急性期脑梗塞的神经危重症及抑郁症.ppt

急性期脑梗塞的神经危重症处理,辽宁电力中心医院 苗蔚芬,急性期脑梗塞的神经危重症处理,作为脑血管病变的别称，“脑卒中”原指“由于某物碰到脑部而突然倒下”。近年，仿照heart attak，脑卒中也被称为brain attack，在日本，死亡率大约是心肌梗塞的2倍，发病数达到35倍。尤其脑梗塞是单个脏器死亡的最主要原因。本文从频率和紧急性来回顾作为重症处理神经病学之的中心命题脑卒中，尤其是脑梗塞的诊断。,一、应疑为脑卒中的症状,首先要判断是否为脑卒中。病史中，有突然剧烈头痛和意识障碍、特别是迅速出现的构音障碍、偏瘫、复视，应高度怀疑脑卒中。要注意有些病例仅表现为迅速出现的感觉障碍、眩晕、共济失调、失语和痴呆，意识障碍（发呆等）、构音障碍，要注意有无病理反射（特别是 Babinski征，Chaddock征）和脑膜刺激征，还有头部CT（l2天后再复查）和MM所见。,表1易误诊为脑卒中的病变按大致的频率排列）,前庭功能障碍：内耳性眩晕等代谢性脑病：高渗性非酮症性糖尿病昏迷、低血糖、低钠血症、肝性脑病、感染：肝炎、尿路感染等，尤其是伴有脱水的老年人硬膜下血肿，硬膜下水肿急性心肌梗塞等所致的脑循环不全药物中毒：包括酒精中毒、脑肿瘤中枢神经系统感染：脑炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、神经梅毒、结核性脊柱炎（pot瘫痪）脑桥中央或脑桥外髓鞘溶解症脑静脉（窦）闭塞（广义上是脑卒中的一种）高血压脑病（广义是脑卒中的一种）其他：头部外伤、偏头痛、晕厥、肺栓塞、末梢神经病变、多发性硬化、颈椎病、心因性等,表1总结了易误诊为脑卒中的病变。这些病例同脑卒中一样，很多因意识障碍而入院，但值得注意的是偏瘫等局部症状也见于低血糖、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、硬膜下血肿、脑肿瘤、头部外伤、线粒体脑肌病等。,二、CT、MRI对于脑卒中的病型鉴别是必须的,蛛网膜下腔出血根据突然剧烈头痛和颈强（648小时后出现，昏迷病人可消失）、意识障碍、除复视之外缺少局部症状，比较容易诊断。但前交通动脉瘤破裂等导致精神症状，易与单纯庖疹病毒脑炎等相混淆。不能立即做头部CT或CT上无明确病灶时，可在眼底检查后进行极少量的脑脊液检查。,在脑出血和脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞）的鉴别上，由于CT和MRI的介入，脑出血发病的高龄化、轻症化等，许多病例与典型的临床表现不同，仅从病史和症状，实际上鉴别是相当困难（表2）。因此，当疑为脑卒中时，应尽量对全部病例早期行CT和MRI。诊断脑出血和蛛网膜下腔出血只依据 CT即可，脑梗塞的正确诊断须依靠MRI。,三、脑梗塞的临床病型分类,一直以来，在部分老年人脑梗塞考虑为脑血栓，现在逐渐认识到在诊断为脑血栓的病例中相当一部分是脑栓塞。脑栓塞包括伴有心房纤颤等心源性脑栓塞和来自颈动脉与主动脉弓的附壁血栓的动脉源性脑栓塞。在目前的分类（表3），后者被分到动脉粥样硬化血栓性脑梗塞，主要用抗血小板聚集药预防复发，包括颈动脉多普勒超声检查的病情评价反映了治疗效果。病型构成中，腔隙性梗塞占 30 40，动脉粥样硬化血栓性脑梗塞大约占30，心源性脑栓塞占 2040。,四、动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断要点,动脉粥样硬化血栓性脑梗塞有血栓性、栓塞性（动脉源性）、血液动力学性3种。