急诊绿色通道管理.ppt

急诊绿色通道管理,王惠珍,急诊绿色通道的定义,急诊绿色通道指医院在为畅通急危重症患者抢救流程、挽救患者生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。醒 目标志：绿色通 道各部门都应有醒 目的标志，收费处、化验室、药房等设绿色通道患者专用窗 口，其他绿 色通道部门门旁张贴绿色通道患者优先的告示。,哪些患者进入急诊绿色通道？,适应证：心跳呼吸骤停；休克；急性心肌梗死；致命性 心律 失常；急性心力衰竭；急性呼吸衰竭；严重创伤、多发伤；中毒；电击伤、溺 水；其他急性病 引起的生命体征不稳定需要抢救者。,绿色通道工作人员要求,绿色通道医护人员应具备高度责任心和时间就是生命的观念。对进入绿色通道患者，各类医护人员应立即提供热 情、高效 的服务。各级绿色通道医护人员职责 明确，各班 各类人员要坚 守工作 岗位，随时做好急救准备。绿色通道医生、护士要训练有 素，技术熟 练，胜任抢救 各种危重病急救患者 的需要。能 开展抗休 克、复苏、除颤、临时起搏术、机 械通气治疗、洗 胃术、气管插 管术、深静脉置管术、胸腔穿刺、闭式引流术、腹腔穿刺术等。,绿色通道工作人员要求（续）,医生 口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途 径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。急诊室护士应提高警惕，做好抢救 准备工作。遇有危重患者应立即通知护士长或主班护士，同时立即通知值班医 师，并及时给予必要 的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉 搏、呼吸等。“五常法”严格管理急救药品和物品：各种急救药物 的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用 完后应暂 行保留，以便统计与查对，避免 医疗差错。一切急救用品实 行“四固定”制度(定数 量、定地 点、定 人管理、定期 检查维修)，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，值班护士要班班交接，并作记录。用后归放原处，并及时 清理补充。,二、绿色通道开通条件,（一）需要开通急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：1.急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。2.气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；,3.急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；4.急危重症孕产妇，如宫外孕大出血、产科大出血、羊水栓塞等；5.消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；,（二）就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者可以开通绿色通道。（三）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况可以开通绿色通道。,三、绿色通道开通原则,1.“三先三后”原则（先救治后检查、先抢救后收费、先入抢救室后分科）2.急危重症优先诊治，全程陪护。,表1 急诊病情分级标准,级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人2级B危重病人3级C急症病人24级D非急症病人01注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源1。,1）1级：濒危病人,（病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人（如气管插管病人），这类病人应立即送入急诊抢救室。,（2）2级：危重病人,病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要随时关注，病人有可能发展为1级，如急性意识障碍/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。,（3）3级：急症病人,病人目前明确在短时间内没有危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（参见表2）者，病情分级应考虑上调一级。,（4）4级：非急症病人,病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）（参见表3）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。,急诊病人病情分级和分区流程见图1。,图1 急诊病人病情分级和分区图注：ABC参见分级标准；生命体征异常参考指标见表2-1；急诊医疗资源指在获取急诊病人的主诉后，根据主诉及急诊科的资源配置，评估病人在进入急诊科到安置好病人过程中可能需要的急诊医疗资源个数（参见表3）。,表2 生命体征异常参考指标用于急诊病情分级（规范性附录）,8岁36月612月13岁心率1801601401201009080706060呼吸*5040302030252014血压-收缩压（mmHg）*8590年龄21406570年龄290指测脉搏氧饱和度92%,注：*评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；*评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和紫绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时，若收缩压180mmHhg，则病情分级上调一级；要重视低血压问题，收缩压低于低限者分级标准均应上调一级。