妊娠时限异常流产、早产、过期妊娠.ppt

,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,妊娠时限异常,妊娠时限异常,十月怀胎-瓜熟蒂落-足月分娩37周42周,提前-强扭的瓜不甜-流产、早产流产28周早产28周37周,延后-藤干瓜瘪-过期妊娠42周,流产、早产、过期妊娠定义,流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294天）尚未分娩者，称为过期妊娠。,重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽,流 产abortion,概念,自然流产：指妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000g而终止者。发生率10%15%。早期流产多见，占80%，其中2/3为隐性流产（也称生化妊娠）。,分类(1)流产方式分类(2)时间分类 自然流产 spontaneous abortion 早期流产 eraly abortion（12周孕）人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion（12周孕至28周孕）(3)临床分类:(4)流产特殊情况 先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion 难免流产 inevitable abortion 复发性流产 habitual abortion 不全流产 incomplete abortion 流产合并感染 septic abortion 完全流产 complete abortion有生机儿,病因,1、胚胎因素：胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因，占50%-60%。染色体数目异常 三体、X单体、三倍体及四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物均可引起染色体异常,2、母体因素：全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈内口松弛等。内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低下，可引起胚胎发育异常而发生流产。,强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生流产。免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。,3、父亲因素：研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。4、环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质均可引起流产。,12,病理,孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。,根据不同孕周胎盘发育情况而不同,孕6周示意图,13,病理,妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意图,14,病理,妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,妊娠20周示意图,15,临床表现,阴道流血腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产先阴道流血，再腹痛晚期流产先腹痛，再阴道流血,16,临床类型,先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion）,特殊类型,稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontaneous abortion）流产合并感染（septic abortion）,流产的临床类型,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,各种类型流产的相互鉴别诊断,19,特殊类型,诊断,病史体征辅助检查：对诊断有困难者，可采用(l)妊娠试验:尿HCG 连续测定血HCG的动态变化(2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。(3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后,习惯性流产可行染色体检查。注意 动态观察,宫颈功能不全的诊断,有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全。非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器。妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，此外B超测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断。,鉴别诊断,早期流产应与以下疾病鉴别：异位妊娠（尤其宫颈妊娠）葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血,23,诊断与处理先兆流产,诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者）经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重则发展为难免流产。,24,诊断与处理难免流产,诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期流产及时清宫 晚期流产药物加速胚胎或胎儿排出 必要进行清宫术,25,诊断与处理不全流产,诊断：症状：妊娠物部分排出 部分残留于宫内 大量阴道出血，甚休克 妇检：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内或残留 于宫内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克 抗炎等治疗,26,诊断与处理完全流产,诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理,27,诊断与处理 稽留流产,诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周药物引产,术前应排除凝血功能障碍,28,诊断与处理复发性流产,黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗）,诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗,29,诊断与处理流产合并感染,诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术,目的和要求,掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和处理。熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不同的处理原则。,早 产Preterm birth,每年英国有60万例活产（早产的比率接近）约有8000 例胎儿出生时体重低于 1500g每年约有1600 例死亡5100例发现有中等肾功能不全的畸形每年约有600 例发展成为脑瘫(approx.15 million RMB/child).,33,定义：,妊娠28周至37周间分娩,占分娩总数515随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，生存率提高，伤残率下降，国外有学者认为早产定义提早到孕24周或孕20周。