除外栓塞本病型特征 一般有促进动脉硬化的因素；易在睡眠中和安静时发病；症状多阶段性进展，有波动性；根据病灶部位、大小、侧支循环，症状多种多样。颈内动脉系统的本病症状表现为一侧的偏瘫，偏身感觉障碍，还可有失语等高级功能障碍，偏盲，抽搐。椎基底动脉系的本病症状表现为双侧的运动和感觉障碍，还可有小脑、颅神经、意识和呼吸障碍。,与心源性脑栓塞相同，动脉源性脑栓塞为突然发病。对于某血管支配区的短暂性脑缺血发作（TIA），并且在同侧或该血管支配区反复再发的病例以及合并颈动脉病变的病例，应疑为动脉源性栓塞。颅内外的动脉狭窄病变若合并血压下降和脱水等可引起脑灌注压下降，从而发生血液动力学性脑梗塞。对发病时血压下降，合并有颈动脉病变及（脑血流支配的）分水岭脑梗塞的病例应怀疑该病。,五、腔隙性梗塞的诊断要点,由近代拉丁语Lacuna(小的洞）而来的本病型的特征是基底节、脑干等脑深部的直径可达15mm的小梗塞；多数因高血压引起的小动脉血栓所致，有时因栓塞和分叉部的动脉粥样血栓所致；表现为各种腔隙综合征，大约23无症状。根据部位的不同，在腔隙性梗塞中有的病例表现为腔隙综合征，其病态属于动脉粥样硬化性脑梗塞，可称之为branch atheromatous disease，由于大脑中动脉和基底动脉等发生动脉粥样硬化，引起深穿支动脉的狭窄和闭塞而导致其发生。影像上多数表现为直径15mm以上的梗塞灶，即giant lacune。,六、心源性脑栓塞的诊断要点,本病型的特征是有心房纤颤（持续性或阵发性）等心脏病的基础；突然发病；表现为与血管支配区相对应的比较大的脑梗塞80以上病例在数天内由于血管的再通易出现出血性梗塞（CT上可见在梗塞灶的内部有等或高密度的出血）左右两侧易再发，预后不良。若要检查出最常见的栓子来源的左房内（特别是左心耳）血栓，经食道心脏超声优于经胸壁心脏超声。许多病例未检查出心内血栓，即使如此从临床表现多按此病型开始治疗。反之，即使有心房纤颤和心内血栓，也未必一定是本病型。,另外，应高度怀疑脑栓塞（未必是心源性的）的特殊的脑梗塞是纹状体和内囊有梗塞灶 striatocapsular infarction；引起双侧大脑后动脉梗塞的基底动脉尖综合征（to-of-the-basilar syndrome深静脉血栓等通过心内分流产生脑梗塞的奇异性脑栓塞；由于自发性再通而发生数分数小时内症状迅速改善的spectacular shrinking(neurological)deficit；同时发生合并其它脏器栓塞的embolic shower。,七、不要忽略血管杂音的听诊,听诊身体各部位的杂音可成为弄清病因的线索。例如，颈部杂音可能有颈内/或颈动脉狭窄，锁骨上窝杂音可能有椎动脉起始部狭窄，眼窝杂音可能有颈内动脉虹吸部狭窄和颈内动脉海绵窦瘘。在重度动脉硬化病；末梢动脉也可听到杂音。至少必须听诊颈部杂音，为了不漏掉细微的杂音，同时触摸脉搏（大部分杂音是与之同步）通常用钟型听诊器听诊颈部应伸展开且面朝对侧听诊眼窝时两眼闭上 放置听诊器 另一眼睁开 调整听诊位置这一顺序记住适当时和用Valsalva法等增强法。,但是听到杂音未必一定意味着器质性狭窄和血管弯曲，例如透析病人血压上升时，可听见血流增加等所致的功能性杂音。仅从包括颈部杂音的临床表现检出颈动脉狭窄是有限的，可适当进行多普勒超声检查和MR或CT血管造影。,八、脑梗塞的急性和影像学诊断,梗塞灶在 MRI的 T1加权像呈低信号，在 T2加权像和FLAIR像呈高信号。可最早发现梗塞灶的方法是MRI弥散加权成像，MRI检查对于脑梗塞的诊治是不可缺少的，但多数机构很难进行紧急MRI检查，也不能立即进行弥散加权成像。