甲状腺机能亢进症.ppt

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),王 毅 西安交通大学医学院 第一附属医院内分泌科,概 念,甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指由多种病因导致血循环中甲状腺激素水平(TH)升高所引起的代谢亢进及脏器功能改变等一系列临床综合征。,病 因,甲亢按病因分类（一）甲状腺性甲亢 1.Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢)2.多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢，病因不明，多见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢。3.自主高功能甲状腺腺瘤（Plummer病），病因不明，多见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。,病 因,4.新生儿甲亢5.碘甲亢：有长期服碘史；甲亢轻，甲状腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突眼；RAIU减低 3%；TRH兴奋试验同一般甲亢；停碘剂，甲功恢复正常。6.甲状腺癌并甲亢:滤泡性甲状腺癌7.多发性自身免疫内分泌综合征伴甲亢8.TSH受体基因突变致甲亢,病 因,（二）垂体性甲亢:TSH瘤 甲亢轻，甲状腺肿轻，无突眼，T3,T4,TSH均升高，TRAb阴性(三)伴肿瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢(四)卵巢甲状腺肿伴甲亢(五)医源性甲亢(六)一过性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎,毒性弥漫性甲状腺肿-概 述,因1835年由Robert Graves首先描述本病，又称Graves病。最为常见，约占所有甲亢病例的85%以上，是一种器官特异性自身免疫病。,毒性弥漫性甲状腺肿-病因、发病机制,与自身免疫，遗传，感染及精神创伤有关。,抑制性T细胞免疫监护功能 调节功能遗传缺陷 精神刺激 感染 应激 体内免疫稳定性受到破坏“禁忌株”细胞失控 B淋巴细胞增生 辅助T细胞 分泌TSH受体抗体（TRAb）TRAb：TSAb，TBAb,毒性弥漫性甲状腺肿-病 理,甲状腺弥漫性肿大，质地不均，血管丰富，上皮细胞增生，呈柱状，可增生皱折呈乳头状伸向滤泡腔，滤泡腔胶质少，有空 泡。组织内有不同程度的淋巴细胞浸润。,毒性弥漫性甲状腺肿-病 理,浸润性突眼患者，球后结缔组织增加和眼外肌增粗 水肿，由于含有较多粘多糖和透明质酸沉积和淋巴细胞浸润所致。骨骼肌及心肌也有类似变化。可见肝细胞局灶甚至弥漫性坏死，门脉周围纤维化。,毒性弥漫性甲状腺肿-病 理,毒性弥漫性甲状腺肿-临床表现,本病女性多见，男女之比为1：4-6，发病高峰年龄20-40岁在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不典型病例增加。,临床表现,（一)甲状腺激素分泌过多症候群 1.高代谢症候群 怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热，糖、脂肪、蛋白质代谢 2.精神、神经系统 易激动，精神过敏，多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。舌和双手有细震颤。,临床表现,3.心血管系统 心悸，气促，活动后加剧。体征：心动过速，常为窦性，每分100-120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。心博有力，第一心音亢进，常可闻收缩期杂音。心律失常，以房性早博为常见。心脏扩大，严重者可发生心衰。收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。甲亢性心脏病,临床表现,临床表现,4.消化系统：食欲亢进；便次增多；肝功异常。5.运动系统：有多种表现形式 常见的有：慢性甲亢性 肌病、甲亢并周期性麻痹、其他还有急性甲亢肌病、甲亢并重症肌无力、甲亢眼肌麻痹等、骨质疏松。,临床表现,6.生殖系统：女性月经减少、闭经；男性阳痿。7.血液系统：白细胞总数减少，淋巴细胞增多。8.内分泌系统：早期ACTH,临床表现,（二）甲状腺肿:弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。,临床表现,（三）眼症（25-50%，特异：突眼）1.良性突眼：突眼度18mm 瞬目减少(Stellwag)上睑挛缩、睑裂增宽 睑迟落(von Graefe)上视，额纹不能皱起(Joffroy)辐辏不良(Mobius)2.恶性突眼：少见，约占5%。畏光，复视。,一.什么是甲亢？二.接诊一个甲亢病人时如何问诊、查体？,（一)甲状腺激素分泌过多症候群 1.高代谢症候群 2.精神、神经系统 3.心血管系统 4.消化系统 5.运动系统 6.生殖系统 7.血液系统 8.