球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析.ppt

中山大学附属第三医院康复医学科,丘卫红、窦祖林、万桂芳、林嘉旋、林捷新,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效观察,背景,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。环咽肌失弛缓症是导致严重的吞咽障碍的原因之一。环咽肌不能完全松弛的病因包括脑干部位的病变，头、颈部恶性肿瘤,继发于放射及手术的瘢痕形成，插管后状态等。,环咽肌功能,保持连续张力性收缩 构成咽腔内压主动成分(收缩)：使咽部增宽运送食团被动成分(弹性)：使咽部变窄食物不能返留、预防空气进入胃肠道、保护气道避免返流 正常生理性放松 在咽腔期末让食团通过时 嗳气(打嗝)或呕吐期间,下咽缩肌 环咽肌 食道上段括约肌食道近端,环咽肌失迟缓是指环咽肌不能完全松弛。临床表现：感觉喉咙中有块状物，食物粘着于食道内，呛咳，口、鼻返流 误吸，反复肺部感染，营养不良。,诊断,吞咽X线荧光透视检查可明确诊断！（videofluoroscopic swallowing study，VFSS),近年来，我科成立了以窦祖林教授为领导的吞咽治疗工作小组，包括了医师、治疗师、护士。在吞咽X线荧光透视检查(VFSS)和光纤内窥镜吞咽检查(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing,FEES)基础上，采用导尿管作为球囊扩张的工具，在有效解除环咽肌失迟缓、改善吞咽困难方面作了一些有益的探索并取得了显著的效果，现报道如下。,资料与方法,资料：收集在我科住院的经吞咽X线荧光透视检查，明确环咽肌失迟缓所致吞咽障碍患者10例。其中男8例，女2例；年龄15-84岁，平均57.9岁；其中脑干梗塞3例，双侧大脑梗塞并小脑梗塞并脑干梗塞1例 脑干脑炎1例，鼻咽癌放射治疗后3例，鼻咽癌放射治疗后合并大脑梗塞2例。,评价方法,1.与吞咽功能有关器官的评价：唇、舌、软腭的肌力与功能，咳嗽反射(Cough Reflex)呕吐反射(Gag Reflex)吞咽反射(Swallowing Reflex)2.对进食过程评价：躯干及头部位置、食物性质、帮助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作、喉活动度、口腔残留量、呛咳、吞咽后声音的变化、咽部残留感、咳出的痰是否带有所进食的食物,3.饮水试验 洼田俊夫饮水试验分级标准 分为 I 正常 II III IV V 严重4.吞咽障碍分级 藤岛一郎摄食-吞咽障碍等 级评分标准，分为：I级 重度 II级 III级 IV级 正常,一.吞咽功能临床评价：,二.吞咽功能实验室评价,1.吞咽X线荧光透视检查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,76%泛影匍胺溶液调剂成流质及糊状食物各15-20ml，在X光透视下,在正位和侧位下观察患者口腔、咽的功能确定吞咽受损的部位。观察进食时有无滞留、残留、返流、误吸,环咽肌开放等情况。,吞咽障碍VFSS表现,滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况 时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间,严重者出现返流误吸、渗漏(aspiration,Penetration)渗漏:食物或液体进入喉前庭。误吸:食物或液体通过喉前庭进入气道、肺环咽肌功能障碍(CP dysfunction)：不全开放、完全不开放,环咽肌功能障碍(Cricopharyngeus dysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式:松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全,VFSS检查记录表,病例介绍,病例1,陈先生，男，63岁，广东汕头人。病史 鼻咽癌放射治疗6年，渐进性 吞咽障碍2年。在 2年内反复 出现发热、咳嗽、咳痰等症 状，体重减轻7.5公斤。入院诊断 鼻咽癌放疗后 吞咽障碍 构音障碍入院日期2005-12-12出院日期:2006-1-13治疗经过:球囊扩张+电刺激治疗 15次，拨除鼻饲管，自主进食。,病例2,莫老太，女，84岁，广东花都人病史 脑干梗死并发吞咽障碍2月，发病以来进食困难，饮水呛咳，多次继发肺部感染，一直停留胃管鼻饲。入院诊断 脑干梗死恢复期 吞咽障碍 冠心病:房颤 高血压病III期入院日期:2005-12-13出院日期:2005-12-31治疗经过:球囊扩张+电刺激治疗 4 次，拨除鼻饲管，自主进食。,吞咽动态造影(病例1)：,进食糊状食物可见：环咽肌开放不全(部分失驰缓)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后,少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，此外：咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留,治疗前.,吞咽动态造影(病例1),碘水试验可见：因会厌不能关闭,碘水直接渗漏至喉前庭并流入气管、支气管和肺中，犹如支气管扩张造影检查。,治疗前误吸入肺,吞咽动态造影(病例2)：,进食糊状食物造影可见：环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，可见气管内食物流线,2.纤维喉镜检查,在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等功能状况。