另外，目前代表性著作写着CT出现，梗塞的低密度影通常在发病1224小时后。但实际上，许多病例可观察到发病后6小时之内的被称为 early CT Sign的超急性期 CT所见，但包括神经内科医生、神经外科医生在内的许多初诊医生看漏该CT所见。超急性期CT所见的确认对溶栓治疗等急性期治疗方针有很大的影响。,九、如何不漏掉越急性期CT所见,表4总结了为了不忽略脑梗塞超急性期CT所见的读片要点。1各处是否有左右差别：正常的脑部大致左右对称（严格的说优势大脑半球略大）。多数非对称者是由于CT层扫描时倾斜。异常所见应注意脑实质的略低密度区和脑回的肿胀，主要由血管性脑水肿引起的脑沟和蛛网膜下腔变窄，脑室的变形。2灰质和白质是否分界清楚：正常时，灰质（大脑皮质、基底节、丘脑等）比白质（内囊、放射冠、皮质下白质等）的信号略高。早期实质性 CT征是由于细胞水肿引起，主要是灰质的CT值轻度下降，从而出现基底节和丘脑的境界模糊，脑实质淡的低密度区，皮髓质境界不清，一般见于发病13小时后（图1）。特别是尾状核、丘脑和豆状核的境界模糊，常常可见到核内侧凹入（图1）。皮髓质境界不清，特别是岛叶的皮髓境界不清（Loss of insular ribbon）容易被忽略，症状上无运动障碍，仅表现失语和精神症状，所以易推迟确诊。,图 1早期实质性 CT征卜srly PPeuchytllstl：）118or sign）,早期实质性CT征是由于细胞性水肿引起大部分灰质的CT值轻度下降。从而出现基底节和丘脑的境界摸糊脑实质淡的低密度区，皮髓质境界不清（箭头），见于发病l3小时后。特别是尾状核、丘脑和豆状核的境界模糊，常常可见到凹入内侧（箭头）。,3、主干动脉是否异常：充满血栓的主干动脉呈高密度，被称为dense artery sign，在梗塞灶显示清楚之前即可看见。大脑中动脉（MCA）闭塞时，多数可见高密度征，称为大脑中动脉高密度征（hyPerdense MCAsign）。可反映血栓的消长而一过性出现，但鉴别是血栓性还是栓塞性很困难，由于特异性不高，需要与非病变血管、钙化、多血症、周围脑部的低密度病变相鉴别。若合并左右差别，与病变侧一致，随时间变化是非常有用的征候。dot Sign是在侧裂可见血栓闭塞的大脑中动脉分支。病变部或中枢侧发现动脉瘤样的所见时（特别是基底动脉顶端），为排除动脉瘤导致的缺血性病变aneurysmal infarction，需要进行MR血管造影等。,4、易被忽略的部位是否有病变：CT上，胼胝体、岛叶皮质、顶叶上部、颞叶、脑干、小脑、海绵窦等的病变容易漏掉。5、是否随时间而变化：如前所述，即使发病后CT无异常所见，经28-48小时后显示出梗塞灶，或显示大脑中动脉高密度征具有意义。6、真的是伪影吗：CT中，后颅脑和骨周边易有伪影从而造成判断困难。但是，要注意有时存在与伪影相混淆的病变。,、年轻、非典型、原因不明、有家族史病例的对策 脑梗塞病例中经常见到年轻发病（没有具体的定义，一般指1545岁或40岁），经过和病变为不典型的病例，缺少相应的危险因素的病例，在有血缘关系人中脑梗塞多发的病例。这些病例有必要进行如表5所示的疾病鉴别，如表6所示的辅助检查以明确病因。作者研究发现与非年轻性脑梗塞比较，年龄病例的特征较少由动脉硬化所致，多数伴有持续性或一过性凝固和纤溶系统异常，亦有较多的病例（约30）即使进行全面的检查仍原因不明。,十一、内科重症患者合并脑梗塞 近年，关于19例内科ICU的脑卒中发病病例的报道说，10例胸梗塞中8例是两侧大脑半球大面积梗塞灶。