实体肿瘤的疗效评价.ppt
实体肿瘤的疗效评价,肿瘤学教研室姚 颐 博士、副主任医师E-mail:,肿瘤的分类方法,组织学来源：癌、肉瘤、淋巴瘤生物学特性：良性、恶性、交界性组织学形态：印戒细胞癌、透明细胞癌、小细胞癌存在方式：实体瘤、非实体瘤,实体瘤,什么是实体瘤（Solid Tumor）？,即有形瘤：通过临床检查，如X线摄片、B超、CT、MRI扫描或触诊扪及的有形肿块,实体瘤（Solid Tumor）,恶性肿瘤的治疗手段,手术放疗化疗生物靶向治疗中医中药其他：热疗、磁疗,如何评价上述治疗手段？,肿瘤疗效评价方法,疗效评价的手段近期疗效评价指标远期疗效评价指标生活质量的评价,肿瘤疗效评价方法,疗效评价的手段近期疗效评价指标远期疗效评价指标生活质量的评价,疗效评价的工具,X片（胸部）,快速、经济、无创，常用于普查，但易漏诊,疗效评价的工具,CT和MRI,目前最好的、并可重复的方法,疗效评价的工具,超声检查内窥镜和腹腔镜,不主张用于评价肿瘤疗效,尚未广泛、充分的应用和验证,疗效评价的工具,肿瘤标志物：不能单独应用判断疗效，但可作为肿瘤治疗效果评判的重要参考细胞学和病理组织学侵入性，不便随访,疗效评价的工具,PET/CT 融合 形态影像学+功能影像 两大特点临床应用日趋广泛指南的迅速变化,PET/CT,PET/CT,肿瘤疗效评价方法,疗效评价的手段近期疗效评价指标远期疗效评价指标生活质量的评价,历史背景,1960年，国立卫生研究院（NIH,US）癌症研究组制定了一系列标准与规范观察肿瘤的大小判断有无缓解（连续两次）患者主观好转、无副作用,Zubrod,et al.J Chronic Dis.1960;11:7-33,历史背景,1976年，Moertel等在Cancer上发表论文16位专家测量六对(12个)人造肿瘤肿瘤缩小一半时，同一测量者有7.8%及不同人之间有6.8%的测量差异如肿瘤大小缩成25%时，同一测量者有19%及不同人有25%的测量差异,Moertel,et al.Cancer,1976;38:388-394,？！,肿瘤的疗效评价WHO标准,1977 Turin1979 Brussel1981 Cancer WHO标准过去20年间所遵循的评估方法,Miller,et al.Cancer 1981;47:207-214,WHO的几个定义,可测量病灶：临床或影像学可测量的病灶皮肤结节、浅表淋巴结、肺内病灶、肝内病灶可评价、不可测量病灶：微小病灶无法测径者肺内粟粒状或点片状病灶、溶骨性病灶不可评价病灶腔隙积液、放疗后无进展者、皮肤或肺内癌性淋巴管炎,WHO提出的癌症疗效评估的共识(1977年在Turin及1979年在Brussels研讨会所提出),WHO标准,PR,SD,SD,PD,50%,25%,CR,两径乘积（总和）,基线评估,WHO提出的癌症疗效评估的共识(1977年在Turin及1979年在Brussels研讨会所提出),A,B,C,?,Measurement of lesions,WHO存在的问题,将“可评价”与“可测量”混为一谈缺乏对最小病灶的大小及最少病灶数量的明确规定单病灶进展和肿瘤整体（所有病灶总和）进展的概念界定不清高质量CT和MRI及重建术可测量三径，双径测量不再准确,？！,RECIST Response Evaluation Criteria In Solid Tumors 以一维测量法测量肿瘤、评估疗效对肿瘤测量的基本原则及测量标准等作出规定，作为肿瘤测量的参考依据,肿瘤疗效评价新标准RECIST,Therasse,et al.JNCI 2000;92:205-216,EORTC、NCI of US&NCI of CAN,肿瘤病灶的相关定义,可测量病灶(measurable)至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检查 病灶最大径20mm或螺旋CT检测最大径10mm。不可测量病灶(immeasurable)小病灶（常规检查 病灶最大径20mm或螺旋CT检测最大径10mm）和其他真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、浆膜腔积液、炎性乳癌、皮肤或肺内癌性淋巴管炎、囊性病变,肿瘤病灶的相关定义,目标病灶应代表所有累及的器官，每个脏器最多5个，全身病灶最多10个作为目标病灶，在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。非目标病灶所有其它病灶应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。,RECIST 1.0,CR：所有目标病灶消失PR：基线病灶长径总和缩小 30%PD：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶SD（Stable Disease）：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD,RECIST 1.0,PR,SD,SD,PD,30%,20%,CR,单径（总和）,基线评估,RECIST 1.1（2009）,WHO标准存在的问题：没有明确规定测量病灶数目，10mm不可测量病灶未做明确评价规定等CT、MRI、PET-CT等先进的检查手段提升对疾病的认识,再次更新！