内分泌系统（二）甲状腺肿（三）眼症,实验室检查Lab.examination,1 甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)方法：空腹口服2uCi碘化钠后，分别在3及24小时测定放射性。正常值为3小时5%-25%，24小时20%-45%。,2 血清总T3,T4测定 正常T4主要由甲状腺合成，而T3 仅20%由甲状腺合成，其余均由T4在外周脱碘而来。正常血清中T4与T3之比约为66：1。正常T499.97%与蛋白结合，其中80%-90%与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，血清总T4 是指T4与蛋白结合的总量。TBG-雌 H、妊娠、病毒肝炎 TBG-雄 H、低蛋白血症、强的松。,3 血清游离T3,T4（FT3,FT4）测定 诊断甲亢的敏感性 FT3FT4T3T4 4 TSH测定 TSH是反映甲状腺功能的最灵敏的指标。T3、T4、FT3、FT4升高时：TSH降低：甲状腺性甲亢 TSH升高：垂体性甲亢5.TSAb测定：有诊断意义，且对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的指标6.甲状腺自身抗体测定（TSAb,TGAb,TPOAb),7.TRH兴奋试验 方法：静脉给TRH 300mg，分别于0 30 60 90抽血测定 TSH。峰值在30分达到，峰值减基础值为TSH，TSH正常为5-25uU/ml。意义：TRH兴奋试验反应低下对诊断甲亢，Graves眼病有价值，反应过高对诊断原发性甲低有意义，反应延迟对诊断下丘脑甲低有意义。,8.T3抑制试验甲状腺素片60mg/tid7d 对比给药前后甲状腺放射性碘摄取率N:摄取率下降50%以上9.其他检查同位素扫描甲状腺超声,Diagnosis and Differential diagnosis,Diagnosis:解决三个问题：有无甲亢?原发病变在甲状腺，还是在甲状腺外?何种病因?有甲亢：确诊的指标是 T3、T4、FT3和FT4升高。是甲状腺性甲亢：s-TSH或u-TSH,降低是Graves甲亢：有下列任一项甲状腺肿大为弥漫性；有浸润性突眼者；有胫前粘液水肿者；TSAb阳性者；摄131I 率升高的甲亢，除外TSH 升高和甲状腺有结节者。3.鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神 经症、其他,GD-Treatment,目前尚无病因治疗，主要是控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化，方法有三.1.药物；2.同位素；3.手术治疗。,GD-Treatment,一般治疗（休息、营养）（一）抗甲状腺药物治疗：有硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑类（他巴唑）。1 适应症：（1）病情轻，甲状腺小；（2）20岁以下，孕妇，年老体弱；（3）术后复发，又不宜同位素治疗；（4）术前准备；（5）同位素治疗的辅助治疗。2 用法：分三期：初治期约13月，减药期约23月，维持期11年半。,毒性弥漫性甲状腺肿-治 疗,3 副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害 其他药物 复方碘制剂:甲状腺手术前的准备，甲亢危象的抢救。受体阻滞剂:在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30-60mg/d,毒性弥漫性甲状腺肿-治 疗,(二）放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放射出短程射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，达到治疗目的。用药后24周起效，治愈率90%以上，复发率2%以下。,1 适应症：（1）25岁以上；（2）对抗甲状腺药物有过敏反应或抗甲状 腺药物治疗无效，或停药后复发者；（3）合并严重心，肝，肾疾病不能手术者。（4）某些高功能结节性甲亢。(5)其它 2副作用：甲状腺功能低下发生率10%以上，且随治疗时间延长发生率增加。,毒性弥漫性甲状腺肿-治 疗,（三）手术治疗：治愈率90%以上，手术并发症4%以下。适应症：1.中、重度甲亢，药物治疗效不佳，或不愿长期服药；2.甲状腺巨大，有压迫症状；3.胸骨后甲状腺肿伴甲亢；4.结节性甲状腺肿伴甲亢。手术并发症:1.甲亢危象罕见 2.喉返神经损伤:。3.出血 4.甲状旁腺损害 5.甲减或甲亢复发,毒性弥漫性甲状腺肿-特殊临床表现,甲状腺危象 甲亢心 淡漠型甲亢T3型T4型甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢甲状腺相关性眼病甲亢性周期性麻痹胫前粘液性水肿,毒性弥漫性甲状腺肿-特殊临床表现,甲状腺危象Thyroid Storm 是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。早期时患者原有的症状加剧，伴中等度发热，体重下降，以后高热可达40C，心动过速常在160次/分以上，大汗，腹泻，腹痛，恶心，呕吐，黄疸加重，烦躁不安，甚至谵妄，昏迷。