10例中有6例的原因是弥散性血管内凝血（DIC），仅通过CT来诊断是不够的。另一方面，9例脑出血中6例是因为DIC，3例是由于伴有感染性心内膜炎的霉菌性动脉瘤的破裂。多数病人迅速进人昏迷而预后不良。,抑郁障碍不容忽视,（）抑郁症的诊治概况 根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料：有20的人有抑郁症状有7的人患重症抑郁症抑郁症病人有90没得到正规治疗抑郁症占中国疾病负担的第二位,（二）抑郁症的诊治概况,WHO资料显示：抑郁症是目前世界上最易致残疾的疾病之一是所有疾病中自杀率最高的疾病终生患病率居高不下,（三）抑郁症的诊治概况,研究表明：抑郁症的误诊率高过达504080的抑郁症不寻求治疗 40的病人治疗期小于6个月 生活质量比正常人差,（四）抑郁症的诊治概况,临床事实：13的病人会成为难治性病人：至少20的病人可出现药物性躁狂；临床痊愈率不理想，50有残留症状：不是所有的抑郁症病人具有自知力；治疗的依从性相当不理想。,近年抑郁障碍发病特点（张明园）,1、患病率高 重症抑郁终生患病率约15 患病率女性较对男性高两倍多，女性可高达252、患病年龄提前20岁以下的重症状抑郁发病率在增加3、诱发因素增加 人际关系疏远、离婚或分居者中的重症忧郁发生较婚姻状态良好者相对更多、社会、经济和文化状况与重症状抑郁之间不存在相关性4、对人的健康和生活质量的影响日益突显,5、自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险性增高,23抑郁患者曾有自杀想法或行为 1 5%25患者最终自杀成功研究证实，自杀死亡者中90%93者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断，其中抑郁症占全部自杀患者的50%70%。中国的自杀率目前为22210万人口，而其中与抑郁障碍有关的自杀占70%。,6、抑郁障碍所致的疾病损失和疾病负担居高不下,由于临床医师的识别率较低，病人对抑郁心境的表达缺乏以及科会对抑郁障碍危害的认识不足使抑郁障碍的患者不断上升。2002年，美国花费在抑郁障碍的开支高达530亿美元。抑郁阻碍将会成为发展中国家最为严重的疾病负担，重度抑郁会成为死亡和残疾的第二大原因。,抑郁症常见临床类型及表现,1、重型抑郁症一个或数个明确的抑郁现象，抑郁程度较重，部分病人成为特性2、心境恶劣障碍抑郁性神经症、轻度抑郁症，病程迁延，程度较轻,3、双重抑郁,抑郁是一种心境状态，以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感，多数病人还存在各种躯体症状。临床表现：内心体验：压抑、沮丧、悲伤外在表现：兴趣下降或缺乏，无望、无助、无价值感、自责、自罪、自杀 思维抑制和行为抑制 焦虑症状抑郁是一种心境状态，以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感，多数病人还存在各种躯体症状。