多系统萎缩(改良版).ppt
神经系统变性病,多系统萎缩,多系统萎缩,多系统萎缩（MSA）是于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统多系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经。临床上表现为帕金森综合征，小脑、自主神经、锥体束等功能障碍的不同组合，故临床上可归纳为3个综合征：主要表现为锥体外系统功能障碍的纹状体黑质变性（SND）,主要表现为自主神经功能障碍的Shy-Drager综合征（SDS）和主要表现为共济失调的散发性橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。目前，在MEDLINE数据中，散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中。,一、病因及发病机制MSA的病因不明。目前涉及的有脂质过氧化损伤、酶代谢异常、慢病毒感染、神经元淍亡、少突胶质细胞胞质内包涵体等。二、病理神经细胞变性脱失，胶质细胞增生和有髓纤维脱髓鞘。,三、临床表现,MSA发病年龄多在中年或老年前期（3274岁），其中90在4064岁，明显早于特发性帕金森病，病程39年。临床有三大主征，即小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状。其中89出现帕金森综合征；78出现自主神经功能衰竭；50出现小脑性共济失调。最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。,特点为：（1）隐性起病，缓慢进展，逐渐加重；（2）由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现，由互相重叠和组合。SND和OPCA较易演变为MSA。（3）临床表现与病理学所见相分离。病理所见病变累及范围往往较临床所见为广，这种分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害有关。,实验室检查,直立实验 分别测量平卧位、坐位和直立位血压，站立23分钟内血压下降大于30/20mmHg，心律无变化者为阳性。血液生化检查 血浆去甲肾上腺素含量测定、24h尿儿茶酚胺含量测定均明显降低肌电图检查 被检查的肌肉可出现纤颤电位。脑电图检查 背景多为慢波节律。神经心理检查 轻度认知功能障碍、抑郁和焦虑因子分增高。影像学检查 头颅CT和MRI检查显示脑桥、小脑萎缩。,四、诊断和鉴别诊断,临床诊断标准 临床特征：（1）自主神经功能衰竭和（或）排尿功能障碍；（2）帕金森综合征；（3）小脑性共济失调；（4）皮层脊髓功能障碍。诊断标准：（1）可能MSA：第1个临床特征加上其他2个特征；（2）很可能MSA：第1个临床特征加上对多巴胺反应不佳的帕金森综合征或小脑共济失调；（3）确定诊断MSA：神经病理检查证实。,与其他变性病的叠加和鉴别诊断直立性低血压 临床特征：血压在直立后7分钟内突然下降，大于15mmHg,伴有脑供血不足的症状。直立性低血压的发病率占总人口的4%，老年患者的33%。主要分为：特发性（合并有自主神经系统症状）；继发性（继发各种神经系统疾病）；以及体位调节障碍（血管抑制性晕厥），一般不合并膀胱和直肠功能障碍。帕金森病 有将近10%的患者病理学证实为MSA。另外与家族性OPCA、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、伴有Lewy小体的痴呆等鉴别。,五、治疗及预后,治疗 无特效疗法，主要为支持及对症治疗。预后 一般存活时间为56年，最长生存10年。以下就OPCA、SND及SDS这3个独特的综合征分别加以叙述。,橄榄脑桥小脑萎缩,橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）,是一种以小脑性共济失调和脑干损害为主要临床表现的中枢神经系统慢性变性疾病。1900年由Dejerine和Thomas命名。许多OPCA患者具有家族遗传的倾向，表现为常染色体显性或隐性遗传，现已归类在遗传性脊髓小脑共济失调中SCA-1型。只有散发型者才归为MSA。,病因和发病机制 尚不清楚。（一）生化异常（二）病毒感染学说（三）基因缺陷（四）少突胶质细胞胞质内包涵体（五）其他外伤、晋升创伤等。病理 OPCA主要病理改变位于延髓橄榄核、脑桥基底核、小脑半球、小脑中脚及部分下脚，特别是橄榄隆起变窄细。,临床表现,临床表现：临床上，本病于中年或老年前期起病（2363岁），平均发病年龄为49.221.64岁。男/女为1：1。隐袭起病，缓慢进展。