,Thyroid Storm,甲亢危象的诱因(一)感染:其中3/4是上呼吸道感染,其次是胃肠道和泌尿道感染,偶见皮肤感染、腹膜炎;(二)应激:饥饿、精神紧张、劳累、药物反应(药物过敏、洋地黄中毒和胰岛素低血糖等)、心力衰竭、饥饿、分娩等;(三)不适当停用抗甲状腺药物;(四)术前未很好准备的甲状腺切除术或其它甲状腺外的急诊手术,如急腹症手术、剖腹产手术等;(五)偶见未很好准备的甲亢同位素治疗后。,危象的发生机理(一)短期内大量甲状腺激素进入血循环:手术切割甲状腺,同位素131I的射线对甲状腺滤泡细胞破坏,都会引起原储存激素大量漏入血循环,引起危象;(二)血中游离甲状腺激素增多:感染和应激状态,可血中甲状腺激素结合蛋白降低,则游离激素增加,T4向T3转化增加;(三)交感神经过度兴奋;(四)机体对甲状腺激素的耐受力衰竭,特别是肾上腺皮质在长期高负荷后,功能减退,甚至功能衰竭。,Thyroid Storm,预防方面，主要有避免精神刺激，预防控制感染，做好术前准备，不随意停药。治疗包括尽快减轻甲亢症状并予以支持疗法等。,Thyroid Storm,治疗包括尽快减轻甲亢症状并予以支持疗法等。1.针对诱因治疗 2.迅速减少甲状腺激素合成（首选PTU）3.抑制甲状腺激素释放(复方碘制剂)4.抑制组织T4向T3转化和(或)抑制T3与受体结合(PTU,碘剂,受体阻滞剂,糖皮质激素)5.氢化可的松：既可抑制甲状腺激素释放，也可减少T4转化为T3,并纠正在危象时肾上腺皮质激素机能不全。6.降低血TH浓度 7.支持治疗：降温 8.对症治疗,毒性弥漫性甲状腺肿-特殊临床表现,浸润性突眼的防治:1.保护眼睛 2.高枕卧位，限盐，利尿剂 3.免疫抑制剂 4.严重者手术或球后放射治疗 5.控制甲亢 6.奥曲肽抑制球后组织增生,毒性弥漫性甲状腺肿-特殊临床表现,妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗:1.禁用放射性碘(12-14周起胎儿甲状腺摄碘)2.药物治疗,对甲功的特殊要求3.产后哺乳与用药4.慎用受体阻滞剂5.手术时机的选择,甲状腺炎(Thyroiditis),甲状腺的感染性和自身免疫性炎症性疾病，包括：急性甲状腺炎（化脓性）亚急性痛性甲状腺炎（肉芽肿性）亚急性无痛性甲状腺炎（淋巴细胞性）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲炎）慢性纤维侵袭性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chronic Lymphocytic Thyroiditis,病因和发病机理(Cause&pathogenesis),HLA：自身免疫：,病 理,大体：增大，表面苍白硬，有细结节，切面黄白色。镜下：弥漫性淋巴细胞浆细胞侵润，形成生发中心，滤泡有破坏，可见不同程度纤维化。,临床表现和实验室检查,1起病缓慢，多见于中年女性。2甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有弹性，多数无触痛。3疾病早期多数甲功正常，后期甲功可能低下，病程中可出现一过性甲亢，也可和Graves甲亢并存。4实验室检查常可发现甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性。540%患者过氯酸钾排泌试验阳性。6细针抽吸活检有助于诊断。,诊 断,中年女性，甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有弹性，不论甲状腺功能状态，应疑为本病。抽血查甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体常为阳性，必要时做细针抽吸活检。,鉴别诊断,亚甲炎甲状腺癌,治 疗,桥本氏病治疗的指征是甲状腺肿或 甲状腺功能减低，抗体阳性不需要治疗。如甲状腺明显大，或甲状腺功能减低可用甲状腺素或左旋甲状腺素治疗。适量甲状腺素可抑制TSH并促使甲状腺肿回缩。,亚急性甲状腺炎,肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性 甲状腺炎 1904年首次描述，又称De Quervain甲状腺炎。病因不明，认为与病毒感染有关。占甲状 腺疾病的5%。,病 理,早期甲状腺滤泡被破坏，胶质减少、消失，多核巨细胞出现，肉芽组织形成，出现纤维化。晚期滤泡细胞再生，恢复正常甲状腺结构。,亚急性甲状腺炎,临床特点 1多见于20-40岁的女性，男女之比约为 1：4。2发病急，病前常有上呼吸道感染的病史，早期有全身不适的表现如发热、寒战、疲乏无力等。3甲状腺肿大，可不对称，质地硬，有触痛。,实验室检查（急性期）,1.血沉2.T3、T4 TSH3.摄碘率,诊 断,患者如有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬有压痛，临床可拟诊本病，如查血沉快，血T3、T4升高，131I吸收率明显减低，可确诊。血T3、T4升高，131I吸收率明显减低为本病一重要特征。必要时做细针抽吸活检可助诊断。,鉴别诊断,上感甲状腺癌桥本氏甲状腺炎甲状腺腺瘤出血,治 疗,本病为自限性疾病1.非甾体消炎药：消炎痛2.肾上腺皮质激素：对本病有显效，可作诊断性治疗，用药1-2天内发热和甲状腺痛可迅速缓解，一周后甲状腺可显著缩小。强的松，每日3、4次，每次10mg，连用1-2周，以后逐渐减量，全程2-3月。,