,发病率：,定义：早产娩出的新生儿 特征：1000g体重2500g 各器官发育均不成熟15%早产儿于新生儿期死亡8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症,早产儿的定义和特征,自发性早产 最常见，占45%未足月胎膜早破早产治疗性早产,早产的分类（按发生原因）,早产的原因,孕妇方面,胎盘胎儿方面,医源性因素,年龄40岁 体重45kg 营养不良 流产,早产史 吸烟、酗酒习惯 伴急慢性疾病 子宫颈机能不全 子宫畸形,孕妇方面,高危因素,（子宫畸形类型:双子宫、双角子宫、子宫纵隔等）,早产原因,双胎、羊水过多等子宫过度膨胀 胎盘早剥、前置胎盘胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,占早产的30%-40%,胎儿胎盘方面,早产原因,早产的原因：医源性因素,母儿安全受到威胁,医生决定提前终止妊娠者,早产原因,阴道流血或血性分泌物,早产的诊断,规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至3cm或胎膜早破 早产不可避免,子宫收缩,临床征象,注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别：不规则，无痛感，不伴宫颈管消失和宫口扩张等改变。,规律或不规律宫缩，伴宫颈管进行性缩短先兆早产,规则宫缩（20分钟4次，或60分钟8次），伴有宫颈的进行性改变；宫颈口扩张1cm以上；宫颈容受80%，早产临产,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,方法 阴道超声:测量宫颈管长度及宫颈内口漏斗形成情况（宫颈长度25mm或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险大）,早产的预测,阴道后穹隆棉拭子:检测胎儿纤维连结蛋白,孕20周后，fFN50ng/ml，提示胎膜与蜕膜分离，早产可能,43,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周,早产的治疗：原则,胎膜已破，早产不可避免,早产的治疗：原则,胎膜未破，胎儿存活无窘迫 无严重妊娠合并症及并发症,抑制宫缩延长孕周,提高早产儿存活率,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,卧床休息,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,用药指征：34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h4次,促胎肺成熟,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,根据作用机理药物分5类,子宫收缩抑制剂的类型,代表药物,利托君,硫酸镁,硝苯地平,吲哚美辛,Atosiban（阿托西班）,作用机制,-肾上腺素能受体激动剂,钙离子拮抗剂,催产素拮抗剂,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,催产素受体阻断药,抑制宫缩药物,前列腺素合成酶抑制剂,钙通道阻滞剂,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素,细菌学、感染指标（）：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,孕周34周，停止安胎,终止妊娠指征,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.控制感染,分娩期处理,52,1.预防泌尿生殖道感染2.预防妊娠合并症及并发症3.明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）,预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据,早产的预防,53,4.怀疑宫颈机能不全者：阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托,择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术,早产的预防,病例,患者36岁，因停经28+4周，阴道流水19小时，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月经规律，停经50天出现早孕反应，孕18周感胎动，孕7周产检B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定期产检，化验均正常。入院前19小时，无明显诱因出现阴道流水，无腹痛。月经初潮16岁，5/35天，无痛经。24岁初婚，34岁再婚，爱人40岁，体健，G4P1，15年前足月妊娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史，父母体健。查体：T 36.8、P 90次/分、R20次/分、P 110/75mmHg，一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高25cm，腹围105cm，头先露，胎心149次/分，未衔接。可触及弱宫缩，持续2025秒，间隔78分钟。有液体值阴道流出，清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失60%，头先露-2。,Q1 该患者的产科诊断。Q2 该患者是否应该开始药物治疗？Q3 该患者的治疗目标是什么？Q4 治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？,问题：,过期妊娠postterm pregnancy,57,定义,妊娠42周尚未分娩,占分娩总数315,发生率,病理,1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退,2.羊水 量明显减少，孕42周后约30%发生羊水过少。粪染率增加，为足月孕的23倍，若伴羊水过少，则粪染率达71%。,病理,3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）,胎盘功能正常,胎盘功能减退,（1）正常生长或巨大儿,病理,（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限,围产儿,母体,增加手术产率及母体产伤,胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高,过期妊娠对母儿的影响,准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键核实孕周 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间判断胎儿安危 胎动计数 电子胎儿监护：无应激试验（NST）或OCT B型超声测胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量 脐血流仪查胎儿脐动脉血流S/D比值 羊膜镜,诊断,处 理,避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠,处理,（1）胎儿情况良好,（2）胎盘功能低下 胎儿储备下降,分娩方式的选择,引产术（labor induction）,剖宫产,引产术,引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）,Bishop评分 7分：可直接引产 7分：先促宫颈成熟,促宫颈成熟的方法,（2）PGE2阴道制剂,66,（1）宫颈扩张球囊,产程处理,监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血PH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征,目的要求,了解自然流产、早产的病因及临床表现。熟悉流产发展阶段、特殊类型及其处理原则。掌握早产促胎肺成熟、抵制宫缩的治疗原则。了解过期妊娠的诊断，熟悉促宫颈成熟及引产的治疗原则。,谢谢,