,表3 列入急诊病人病情分级的医疗资源（规范性附录）,列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）如镇静镇痛简单伤口处理 如绷带、吊带、夹板等,2.分类标志：如大批伤员到场，要标明验伤标志，用红、黄、蓝、黑不同颜色腕带分别代表重、中、轻、死亡四种不同伤病情。,（1）红色代表重度伤病情，对应病情分级属于1级、2级的患者。（2）黄色代表中度伤病情，对应病情分级属于3级的患者。（3）蓝色代表轻度伤病情，对应病情分级属于4级的患者。（4）黑色代表死亡患者。,3.对于危急重症患者，首诊医师应当开通绿色通道，优先救治。,五、急诊绿色通道救治流程,（一）急诊抢救绿色通道救治流程1.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。2.首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，按照医嘱制度规范下达各项医嘱。3.专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科会诊意见，并将会诊意见记载于病历中。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。4.多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或者二线医师（班外时间）报请医务部或总值班（班外时间）召集相关专业科室人员会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。5.所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医护的监护下进行。,（二）门诊抢救绿色通道救治流程,1.门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。2.接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。,六、急诊绿色通道的要求,（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。（二）各临床、医技科室应当严格执行急诊与住院连贯医疗服务标准与流程，病房各科室不得已任何理由拒收患者。1.急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应携带必要会诊器械,立即到达会诊地点(不超过10分种),会诊后应及时书写会诊意见。2.患者一旦进入绿色通道，即应按“三先三后”（先救治后检查、先抢救后收费、先入抢救室后分科）原则处理，各有关临床科室(含麻醉手术室)、医技科室（如B超室、检验科、输血科、放射科、CT室、药房等）及住院收费处等必须优先为患者提供快捷的服务。各科室应建立“绿色通道”记录本，做好详细记录，对重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核。3.进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限（1）患者到达医学影像科后，急诊平片、CT检查30分钟内出具急诊报告。（2）超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告。（3）检验科接受到标本后，三大常规、血气分析30分钟内出报告；生化急诊、凝血四项、心肌酶谱等项目2小时内出报告。4.药学部门在接到处方后优先配药发药。5.手术室接到手术通知后，要尽快做好术前准备工作。麻醉医师进行麻醉评估并制定麻醉方案，急诊手术要尽快实施。6.执行危急值报告制度,六、急诊绿色通道的要求,（三）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院患者知情同意告知制度的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的知情同意书。（四）全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿患者，或对“绿色通道”的呼叫不应答。需紧急检查或转科治疗的患者应有医护人员护送。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。（五）凡遇涉及多学科的伤病员，原则上由对患者生命威胁最大疾病的主管科室收治，如有争议，急诊科医师有权裁决收治科室，必要时会同医务部或总值班协商解决,相关科室和人员不得推诿,因推诿抢救导致不良后果,医院将依据规定从重处罚。（六）急诊科遇到重大急救，群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况时，应立即通知医务部或总值班并同时报告分管院长，以便相关应急预案，组织全院力量进行抢救。（七）突发事件（交通事故、中毒及其它重特大突发事件）在分管院长的领导下，由医务部或总值班（班外时间）进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。（八）抢救结束后，如属交通事故患者应及时与交通部门取得联系；其他患者应及时设法与其家属取得联系。,八、因开通绿色通道造成欠费的相关责任,1.开通绿色通道造成医疗欠费时，收费处应及时向患者及科室发出欠费通知书，科室应积极协助追缴所欠费用。2.凡按审批程序及规定时限开通“绿色通道”所产生的医疗欠费中90%由院方承担，另外部分分别由各相关科室按发生收入的10%分担。3.凡符合上述绿色通道关闭条件，科室未及时通知收费处关闭绿色通道所产生的欠费由科室承担。4.