病毒性肝炎本科.ppt

1,2009年5月19日,我是第十二个吗？,世界第二个肝炎日主题,2,第三节病毒感染,病毒性肝炎,3,定 义,病毒性肝炎（viral hepatitis）简称肝炎，是由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。,4,（一）病原学,1甲型肝炎病毒（HAV）2乙型肝炎病毒（HBV）HBV的抗原抗体系统 3丙型肝炎病毒（HCV）4丁型肝炎病毒（HDV）5戊型肝炎病毒（HEV）6庚型肝炎病毒（HGV）7输血传播病毒（TTV）,5,1.传染源甲型、戊型肝炎急性期病人和亚临床感染者乙型、丙型、丁型、庚型肝炎急、慢性病人和病毒携带者,（二）流行病学,6,（二）流行病学,2.传播途径甲型、戊型肝炎粪-口传播乙型、丙型、丁型、庚型肝炎体液和血液传播为主 母婴传播也是重要的传播途径,日常生活接触传播水传播食物传播媒介传播,7,3.易感性和免疫力 普遍易感，感染后多可产生一定程度的免疫力，但各型间无交叉免疫4.流行特征甲型肝炎 以秋、冬季节多见，学龄前儿童发病最多乙型、丙型、丁型、庚型肝炎无明显季节性，乙型肝炎有家庭聚集现象戊型肝炎多发生于雨季或洪水后,（二）流行病学,8,（三）发病机制与病理改变,1.HAV、HEV 发病机制可能是由免疫介导所引起2.HBV、HCV 细胞免疫在引起肝脏病变和清除病毒中起主要作用，体液免疫起辅助作用3.HDV引起肝细胞损害认为是病毒对肝细胞的直接致病作用,9,各型肝炎病毒引起的病理变化基本相同，都以肝细胞肿胀、变性、坏死为主，伴有不同程度炎症细胞浸润、间质细胞增生和肝细胞再生。,（三）发病机制与病理改变,10,（四）病 理 生 理,黄疸 肝细胞损伤和肝内胆汁淤积有关肝性脑病 血氨、假神经递质及-氨基丁酸增多和氨基酸失衡等出血 肝细胞凝血因子合成障碍、血小板减少、DIC及多种继发有害因素对小血管的损害,11,（四）病 理 生 理,腹水 门脉高压、低蛋白血症、继发性醛固酮增多肝肾综合征 大量肠源性内毒素进入血流，使肾血管强烈收缩，导致急性肾功能不全,12,(五)临 床 表 现,急性肝炎 急性黄疸性肝炎 急性无黄疸性肝炎 慢性肝炎 慢性肝炎(轻度)慢性肝炎(中度)慢性肝炎(重度)重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化,4,3,2,1,5,13,急性黄疸型肝炎,按临床经过可分为3期，病程约24个月1.黄疸前期 平均持续57日主要表现病毒血症和消化系统症状2.黄疸期 持续26周 主要表现为巩膜及皮肤出现黄染，尿色深黄，肝肿大3.恢复期 持续4周。症状、体征、肝功能逐渐恢复正常,14,慢性肝炎,病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者均可诊断慢性肝炎 轻度起病隐匿，症状轻且病情较为稳定，部分病人可无自觉症状 中度症状、体征较轻度明显 重度有明显或持续性肝炎症状和体征,1,2,3,15,急性重型肝炎,1.诱因劳累、营养不良、饮酒、服用损害肝脏的药物、妊娠、合并感染等。2.表现：病情在起病10日内迅速恶化 黄疸迅速加深 明显出血倾向 肝脏进行性缩小，可有肝臭 腹水、中毒性鼓肠 精神神经症状 肝肾综合征,16,淤胆型肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎以梗阻性黄疸为主要表现少数发展为胆汁性肝硬化,17,(六)实验室及其他检查,血清酶测定 ALT、AST、ALP、-GT 血清蛋白测定血清清蛋白、清/球蛋（A/G）血清和尿胆红素检测 凝血酶原活动度（PTA）检查 血氨浓度检测 肝炎病毒标志物检测,18,以休息、营养为主；辅以适当药物治疗；避免使用损害肝脏的药物。1.甲型、戊型病毒性肝炎支持疗法和对症治疗 2.乙型、丙型、丁型病毒性肝炎采用干扰素、潘昔洛伟、更昔洛伟、拉米夫定等抗病毒治疗。3.慢性肝炎免疫调节治疗 4.重症肝炎早期监护治疗,治 疗 要 点,19,活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关 体温过高 与肝炎病毒感染有关潜在并发症：腹水、出血、肝性脑病 药物不良反应、,常用护理诊断,1,2,3,4,20,护 理 措 施,（一）一般护理1.休息提供良好的休息环境，保持病室整洁、安 静，利于病人休息。急性肝炎、重型肝炎、中、重度慢性肝炎、ALT升高者应卧床休息,2.饮食 根据各型肝炎的不同情况，给以相应的饮食 护理。各型肝炎的饮食要求,21,护理措施,（二）病情观察观察消化道症状、肝区疼痛观察黄疸、肝脾大小及硬度观察肝功能变化重症肝炎：密切观察生命体征、神志 状态、黄疸、出血等,22,护理措施,（三）用药护理一般非特异性护肝药物宜精简，避免使用过多药物。降酶药物停药后易产生ALT反跳，故在显效后应注意逐渐停药。使用干扰素的护理,23,护理措施,（四）对症护理1.