临床表现：内心体验：压抑、沮丧、悲伤外在表现：兴趣下降或缺乏，无望、无助、无价值感、自责、自罪、自杀 思维抑制和行为抑制 焦虑症状 睡眠障碍 精神病性症状食欲改变，性欲改变、体重改变、情绪的昼夜节律变化躯体症状 睡眠障碍 精神病性症状食欲改变，性欲改变、体重改变、情绪的昼夜节律变化躯体症状,CCMD-3抑郁症的诊断标准,描述性定义 以心境低落为主，与处境不相称，可伴有精神病性症状，焦虑或激惹化有的病例中很显著,症状标准,兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价低、自责或内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复的自杀年头或自杀、自伤行为睡眠师研（失眠或过度睡眠或其他形式的睡眠障碍）食欲、体重下降性欲减退,严重程度标准社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果病程标准 2周排除标准,抑郁症的特殊类型,心境恶劣 心情低落、程度轻、持续时间长 老年期抑郁症焦虑多、激越多、多有躯体不适 隐匿性抑郁症不典型、持续出现的躯体症状。儿童抑郁症悲伤哭泣、活动减退、厌学等,恶劣心境,是指症状较轻，但持续长达数年的抑郁，患者表现为心境抑郁，没有兴趣、精力下降、补交退缩、注意力和记忆力下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激惹、绝望和无助等。,符合心境恶劣所需的症状较重度抑郁症诊断标准为少，一般没有幻觉和妄想。尽管心境恶劣可影响社交或工作，但其导致的影响程度尚不足以诊断重症抑郁。DSMIV要求发病前至少2年的时间内无一次重症抑郁发作可诊断为心境恶劣。但 ICD-10和 DSMIV都认为一些心境恶劣患者合同时伴重症抑郁发作。抑郁症的核心症状是情绪低落。有情绪低落及与之相关的认知和行为障碍一形成了抑郁症的心理学症状。抑郁症的躯体化表现一一DSM-IV称之内内源性抑郁症，或生物学性抑郁，ICD-10称躯体综合症。,躯体症状种种，若不综合心理学症状，这些躯体症状是非特异性的，比如腰酸、背痛、头颈部不适、一部分病人往往就以躯体不适为突出主诉，各处就诊、疗效不佳，久治不愈。由于识别困难，治疗缺乏针对性，患者长期被这些症状折磨，易产生消极情绪，给社会家庭带来极大负担，因此要重视抑郁症的躯体化症状。抑郁症有躯体化症状的患者高达32。,躯体化症状,特点：l、关心和担心自己的各种主观症状，往往有夸大 2、有众多的躯体症状，到处寻求治疗，很少主动提出心理问题。3、常常忽视心里诱因。,躯体化症状的表现：,1、躯体各部位的疼痛或不适感 这种疼痛和不适感患者很难描述清楚，常说沉重感、发紧、甚至是难以忍受的钝痛，多见于头、颈部，背部和四肢，采取任何治疗都不能缓解，有人认为因劳累所致，但充分休息后也不减轻，影响病人的日常生活和工作。2、胃肠道症状 食欲不振时突出症状之一，病人不思饮食，食之无味，即使在督促下也难以进食。还有口干、腹胀、腹泻、便秘等表现。3、无恰当理由的体重减轻 体重明显减轻，面容憔悴，若能排除躯体疾患或营养不良所致，一周之内体重减轻1公斤以上：则应当考虑是否患有重性抑郁症的可能。,4、植物神经紊乱症状,突出的是心悸、心慌、出汗、发麻、尿频尿急等。有的患者总觉得胸前不适，难以忍受。由于这类症状的出现，病人坐卧不安，惶惶不可终日，甚至产生疑病观念，紧张害怕，有人多次急诊来院。疑病观念反过来进一步加重了抑郁情绪。,5、睡眠障碍,表现形式不一，多数是早醒，最具特征性的是凌晨醒来，一般比平时早醒一小时以上，然后再难入睡，此时心情为一天的最低点，抑郁的一切症状都加重。患者体验到无论是情绪还是精力，都以清晨或上午最差，下午或傍晚逐渐好转，这种现象称之为“昼重夕轻”。有的表现为入睡困难，辗转反侧，难以入眠，一般超过一、二小时。有的则表现为睡眠中出现多次醒转，睡眠不实。感到一夜未眠，也有的睡眠过多。几乎所有人都有不同程度的睡眠阻碍，尽管形式不一，但有一点是相同的醒后仍觉得精力不足，疲乏无力，萎靡不振。