是缺血引起的脑神经事件，但前者只是一过性的功能障碍，后者则是持久性的结构损伤。后循环缺血：后循环TIA（1小时）1小时内临床不能确定是TIA或脑梗死有人暂称为后循环缺血。但能确定是后循环TIA或脑梗死后,决不用后循环缺血或VBI来代替后循环TIA或脑梗死。正确的概念：后循环缺血=VBI=后循环TIA但必须有的临床表现：脑干、小脑定位症状和体征（1小时内消失，可伴眩晕）。临床并不常见！,关键要弄清眩晕与VBI关系,眩晕是症状诊断，除眩晕外无其他临床症状体征。VBI或后循环TIA、梗死都是病因、病理诊断，除头晕/眩晕外，一定伴颅神经及长束的运动或感觉障碍或小脑共济失调的症状、体征。后循环脑卒中者CT或MR可证实脑干、小脑有相应梗死或出血灶。（即可从定位、定性概括和推测其临床表现）。,眩晕不是VBI的常见表现,由中枢性原因引起的眩晕罕见，极少有水平或旋转感。眩晕由脑干卒中、颅内病变或偏头痛引起也少见。BMJ 2005;330:523,急诊头晕综合征中卒中/TIA的比例,在头晕综合征中诊断为卒中/TIA 的占3.2%(53 of 1666例)。表现为单独眩晕的仅0.7%(9 of 1297例)由卒中/TIA引起。在脑血管事件中表现为头晕、眩晕或不平衡的比例甚低。单纯表现头晕、眩晕或不平衡的强烈预示一个非血管病因。(Stroke.2006;37:2484-2487.),急诊头晕综合征中脑血管病的比例,在日本一个医院急诊科，2年内以急性发作的头晕综合征就诊的连续1332例病人中最后诊断为脑血管病只有22 例（仅为1.7%）。Johkura K.The Journal of the Japan Medical Association.2005;134:14851490,我国部分资料,某神经科门诊以头晕为主诉的273例中：VBI 46%椎基动脉系统 TIA 9%颈椎病 19%“据报道，脑血管病眩晕约占门诊眩晕病人的88%，中老年人占90%，因此，突然眩晕要警惕脑血管病。”“眩晕的主要原因是脑缺血，尤其以椎基底动脉供血不足引起者多见，约占75%，其次为颈椎病，占54%，比较少见的病因有锁骨下动脉盗血综合征以及脑干、小脑、基底节等部位的出血和梗塞。”,小脑卒中与眩晕,小脑卒中占所有卒中5%10%。影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性眩晕病因的80%。南韩一组连续240例小脑梗死病人，有25 例(10.4%)表现为单独突发的持续性眩晕。其中24例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，1 例为小脑前下动脉。Neurlogy 2006,67(7)：1178-1183,图示 25例伴眩晕的小脑梗死灶位置：24例在小脑后下动脉中央枝。注意：都是小梗死灶,图示：小脑蚓部周围小出血引起眩晕。说明：单纯表现眩晕的小脑小卒中临床一时未能确诊，对治疗影响不大。,伴眩晕的常见中枢神经疾病,偏头痛脑血管性 后循环TIA或卒中脑干、小脑占位病变头颈损伤多发性硬化 其他,偏头痛性眩晕（migrainous vertigo）或称偏头痛-焦虑相关性头晕（migraine-anxiety related dizziness),最常见的中枢性眩晕（头晕）的原因是偏头痛，常称为前庭性偏头痛（vestibular migraine）或偏头痛相关的头晕（migraine-associated dizziness）。,偏头痛性眩晕（migrainous vertigo，migraine-related dizziness）,偏头痛是常见病，10%男性和女性受累。约25%的偏头痛伴头晕。它可发生所有形式的头晕、眩晕、体位性眩晕、不平衡、运动不耐受和视动感。眩晕/头晕可作为先兆或偏头痛的组成部分。但三分之一的病人头痛间歇期常有眩晕/头晕。,最常见的前庭周围性疾病,常见的前庭周围性疾病：1良性发作性位置眩晕（BPPV）Menires 病 前庭神经（元）炎（vestibular neuritis）各种迷路炎（中毒、感染、自身免疫等）,偏头痛相关性眩晕,偏头痛(10%)比Mnire病(1%)更常见。约40%的偏头痛病人有眩晕、晕动感和轻度听力降低，因此，有时与原发内耳疾病鉴别也困难。,颈椎病引起的VBI有无“颈性眩晕”的诊断？,国内现状,与颈椎疾患密切相关的颈性眩晕在临床上较为常见。其临床症状复杂、不典型，常与神经内科、耳鼻喉科等的相关疾患的临床表现混淆，加之目前对其发病机理尚不清楚且缺乏确切的诊断标准，因而容易造成对该类疾患的大量误诊和漏诊。顾韬，袁 文，王新伟.对颈性眩晕的认识和诊治现状.脊柱外科杂志.2006,4:381.以“颈性眩晕”网上检索可得900篇以上文献。多是按摩、针灸、中药治疗的病例报告。,国际现状,以Cervical vertigo检索，2001年以后只有1篇文献。警惕因颈痛、头痛作颈部按摩或其他手法治疗诱发急性眩晕颈部损伤或小脑脑干梗塞。,T Brandt,A M Bronstein.NOSOLOGICAL ENTITIES?Cervical vertigo.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:812,In summary,vertigo can be accompanied by cervical pain,associated with head injury,whiplash injury,or cervical spine disease.In some cases it can improve dramatically with physiotherapy.None of these instances provides convincing evidence of a cervical mechanism,and alternative explanations are almost always possible.,转动性VB缺血（Rotational vertebrobasilar ischemia）的诊断、治疗,正确诊断不仅决定于临床表现，也决定于血流动力学和血管造影的研究。