季度护理文书质量讲评.ppt

第二季度护理文书质量讲评,护理部,1、护理文书相关的护理管理制度实施不正确或不落实,护理文书相关的护理管理制度：1、临床护士分层管理制度2、护理查房制度（业务）3、护理会诊制度4、护嘱执行制度5、护理查对制度6、护理交接班制度7、护理不良事件报告制度8、患者告知制度,存在问题,专科护理单使用权限不清、记录内容与格式不符合要求无上级护士修改记录科室无设立按层级对护理文书质量管理记录本上级护士查房记录为“上级护士查房”应为“护士长查房”或“护理组长查房”,2、业务护理查房制度,无按照护理查房主要对象进行查房：新收危重患者、手术、住院期间患者 发生病情变化或口头书面 通知病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、潜在安全事件高危患者等。,无落实业务护理查房制度：案例讨论一,产前区：XXX，病案号，诊断1.孕4产1孕27+周.LOA.单活胎；2.胎盘前置状态；3.轻度贫血。查房重点：认识该患者存在高危因素（胎盘前置状态行剖宫取胎术可出现产时、产后大出血、DIC，可能需要切除子宫甚至危及生命等），措施：宣教、术前准备（配血、建立静脉双通道）,无落实业务护理查房制度：案例讨论二,儿科：XXX，1.诊断为发热查因：（1）幼儿急疹？（2）败血症？查房重点：重点观察内容(创面、生命体征、出血倾向、红疹消退情况）,无落实业务护理查房制度：案例讨论三,内科：XXX，病案号，诊断1、诊断为：1）腹痛查因：消化性溃疡？主动脉夹层？，2）慢性支气管炎（喘息型 急性发作期），3）慢性阻塞性肺气肿，4）慢性肺源性心脏病（急性加重期），5）支气管扩张症6）高血压病（3级 极高危），7）高血压性心脏病 心脏扩大 心功能IV级，8）2型糖尿病。患者于18时50分平诊轮椅送入院，主诉：反复上腹部痛1周，加重1天。，告病重,无落实业务护理查房制度：案例讨论三,查房重点：基础病多，腹痛原因未明，重点观察腹痛性质及伴随症状(消化性溃疡与主动脉夹层疼痛的区别）。,无落实业务护理查房制度：案例讨论四,内科：X XX，病案号，诊断“消化道出血”，医嘱“无痛电子胃镜检查”查房重点：评估患者病情（血压、心率、出血情况)是否可承受检查?是否需备用专科仪器？,护理会诊制度,对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书写会诊单，有分析、措施和注意事项观察效果并记录。压疮专科护理单：护理措施效果不明显或III度以上压疮、疑难病例有专科护士会诊并提供指导。,存在问题,疑难护理问题或护理效果不佳无请会诊请专科护理小组会诊意识不强：如糖尿病、压疮III度、静脉炎等会诊记录内容无突出专科指导意见专科护理小组成员不能及时会诊,护理不良事故报告制度,发生不良事件后，能认真分析原因，改进工作流程和管理，追踪改进效果发生护理纠纷能及时逐级上报，积极采取措施并记录。制定持续改进措施并记录。,存在问题,未转变观念，不主动、及时上报，有瞒报现象护理不良报告单填写不全原因分析欠深入改进措施欠细化，无实际的可操作性,患者告知制度,向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标志并记录。实施高风险性、侵入性护理操作前要告知患者或家属，签名同意后方能进行操作并记录。使用一次性用品时（除普通注射器和输液管外）对患者及家属予以告知并征得同意。进行专科操作前要有专科特色的告知并记录向患者或家属进行安全告知,存在问题,操作目的及风险告知不全面知情告知书重要内容无填写：同意或不同意使用留置针无签知情同意书无挂警示标志无记录,医嘱的查对与执行、输血查对、手术查对、饮食查对制度：主要体现双人核对签名。饮食查对：需禁食和治疗饮食者应有相应 的告知与记录,查对制度,主要存在问题,特殊检查：无相关告知禁食与记录采集交叉配血标本无进行床边双人核对输血时未做到带病历到床边确认患者身份、输血领血单、交叉配血单相关内容双人核对后签名,交接班制度,认真听交班填写交班日志，项目应齐全、体现动态和重点交班内容。进行护理查房解决护理疑难问题。危重患者运送前后应有生命体征记录。特殊患者运送前挂有相应的警示相关科室人员注意患者安全并有记录。病房护士 送患者去手术前启用“术前准备单”，按术前准备单及核对单内容与手术室护士进行交接。,存在问题,交班日志填写不全，交接班者漏签名，书写内容复杂、无突出重点，字体草特殊患者运送前无挂相应的警示危重患者运送前后无生命体征记录,护嘱执行,体现查房、会诊后的护理要求。执行应及时、准确，能体现连续性，及时终止并记录。,存在问题,查房、会诊后无下护嘱执行护嘱无记录,其他护理记录缺陷种类,一、工作态度问题：涂改、刮、粘贴漏签名、代签名记录缺陷完整性字迹潦草或写错字记录与实际不符,其他护理记录缺陷种类,二、护患沟通问题未做入院宣知无健康教育内容特殊治疗无宣教术前无心理指导出院指导千篇一律,其他护理记录缺陷种类,三、专业水平问题病情观察不连贯术语使用不规范无相关专科特点无量化概念、主观描述,对 策,明确护理文书临床护士分层级管理架构及职责并落实,临床护理文书质量分级管理,责任护士,护理组长或护士长,护理质量管理与持续改进委员会护理专科管理委员会专科护理小组,执行、提出问题、自检,质量分析、控制指导、培训,决策、推动、指引,参照临床护理质量文书评价的指标体系制定护理文书评价标准组织全院护士学习新的护理文书评价标准运用新的护理文书评价标准指导临床护理文书的书写评价临床护理文书的书写质量，做到持续改进,谢谢您的聆听！,