,4、性欲减退或消失,患者缺乏兴趣，不能唤起性欲，这一点在已婚者中更为明确。,4、性欲减退或消失,患者缺乏兴趣，不能唤起性欲，这一点在已婚者中更为明确。这应提及的是，尽答很多病人的躯体化症状为主要表现，但不要以为有这些躯体症状的均为抑郁症，对有些症状的病人进行鉴别、诊断、检查是十分必要的。,躯体化症状的诊断：,1心理因素有关2多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，症状繁多，涉及多系统（如胃肠道症状、呼吸循环系、泌尿生殖系统症状、皮肤症状或疼痛症状），病程至少2年3体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释4对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑5如存在上述神经活动亢进的症状，但不占主导地位,躯体疾患伴发抑郁障碍,众所周知，很多躯体疾患会伴有抑郁障碍，其中以神经科患者、肿瘤科患者、透析患者及内分泌科患者为多见。研究表明，躯体疾患是老年患者发生易于最常见的诱发因素。,1、神经系统疾患,脑血管病后抑郁是被人家所熟悉，1560的脑血管病人会出现PSD，半数以上患者与左侧额叶病灶显著相关，而且病灶前缘越靠近额叶级，抑郁就越严重。帕金森病：帕金森病脑中5羟色胺（5-HT）代谢有时发生阻碍，因此增加了抑郁症的易感性，饲时运动系统症状的迅速恶化会增加抑郁症的易患性。,神经系统疾病中的抑郁障碍,2、肿瘤,肿瘤伴发抑郁占1.550（平均2224）。其中有人报道以胰腺癌伴发抑郁者最多（76）已证实与抑郁密切相关的癌症有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宫颈癌等。,肿瘤与抑郁关系密切，可能及与下述原因。,Whitlock的解释：l）抑郁可能是癌症转移所致最早的临床表现2）抑郁可能是隐匿性癌的一种代表性（或首发）症状3）某些癌症产生内分泌作用而致抑郁（如支气管肺癌）4）老年人的抑郁发作可能使其自身免疫功能减退，导致癌细胞沉积、增生。,3、心脏病,心脏病患者伴抑郁症一项研究表明，l00例男性心梗患者近13在发病后产生短暂的抑郁反应，一年后阶访，定式精神检查发现，这100例中有19人患重症抑郁。另有报告指出：心梗病人有3388伴发抑郁，有抑郁者比无抑郁者死亡率高出 4倍。,4、类风湿关节炎,国内上海研究发现，有约15伴有严重的抑郁症状。,5、糖尿病,糖尿病患者的心理问题主要是抑郁和焦虑。上海资料表明2040的儿童和成人糖尿病患者伴有抑郁症状。患病率高的原因：1）严格的饮食控制和长期治疗的经济负担 2）并发症的出现、性功能、视力损害等。,不同人群抑郁阻碍的患病率：Koenig等报道躯体疾患病人计抑郁高达 2545,抑郁与躯体症状的关系,从以上看临床上大致可有两种情况即典型的抑郁症：抑郁症的躯体症状表现出来，躯体疾病合并抑郁症，也就是抑郁与躯体疾病并存。道理很简单：,l、抑郁可能诱发或促发躯体疾病,抑郁可以引发或加重疼痛（如偏头痛）Cra i g发现，挫折性生活事件使患者产生紧张不安，忧虑症状，最终会导致器质性疾病的发生。,2、抑郁可能是躯体疾病的一种直接后果：,如肿瘤病人因严重的生理功能丧失，特性疼痛等影响，治疗上的无上策、失望，出现抑郁。应强调此时医生往往只注意了躯体疾患，而忽视了抑郁的诊断与治疗。,3、抑郁加重躯体疾患的痛苦感 有抑郁表现患者对疼痛成身体不适更加敏感，一点小事都去找医生 4、躯体疾病以抑郁等精神症状表现出来，如粘液水肿，恶性贫血等。