,RECIST 1.1,Evaluation of target lesionsEvaluation of non-target lesions,基线（治疗前）评估,评估病灶时，自治疗的开始、监测及随访，应用同一方法，用影像造影片为依据一个器官最多选2个目标病变，全身不超过5个，所有目标病灶长径（如淋巴结计算时则以其短径计）之和作为基线评估指标定义 10mm 短径15mm的淋巴结有病理意义，15mm才可以作为可测量病灶,肿瘤测量的示意图,unidimentional A,A,RECIST unidimentional measurement,Baseline,8 Weeks,Measurement of lesions,几种特殊情况,骨病灶骨扫描、PET和骨平片可以评价病灶的存在与否，但不能用以测量骨病灶溶骨性或混合性病灶：合并可辨别的软组织成分，且以CT或MRI扫描提示达可测量病灶标准的，可作为可测量病灶成骨性病灶为不可测量病灶,几种特殊情况,囊性病灶单纯囊肿不是恶性灶，不应作为评估对象如为囊性转移，达可测量标准则以可测量灶计如与非囊性病灶并存则非囊性病灶应优先评估,几种特殊情况,经局部处理的病灶既往放疗或其它局部治疗的，通常作不可测量灶除非证实该病灶进展研究计划应界定此类病灶可测量的条件,Measurement of lesions,Measurement of lesions,RECIST 1.1,CR：可测量病灶消失，所有病理淋巴结短径10mm PR：目标病灶长径总和相比基线评估下降30%PD：径和增加20%，或绝对值增加5mm，或出现新病灶SD：径和缩小未达PR 或 增加未达PD,RECIST 1.1,PR,SD,SD,PD,30%,20%,CR,单径（总和）,基线评估,CASE 1,baseline,20 wks(PR at-39%),24 wks(PR confirmed-52%),52 wks(-74%),baseline,13 wks(7%),27 wks(PR 43%),CASE 2,Response criteria Evaluation of non-target lesions,归为不可测量的病灶，即使实际可测量的也不必测量，只作定性分析CR：不可测量病灶完全消失，且肿瘤标志物正常；淋巴结短径10mm Non-CR/Non-PD:一个或多个不可测量病灶存在和或肿瘤标志物高于正常限值PD:不可测量病灶进展，或新病灶出现,Response criteria Evaluation of non-target lesions,Response criteria Evaluation of non-target lesions,RECIST 1.1 肿瘤评价的频次,通常每两疗程做一次评价（约68w），也可做特别规定通常所有目标和非目标病灶均需评估，某些情形下，非目标器官可减少评价次数治疗结束后，肿瘤的再测量要依研究的目标而定严格按照设计进行，不受如治疗延迟、药物及其他事件的影响,RECIST 1.1 测量/缓解时间的证实(confirmation),证实测量：如部分缓解或完全缓解，一定需要每四星期重复评估，测量肿瘤的大小。如肿瘤大小没什么改变，最少在6 8星期中，重新评估肿瘤缓解时段：自病患第一次被判CR或PR到复发(recurrent)的第一天稳定时段：自被判SD那一天到肿瘤复发的时间无进展生存期/或进展时间，也可用来评估疗效,RECIST1.1 疗效的确认,以客观缓解率（CR+PR）为首要终点指标时，建议独立于研究的专家确认如是随机试验，理想的评估是专家盲法确认独立的专家同时检阅病历及影像学资料,RECIST 1.1 报告结果,期试验CR complete responsePR partial responseSD stable diseasePD progressive disease不可评估 因肿瘤早期死亡 因药物毒性早期死亡 其它的原因早期死亡 状况不明,RECIST 报告结果,期试验以客观缓解率（CR+PR）为首要终点指标且至少有一个可测量病灶时以缓解率为次要终点指标时且非所有患者有可测量病灶时，应对报告总最佳缓解率先期界定所有的分析结论都要根据合格病人的数据来作。所有数据必须提供95可信限,RECIST PK WHO标准,RECIST 小 结,RECIST目前已广为国际上临床试验所采用，较简单的测量方法和更明确的定义有利于临床评价肿瘤治疗的疗效单径测量和目标病灶和非目标病灶的明确对临床治疗的结果和WHO标准相比有一定的差异，RECIST定义了可测量病灶与不可测量病灶的共同评价标准，更客观的结果,肿瘤疗效评价方法,疗效评价的手段近期疗效评价指标远期疗效评价指标生活质量的评价,远期疗效评价指标,5年生存率：生存5年以上的病例数/随诊5年以上的总病例数100PFS(Progression-free survival)：随机至第一次发生疾病进展或任何原因死亡的时间，包括死亡时间，与OS有更好的相关性OS(overall survival)：随机化开始至任何原因引起死亡的时间。最佳的疗效终点,肿瘤疗效评价方法,疗效评价的手段近期疗效评价指标远期疗效评价指标生活质量的评价,生活质量的评价,卡氏评分（Karnofsky KPS评分）100分：进行正常活动，无症状和体征 90分：进行正常活动，有轻微症状和体征 80分：勉强可正常活动，有一些症状和体征 70分：生活可自理，但不能维持正常生活工作 60分：有时需人扶助，但大多数时间可自理,生活质量的评价,50分：常需人照料 40分：生活不能自理，需特殊照顾 30分：生活严重不能自理 20分：病重，需住院积极治疗 10分：病危，临近死亡 0分：死亡,生活质量的评价,Zubrod-ECOG-WHO（ZPS ECOG）评分 0分:能正常活动 1分：有症状，但几乎可完全正常活动 2分：有时卧床，但白天卧床时间不超过50%3分：需要卧床，白天卧床时间超过50%4分：卧床不起 5分：死亡,