腹水每日测量体重和腹围，及时了解腹水消长情况低盐或无盐饮食严重腹水病人应限制液体入量遵医嘱给予利尿剂严重者遵医嘱配合医生放腹水治疗,24,出血护理,观察出血倾向，监测生命体征监测凝血酶原时间、血型、血小板、红细胞及血红蛋白等嘱病人注意避免碰撞、损伤，以免诱 发出血遵医嘱给予维生素K、酚磺乙胺及新 鲜全血补充凝血因子注意避免食用粗糙和刺激性食物及过 度用力，以防上消化道出血,25,肝性脑病护理,密切观察肝昏迷先兆症状尽快消除肝性脑病的诱因做好安全防范工作食醋灌肠阻碍氨的吸收使用乳果糖减少氨的产生与吸收使用乙酰谷酰胺降低血氨左旋多巴对抗假神经递质复方氨基酸溶液纠正氨基酸平衡失调脱水剂防治脑水肿等。,26,肝肾综合征护理,避免各种诱因，注意防止合并感染，禁止使用肾毒性药物密切观测尿量，记录24小时出入量严格限制蛋白质、含钾药物及含钾高的食物的摄入及时监测尿素氮、二氧化碳结合力、pH值、血钾、血钙等遵医嘱给予大剂量呋塞米，必要时使用血管活性药物，注意观察药物的疗效作好血透准备及术后护理,27,健康指导,（1）管理传染源 隔离传染源早期发现并予隔离，隔离期限观察接触者 接触者应医学观察 献血员管理病人及病毒携带者严禁献血，有肝炎病史及肝功能异常者亦不能献血,28,切断传播途径,1.甲型、戊型肝炎做好“三管一灭”，切断粪-口传播途径2.乙型、丙型、丁型、庚型肝炎重点在于防止血液、体液传播,29,保护易感人群,1.甲型肝炎接种甲肝疫苗 肌注人血清或胎盘免疫球蛋白 2.乙型肝炎 接种乙肝疫苗肌注乙肝免疫球蛋白 3.乙肝病毒感染性血液事故的处理紧急处理措施,30,慢性患者的家庭护理,采取动静结合疗养措施适当增加蛋白质摄入，禁忌饮酒保持良好的心理状态做好生活接触隔离定期到医院复查，严禁滥用药物,31,病毒携带者的自我保健,正确对待疾病安排规律生活合理营养实施适当的家庭隔离定期复查,32,甲型肝炎病毒,RNA病毒，球形,感染后在肝细胞内复制对外界抵抗力较强HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系 统：IgM型抗体是近期感染的标志 IgG型抗体是既往感染的标志,33,乙型肝炎病毒,环状双股DNA病毒,又称Dane颗粒，分包膜 和核心两部分HBsAg在肝细胞内合成，大量释出于血循环 中，在电镜下呈球形或管状，没有感染性核心含有核心抗原（HBcAg）、环状双股 DNA和DNA聚合酶（DNAP)，是病毒复制的 主体HBV抵抗力很强，能耐受604小时及一般 浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸汽消 毒可以灭活。,34,各型肝炎隔离期限,甲型、戊型肝炎 应自发病之日起，按肠道隔离3周乙、丙、丁、庚型肝炎及病毒携带者 按体液和接触隔离措施由急性期至病毒消失从事饮食服务、食品加工、饮用水供应、托 幼保育等工作的肝炎病人和病毒携带者，应 暂时调离原职工作,35,紧急预防措施,HBsAg、抗-HBs（）者 应在事后48小时内注射HBIg，未注射过乙肝疫苗的尚应加用乙肝疫苗预防接种。以后每13月检测HBV血清标志物和转氨酶，如任何一项出现阳性则应休息、观察和治疗HBsAg或抗-HBs有一项阳性者 观察HBV血清标志和转氨酶，有可能感染其他HBsAg亚型的HBV或HBV变异株,36,紧急预防措施,接受过乙肝疫苗的人，而事故发生时血清 抗-HBs已转为阴性 则应注射HBIg，以后仍应观察转氨酶有无上升等现象。,37,各型肝炎饮食要求,1.急性期病人宜进清淡、易消化、适合病人口味，低脂、高热量、高维生素的流质或半流质饮食2.慢性肝炎病人适当增加蛋白质摄入，合并肝硬化血氨增高时，应限制或禁食蛋白质。合并腹水时，应低盐或无盐饮食3.有糖尿病倾向及肥胖者，不宜高糖、高热量饮食4.腹胀时减少产气食品的摄入5.各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒,38,干扰素的用药护理,1.解释治疗的目的、反应和注意事项。2.嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。3.定时检查血常规。4.出现恶心、呕吐、食欲减退、ALT增高，甚至黄疸、脱发、甲状腺功能减退等，酌情继续治疗或停药。5.临床用药时适当增加溶媒的量，缓慢推注，可减轻或避免局部触痛性红斑的发生。,39,丙氨酸氨基转移酶(ALT)测定,判定肝细胞损害的最常用的重要指标急性肝炎常明显增高慢性肝炎在病情活动时升高重型肝炎由于大量肝细胞坏死，ALT随 黄疸迅速加深反而下降，呈酶-胆分离 现象,40,HBV的抗原抗体系统,(1)表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗-HBs)HBsAg:HBV存在的间接指标 抗-HBs:见于预防接种乙型肝炎后或既往 感染HBV(2)核心抗原(HBcAg)与核心抗体(抗-HBc)HBcAg：HBV复制的标记 抗-HBc IgM:存在于乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性发作期 抗-HBc IgG:低滴度是HBV既往感染的标志 高滴度提示HBV有活动性复制,41,HBV的抗原抗体系统,(3)e抗原(HBeAg)与e抗体(抗-HBe)HBeAg：是HBV活动性复制和有传染性 的重要标记 抗-HBe：病毒复制减少和传染性减低 HBV前C区基因发生变异(4)HBV分子生物学标记 HBV DNAP：直接反映HBV复制能力的指标 HBV DNA：HBV感染最直接、最特异和最灵 敏的指标,