收费处应责成专门人员负责绿色通道申请单的管理工作，凡超过开通时限收费处未能及时通知有关科室关闭绿色通道或科室提出（应以书面形式，一式两份）关闭绿色通道申请后，收费部门未能及时关闭，所欠费用由收费部门承担。5.各科室及收费部门应建立专门登记制度，财务科应依据收费处留存的绿色通道申请单所记载的时限，每两个月对上述医疗欠费进行清理，明确责任后按规定进行处理。,急危重患者院内转运流程,转运前的准备,转运人员的准备：全科护士通过参加急救技术的培 训，正确掌握了转运患者的操作技能。均具有丰富的转运临 床经验及突发事件应急处理能力，具有 良好的业务和心理素 质，随时保持应急状态，随叫随到。转运工具及救护器材的准备：本科根据病人的病情、病种，准备了抢救床、平车、轮椅，并定期检查、维修，确保完 备能用：为脊椎骨折的病人准备了硬板床；危重病人准备了 呼吸气囊氧气等；如遇成批伤员，提前通知相关科室提供平车、担架等。,转运前的准备（续一）,转运前患者的处置 对危重患者进行紧急救治。如有 呼吸心跳骤停，应立即进行心肺复苏；有休克的应立即抗休 克处理，确保生命安全；有伤 口的患者要进行简单的伤口处 理；颅脑损伤者进行头部包扎；胸部伤 口者封闭伤口；腹部损 伤者保护外露组织；对四肢、骨盆及脊柱损伤者进行简单而 有效的固定；中毒者要迅速清除毒物；催吐、洗胃，使病人 安全渡过危险期；烧伤患者要进行创面清洗，保护创面，用清 洁布单包扎 夕 伤大出血，要进行外科止血、加压包扎：面部 的血迹、污迹要清洗处理。,转运前的准备（续二）,为患者提供连续性服务 当病人病情稳定、诊断明确 后，护士即可根据医嘱联系相关科室住院，通知科室铺床，根 据病情准备急救设备及药品，做好抢救准备，提前为患者办 好住院手术，全程护送患者到科室，建立真正 的绿色通道 安全。完善各种记录 病历、抢救记录和医疗文件是医疗纠 纷最重要的证据。据实书写护理记录、门诊病历，详细记录人的病情及所进行的急救措施，对症处理方法如用药情 况、外科止血、包扎、固定、气管插管及各种检查结果一同送 到相关科室，作为继续治疗与法律参考的依据。,转运前的评估,评估患者的全身病情状态，如意识、血压、脉搏、呼吸等 情况，有无休克征象；患者的伤情，如受伤的部位，创伤的性质，有无骨折，伤 口 止血、包扎、固定的情况；患者的心理反 应，有无精神紧，恐惧等。患者家属的心理反应及对患者照顾和转运帮助的知识水平。根据上述情况，护士在转运过 程中加强监护，生命体征不稳定的由医生、护士共同护送。,一般患者的转运方式,轮椅转运法：适用于心衰，支气管哮喘患者的转运，将轮椅的椅背后倾斜，病人平稳坐 在轮椅座上，两腿下垂放在脚架上，嘱病人背靠椅背，双手抓 住扶手，由护士缓慢推送。此方法起到半卧位的作用，有利 于患者的呼吸。车床转运法：大多数病人采用此方法。将患 者平稳轻巧的移上车床，患者头前足后，护士始终在病人的头侧，便于观察。注意移动患者到车床时，尽量使患 者的身体靠近医务人员的重心，保证病人的安全。,特殊患者的转运方式,脊柱骨折患者的转运：搬运 时由3 4名医务人员分别用手托患者的头、胸、骨盆和腿 部，动作一致，用力抬起患者平放于硬板担架上，并用三角巾 或布带将患者固定以防移动，使脊柱保持一直线，避免搬运 时加重损伤。颈椎骨折患者的运转：应先用颈托固定再搬 运，由4名医务人员协助，1 人固定头、1 人托肩背部、1 人托 臀部、1 人托下肢。动作协调一致将患者放于硬板担架上，转 运过程中注意平稳，不能振动，防止头部扭 曲和前屈。骨盆骨折患者的转运：医务人员协助患者仰卧于平整的硬板担架 上，两髋、膝关节屈曲，膝下垫以衣卷，两下肢略外展。搬运 时要平稳，不可仅抬头、脚两端，防止脊柱过度弯曲造成新的 损伤。,转运中的病情观察及护理,严密观察病人的病情变化：转运中，护士全程陪同，始 终站在病人的头侧，随时严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化，重视患者的主诉，及时发现问 题，如颅脑损伤昏迷的患者，途中重点观察瞳孔的变化，对光反射，同时注意有无呕吐等颅内高压症状，加强呼吸道的管理。外 伤及骨折出血的患者要注意观察伤口包扎敷料渗 透情况，骨折固定肢体的血循情况；内出血的患者有无休克 发生，重点观察病人的皮肤湿度、神志状况等，如有病情变化 应及时处理。,转运中的病情观察及护理（续一）,保持呼吸道通畅：转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏向一侧，随时清除呼吸道的分泌 物；如中毒、颅内高压的病人防止呕吐物引起窒息；颅脑损伤 及胸部外伤患者松开颈部和胸部衣扣，清除咽喉部 的异物、血块；舌后坠者采用通气导管；呼吸困难者予氧气吸入。保持各种导管的通畅：患者转运是一个连续性的救治 过程，要对患者病情连续不断的监测及有效的治疗。保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理，保证各引流管通畅，气管 插管的病人应保证足够的氧气，使简易呼吸气囊辅助呼吸不 中断。,转运中的病情观察及护理（续二）,保暖和安全：转运患者时全身保暖，冬天盖棉被防止 受凉，昏迷及躁动患者除车床护栏外应加绷带固定，防止坠落。此外，搬运患者时医务人员注意动作轻稳，协调一致，防止平车、轮椅撞击门，墙等物，确保患者安全，舒适。做好心理护理：心理护理在患者转运 中起着重要作 用，患者受伤或生病后往往会产生恐怖、紧张、烦躁情绪，护 士应及时予以心理安慰和指导，根据病人的病情，做好解释 工作，以取得患者的合作。对病情危重的患者，护理人员应 告之初步诊断结果和医生对病情的分析，加强其对疾病的了 解，指导家属如何照顾患者，消除患者及家属的紧张，恐惧 情绪。,转运后的交接,急危重病人转运后必须与病区护士严格交接。危重病人护送交接登记本，内容除一般项 目外，还包括病 人的皮肤情况，特殊检查报告单，护理记录单等，由双方护士 签字备查，并将门诊病历一同交由对方科室，以保证护理治 疗的连续性。,安 全,