生儿输血疗法.ppt
新生儿输血疗法,一、输血特点,容易引起循环超负荷 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。对失血特别敏感 当新生儿失血量占其血容量的10%（失血3050ml）即可出现明显症状而需要输血。不能耐受低温血 新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32。,不能耐受高血钾及低血钙 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。Hb需要维持在相对较高水平 新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。,二、新生儿失血性贫血,病因宫内或产程中失血（经胎盘输血）胎-母之间“输血”妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血3050ml即出现明显缺氧症状。出生时Hb2%可确诊。,胎儿-胎儿之间“输血”单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。双胎间Hb相差33g/L可确诊。,产科意外 原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。产伤性内出血 表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。,医源性失血 多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。,临床表现出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；腹腔内出血有腹水；失血量超过血容量的20%时，出现休克症状和体征。,输血治疗输血指征急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率160次/分，收缩压160次/分，心脏扩大。,输血方法急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg；急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml/kg；输血量计算：红细胞量（ml)=期望Hb值（g/L）实测Hb值（g/L）3体重（kg）10 新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。,如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20ml/kg 补充血容量，然后再输红细胞；贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表1）。,表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证*与急性出血相关的休克；抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上；有心肺疾患的婴儿Hb120130g/L；Hb7080g/L伴有贫血的临床征象。*（1020ml/kg）,三、新生儿出血症（低凝血酶原血症）,病因由于维生素k依赖性凝血因子（、和）缺乏所致的出血症。新生儿肠道无菌，影响维生素k的合成；新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力；新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素k的吸收；出生后从胎盘来的维生素k已停止供应，胎儿肝内贮存量很快耗尽；母亲产前用过某些药物（如双香豆素），抑制维生素k依赖性凝血因子合成。,临床表现新生儿出生后25天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止；分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见；患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。,输血治疗出血轻者缓慢静脉注射维生素K1510mg，常在用药后23小时内止血，一般不需输血；维生素k3对新生儿有溶血作用，不宜应用。出血重者应在静注维生素K1的同时输新鲜冰冻血浆，每次1012ml/kg；发生颅内出血（少见）最好输注凝血酶原复合物（50IU/kg）。,预防新生儿出生时肌注维生素K1；早产儿出生后常规每天肌注维生素K1，连续3天；孕妇产前给维生素K1，新生儿出生后尽早喂奶。由于广泛采用维生素K1预防，本病的发病率已显著降低。,四.新生儿溶血病,病因 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合仅1例（0.1%）。,发病机制 胎儿红细胞所具有的抗原（来自父亲）恰为母体所缺少；在妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体；母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏（溶血）。,ABO血型不合（占2/3以上）患儿母亲常为O型（94%），患儿为A型（50%）或B型（35%）。尽管ABO血型不合的妊娠占20%25%,但发生ABO溶血病者不足10%，原因是：胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血；胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用；母亲血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。,Rh血型不合 母体多为Rh（D）阴性，患儿为Rh（D）阳性。理论上母亲为Rh（D）阳性，也可发生Rh溶血病，原因是：Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c；如果母亲Rh（D）阳性，但E、C等阴性，而胎儿为 阳性，也可在母体内产生抗E、抗C，后者进入胎儿 体内同样引起溶血。不过，我国汉人Rh（D）阴性者只占0.34%，其它抗原阴性者更少。,临床表现黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现；贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻；胎儿水肿：主要见于Rh溶血病；肝脾肿大（髓外造血）：Rh溶血病明显；胆红素脑病（核黄疸）（上海报道占9.5%）。,诊断产妇既往分娩史产前诊断ABO溶血病：母亲血清中IgG A（B）效价1:64Rh溶血病：Rh（D）阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D）抗体，效价上升且1:32；妊娠2830周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度（OD450）0.15；B超：胎儿及胎盘有无水肿。出生后诊断：有赖于血型抗体检测。三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表2）。,表2 新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义直抗 游离试验 释放试验 结论 不能证实为HDN 可疑为HDN 可疑为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN,鉴别诊断 要与新生儿生理性黄疸鉴别。此黄疸生后23天出现，46天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。这是新生儿部分红细胞“失业”所致，自限性，不需治疗。,治疗产前用茵陈冲剂。产前血浆置换（PE）Rh溶血病抗D效价1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕至3235周。孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天0.4g/kg，连用5天，每3周1次；,产前宫内输血适应证：OD450在0.20.3之间测定胎儿HCT和Hb；HCT0.30，Hb100g/L进行宫内输血；宫内输血于妊娠2426周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。途径与方法胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。,血液的选择 选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证（见表3）。采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。输血量 按（妊娠周数-20）10ml计算；每隔24周输一次，直到分娩。,表 新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）充分确定的适应证 已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；输用一级亲属或二级亲属的血液；子宫内输血；造血干细胞移植的受血者。可考虑辐照适应证 先前已接受子宫内输血的婴儿换血；富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)；接受癌症化疗的患儿。未经证实的适应证 早产儿；先天性艾滋病病毒感染者。,光照疗法（光疗）分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。,药物治疗 白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。,换血治疗换血指征 新生儿出生时Hb120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后24小时内，血清胆红素达到427.5mol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97mol/L（0.7mg/dl）者；有进行性核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。,血液的选择ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆的混合血；Rh溶血病 选用与母亲相同Rh血型的血；由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血；有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤36次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮；无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。有心衰者可用血浆减半的少浆血；注入血以5天内的CPD新鲜血为好；血温以室温为佳，但应37；血液需要用r射线照射。,换血途径的选择 多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。换血量 换血量为患儿血容量的2倍（新生儿血容量为85ml/kg）；每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。,换血方法 由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液515ml，经35次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH2O）左右；如在换血前12小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。,五.新生儿免疫性血小板减少性紫癜,本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。病因同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同（如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性）；被动免疫性：患儿母亲为ITP或SLE患者。,临床表现 出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。治疗 轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。换血：目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。,血小板输注 只起临时止血作用，输注后第2天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法（见表4）；同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法（见表5），但需辐照；输注指征：血小板20109/L（早产儿50109/L）。肾上腺皮质激素或免疫球蛋白控制感染。,表4 移除大部分血浆的血小板制备方法在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min；采用分浆夹移去血浆，只保留血浆1015ml；静置血小板20min(580g离心)或1h(2000g离心)；轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h；46h内输注。全部处理程序皆在22进行。,表5 洗涤的母体血小板制备方法用2联袋自母体采集抗凝全血400ml；在1000g离心全血9min；压挤富含血小板的血浆(PRP)于转移血袋内；把红细胞输回给母亲；在300g离心PRP20min；移出血浆并加入100ml无菌生理盐水；使血小板徐徐与生理盐水混合；在3800g离心20min，使血小板沉降成团；移出生理盐水并废弃；加1020ml无菌生理盐水至血小板团；静置血小板1h；徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h；射线照射血小板，并于4h内输注。,