了解进食时食物积聚的位置及状况,纤维喉镜检查:病例1 会厌已硬化，呈白色，无自主性活动,左侧杓状软骨、声带已瘫痪,两侧梨状窦入口处可见大量白色粘性痰液聚积,治疗,扩张治疗 Dilatation,概念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化,传统扩张治疗工具,方法用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIs or ENTs)扩张管种类 水银扩张管气囊扩张管,水银扩张管,气囊扩张管,导尿管球囊扩张术,球囊扩张术 一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。扩张前准备：14号乳胶导尿管一条、水半杯、10ml注射器一个，扩张前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,扩张前准备,X光造影下定位、标记,环咽肌下缘定位造影：76泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影：76泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。,扩张的程序：操作步骤,插管 确定经食道入口并完全穿过环咽肌（约30 cm)注水6-7ml 拔出管有卡住感觉 抽出适量水（如球囊内剩 2ml）后上提 自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水 上下轻轻移动 充分扩张狭窄的部位,扩张治疗,结合电刺激治疗,作用价值 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如 VitalStim 等适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后肌肉障碍(环咽肌)注意事项电极放置至关重要,VitalStim电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)采用双向方波，波宽700ms固定频率范围在30-80HZ刺激强度5-11mA边刺激边做空吞咽或边进食,结合间接训练,唇、舌、软腭功能训练冰刺激咽反射吞咽的模式训练咳嗽反射训练,结合进食指导,食物的调配进食的体位,统计学分析,采用SPSS 13.0统计软件包，计算计量资料的均数及标准差，采用t检验进行统计分析；计数资料采用Fishers精确概率检验进行统计分析；设定检验水准为=0.05。,结果,10例患者平均经过19.7次球囊扩张治疗后，扩张球囊注水量由平均2.650.91ml增加到8.202.03ml，环咽肌开放功能明显改善（t=-16.08,P0.001),表1 10例患者球囊扩张次数 病例编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 xs 扩张次数 15 4 16 10 14 25 32 27 34 20 19.79.70,图1 10例患者治疗前后球囊注水量（ml）比较,治疗后患者吞咽障碍明显改善,显效7例有效2例能完全经口自主进食糊状食物,无呛咳，吞咽造影复查显示进食糊状食物时，咽部期残留明显减少，环咽肌正常开放，误吸消失，仅1例只能达治疗性进食，吞咽造影复查显示吞咽肌无力，环咽肌仍不完全开放，仍存在误吸，为无效。总有效率达90%；比较治疗前后饮水试验分级及吞咽障碍分级差异均有统计学意义(P0.01)（见表2、3）。,表2 治疗前后饮水试验分级比较（n=10）I级 II级 III级 IV级 V级 P 治疗前（n）0 0 1 2 7 治疗后(n)3 4 2 1 0 0.001,表3 治疗前后吞咽障碍分级比较（n=10）_ I级 II级 III级 IV级 P 治疗前（n）8 2 0 0 治疗后（n）1 2 5 2 0.000,病例1：,治疗前：进食糊状食物，可见 环咽肌开放不全(部分失驰缓)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后,少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，如箭头所示。此外，可见咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留,治疗后：15次球囊扩张术后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线续，未见中断，误吸消失。,病例2：,治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。,治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线,总 结,球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用；口腔的功能训练是进食的必要基础；专业的进食指导，选择适合的进食体位,食物的调配等也至关重要。,中山三院康复科网址：Http:/,神经性吞咽障碍的创新性评估与治疗学习班（2007年9月26-30日）,Thank You!,谢谢！,球囊扩张操作步骤：,由护士按插鼻饲管操作常规将14号导尿管经鼻孔插入食道中,并确定进入食道及完全穿过环咽肌(一般长度约30cm)后，将导尿管交给操作者原位保持。护士用注射器吸10ml水向导尿管球囊内注入6-9ml，使球囊扩张(直经约2.22-2.71 cm)，顶住针栓防止水逆流回针筒。操作者将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在导尿管鼻孔处作出标记（长度约1823 cm），以作再次扩张治疗时的参考点。操作者嘱护士抽出适量水，根据环咽肌紧张程度，感觉球囊拉出时能通过但又有一定的阻力为适度，此时球囊恰好在环咽肌处，持续保持2分钟或操作者反复轻轻的向外提拉及交替放松导尿管，一旦有滑过感觉，或拉出阻力锐减时，表明球囊已滑过环咽肌，嘱护士迅速抽出球囊中的水。操作者再将导尿管从插入食道超过环咽肌处，重复操作4-5遍。每天1次。球囊注水量每天增加0.5-1ml。术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,