认识其特有的临床特征：VBI的症状、短时程、向某方向转头可再现症状。TCD 检查作为选择血管造影病例的依据。血管造影是决定血管受压定位、范围和选择外科策略的主要手段。适当的外科减压术可取得很好效果。,转动性VB缺血的TCD表现Neurosurgery 56:36-45,2005,右椎动脉DSA：在头转动位时（B），C3C4水平受压,眩晕要做什么检查？,问：你好,我老公今年30岁,身体一直都不错,可是去年11月份就出现了,眩晕.呕吐等情况,去医院检查医生说是脑供血不足眩晕症,现在10月份再次出现一样的症状,请问我们应该再做什么进一步的检查?一般是什么原因的问题?答：这位患者年龄较轻,应该考虑作颈椎拍片，看有没有颈椎骨质增生或颈椎畸形，另外可以作TCD观察脑血管供血情况，必要时也可以行脑血管造影观察有没有脑血管畸形，这些是年轻人脑血管供血不足的常见原因。摘自：新华网新华健康,眩晕/头晕的防治,眩晕的防治,解释和安慰很重要。因为焦虑加重眩晕；持续不平衡感可被中枢适应来克服，但焦虑妨碍中枢达到要求的活跃水平。(解释：自限性、除反复发生觉不适外，对身体并无大碍；闭眼卧床可自行缓解；不必急诊和补液）。Epley 方法常用于治疗BPPV。前庭康复锻炼能促进中枢代偿和帮助解决持续的不平衡感。老人的平衡康复训练很重要，因为老人的头晕总是多种原因引起的。BMJ 2005;330:523急性眩晕可用敏斯朗,严重眩晕静注安定310mg,对症效果极好。,头晕的诊治,明确可能原因：青年、中年要多注意神经心理病因。老年要多考虑低血压、低血糖、缺氧等。特别注意缺血性白质疏松引起的。针对病因治疗。老人的平衡康复训练很重要，因为老人的头晕总是多种原因引起的。BMJ 2005;330:523,前庭功能丧失可代偿,前庭功能丧失后能很有效地进行代偿。一侧迷路功能丧失后，有长期姿势平衡维持障碍，但只有仔细检查时才能发现。双侧功能丧失导致较明显的障碍，在初期阶段之后，在日常生活条件下甚至很难察觉。结论：由于前庭对姿势反射和运动的正常作用消失而致的缺陷，能通过视觉和躯体的本体感觉代偿而得到明显的弥补。,主要参考文献,中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂志，2006,45:786-787.Kevin AK;Devin;Lynda DL et al.Stroke Among Patients With Dizziness,Vertigo,and Imbalance in the Emergency Department.Stroke.2006;37:2484-2487.Lee H;Sohn S-I;Cho,Y-W et al.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo.Neurlogy 2006,67:1178-1183.J Kanagalingam,D Hajioff,S Bennett.Vertigo.BMJ 2005;330:523.Pondrom S.Vertigo in the Elderly.ENTody 2006,1(8):1,14.Hannelore K.Epidemiology of vertigo.Current Opinion in Neurology 2007,20:4046.Caplan L.Posterior circulation ischemia:then，now,and tomorrow-The Thomas Wills Lecture-2000.Stroke,2000,31:2011-2023.Savitz SI，Caplan LR.Vertebrobasilar Disease.New England Med,2005，352:2618-2626.Vertebrobasilar Insufficiency.National Library of Medicine-Medical Subject Headings.MeSH Browser(2007 MeSH Kenneth G.Vertebrobasilar circulatory disorders.Update Date:9/7/2006.http:/medlineplus.gov.Eddy L.Vertebrobasilar Atherothrombotic Disease.Last Updated:May 24,2006.http:/John AM.ROSENS EMERGENCY MEDICINE:Concepts and Clinical Practice,6th ed.2006.http:/.苏镇培.对“后循环缺血专家共识”的几点意见.中华内科杂志 2007，46(11)：972-973.Marcelo DV,Robert G,David AL,et al.Rotational vertebrobasilar ischemia.Neurosurgery 2005,56:36-45.Marc FD,Mohamed H.Dizziness,Vertigo,and Imbalance.Last Updated:February 21,2007.http:/T Brandt,A M Bronstein.NOSOLOGICAL ENTITIES?Cervical vertigo.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:812中国后循环缺血专家共识组部分成员.对苏镇培医生来信之反馈.中华内科杂志 2007，46：973-974,谢谢！,