5、抑郁以躯体疾病来表现。6、抑郁影响着躯体疾患的预后。,抑郁症的自然病程,首次发作者50会复发二次发作者70会再发三次发作者90会再发33在一年内复发54在二年内复发73在八年内复发,如何选择和使用新型抗抑郁药,治疗方针：选择应建立在症状的严重程度极可能出现的副作用的耐受性等方面 严重抑郁症，须快速的药物治疗或电休克治疗 轻度抑郁症的病人可以首选心理治疗。药物治疗的选择：除安全性、有效性外要对病人的身体素质进行评估，其次对于病人在长期治疗过程中，哪种药物更以耐受做一个全面考虑。也要考虑药物的依从性、费用及副作用等,抑郁症的治疗目标,急性期症状的缓解，减轻或消除抑郁的症状或体征尽可能地减少对生命质量的损害，恢复病前角色和社会功能防治疾病的复发，减少复燃复发的危险性治疗的针对性，自始自终，全面改善抑郁的核心症状,复燃与复发,复燃是指在该次抑郁发作症状消失后的一段时间内，以前所存在的临床症状又重新出现通过急性期治疗得到缓解的患者，在巩固治疗阶段，如果发生症状的重新出现，称之为复燃。复发则是另一次新的发作，并非原来症状的重视。在维持治疗阶段，如果有一次抑郁的发作成为复发。疾病好转后至少6个月以上不再出现症状，且社会功能也获得恢复，若再有抑郁发作，则可称之为复发。,抗抑郁药抬疗的原则,明确诊断剂量充足疗程足够选择品种,抗抑郁症的药物治疗,苯二氮卓类（BZ）二环类抗抑郁药（TCAS）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂（RIMAs）丁螺环酮B一阻滞剂选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）选择性5羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）,抑郁症现代药物治疗的决策,（l）提高药物治疗的依从性：简化治疗程序是提高药物依从性的一个方法，建议首先考虑一天一次的给药方法，然后逐步调整适当的最小剂量（2）副作用的考虑：药物不同，副作用出现的时期不同，有些药物的副作用只在治疗的初期出现，而有的则在治疗开始数周后出现。应事先将常见的副作用告诉病人，如激越或镇静，体负增加或减轻，胃肠道不适及对性功能的影响等。,激越、镇静,对入睡困难、早醒、渴望睡眠的病人，选择有镇静作用的赛乐特、兰释等 如病人表现精神运动性迟滞，抑制、动力缺乏，就应该选择有激越作用的，如百优解，文拉法新等。左洛复和喜普妙在镇静和激越两方面都较小，故可作为中间选择。在使用SSRI类药物治疗后出现不适症状，可先停药数日，然后再从小剂量开始，可以缓解初期的不适感觉。当病人用药后，精力有所增加，而无望感及自杀意念都没有相对减轻时，应高度警惕，因为自杀风险在增加。同样，如果抗抑郁药过早停用和消极情绪快速反弹，自杀风险可能增加。,腹泻,出现机会较小，消化不良常见可用非处方药H1受体阻断剂进行有效的对症处理。,性功能方面的副作用,SSRIS会引起少数病人性功能的改变，主要为性欲降低，性高潮延迟，可能间为5-HT在其5HT受体周围活性增强所致。对性功能的影响可能是部分病人依从性差的原因之一。,对策：,1、告知病人2、通过提高精力，改善睡眠周期代偿3、药物减量，改变服药时间，有时等待数周可是此类副作用减弱。4、加用低剂量的丁螺旋酮，银杏叶提取物，可以在不改变抗抑郁药剂量条件下，减轻性功能妨碍。5、药物相互作用：单胺氧化酶抑制剂是唯一绝对不能和 SSRI类或文拉法新合用的药物。,谢谢！再见！,