散发性的OPCA主要表现为轻度的小脑性共济失调，在此基础上逐渐出现饮水呛咳和吞咽困难，病程中常合并明显的帕金森综合征和自主神经功能衰竭症状。1、小脑性共济失调 是本病最突出的症状，占73，表现为进行性的小脑共济失调，多早期出现。首先表现于双下肢，逐步出现两上肢精细动作不能，动作笨拙与不稳。另外，可有小脑受损症状，如头晕、构音在障碍、断续语言、吞咽困难、饮水呛咳、眼球震颤、意向震颤。,2、眼球运动障碍 酷似核上性眼肌麻痹（即上视困难，四肢肌张力高，反射亢进，病理束征阳性或阴性），可表现为辐辏障碍及眼外肌运动障碍（各约占60）。慢眼球运动或称扫视运动减慢可能是OPCA特征性临床标志，机制不明。也可有视神经萎缩。3、自主神经功能障碍 如直立性低血压、弛缓性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障碍及出汗障碍等。4、锥体束征 临床表现锥体束症状较轻。5、锥体外系统症状 3350患者晚期出现帕金森综合征表现。部分出现在肢体不自主舞动、手足徐动，也有伴发闪电样下肢疼痛及深感觉障碍等。晚期部分患者表现不同程度的痴呆，约占11.1。,（二）实验室检查：1、脑脊液正常。2、头颅CT表现小脑、脑干萎缩。OPCA患者CT检查应包括以下2个以上征象：（1）小脑沟扩大1.0mm；（2）小脑脑桥池扩大1.5mm；（3）第四脑室扩大4mm；（4）小脑上池扩大；（5）桥前池扩大与延髓前池扩大3.5mm。3、头颅MRI显示脑干、小脑萎缩，清晰可见小脑蚓部萎缩。常伴有黑质信号减低，而少有壳核信号减低，据此可将OPCA与SDS、SND相区别。4、脑干听觉诱发电位 第、波潜伏期延长。5、眼震电图,四、诊断及鉴别诊断,此病目前缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠临床表现，CT/MRI见程度不同的小脑及脑干萎缩，并排除了其他疾病。（一）诊断要点 1、发病于中年后期，散发性，多起病于50岁左右。2、以慢性进行性小脑性共济失调为突出的临床表现。3、除小脑症状外，有多系统受累表现，如脑干受累表现为核上性眼运动障碍，慢眼动；也可累及锥体外系、锥体系及自主神经系统。4、可表现进行性智力下降。5、CT或MRI显示脑干/小脑萎缩。,（二）鉴别诊断 1、散发型OPCA与遗传型OPCA不易鉴别，前者发病年龄更大些，病程进展更快，多无脊髓症状。2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小脑共济失调等。,五、治疗及预后,治疗无特效方法。一般用支持及对症治疗。本病进展缓慢，通常在起病后510年内正常活动受到影响。少数急性进展性患者可在数月之内丧失独立生活能力。预后不佳，一般病程815年。,纹状体黑质变性(SND),一、病因及发病机制二、病理病理改变主要表现在黑质致密部及豆状核，黑质神经元广泛丧失，无Lewy小体。豆状核变性最明显，双侧壳核对称性严重萎缩减小，呈灰色，而尾状核不太明显。继发苍白球萎缩。镜下见病变部位神经元丧失，星状神经胶质增生，有铁染色阳性的细胞外颗粒，少突胶质细胞胞质内包涵体。,三、临床表现 一般于老年前期（2568岁，平均52岁）发病，散发性，隐袭发病，缓慢逐渐进展，以帕金森综合征为首发症状，在此背景上同时累及中枢神经系统其他部位。约2/3患者在病程中可观察到震颤，但不显著。75100患者锥体外系症状表现为非对称的。一般发病较早，并且对左旋多巴疗效无反应或反应极小。在锥体外系受损的基础上可出现小脑性共济失调症状，表现为平衡不稳，共济失调等。也可联合出现OPCA症状。另外有一半的患者有Shy-Drager综合征表现。另外，部分病人可有尿便控制障碍、锥体束征、皮质下痴呆及神经心理障碍。病程呈进行性，一般为38年，平均死亡年龄57岁。影像学检查，T2加权像显示豆状核低密度，红核与黑质间正常存在的高信号降低。并显示铁沉积增加。,四、诊断与鉴别诊断,诊断标准：（1）散发性成年潜隐起病的帕金森综合征，对左旋多巴治疗效果不佳；（2）具有明显自主神经功能不全综合征；（3）出现小脑征；（4）出现锥体束征。以上四项中，（1）必备，（2）（3）两项具备一项即可，（4）作为参考。鉴别诊断：主要与OPCA鉴别，OPCA患者以小脑症状为主，而SND以帕金森综合征症状为主，首发症状多为帕金森步态或震颤，无水平眼运动障碍，另外，颅脑MRI表现侧重不同。五、治疗及预后 主要对症治疗。有人认为左旋多巴替代疗法至少对35的患者有暂时性效果。,Shy-Drager综合征(SDS),Shy-Drager综合征（SDS）又称进行性自主神经功能衰竭、特发性直立性低血压、神经源性直立性低血压。本病是包括自主神经系统在内的中枢神经系统广泛变性的一种少见的疾病，患者均为散发性，临床表现除直立性低血压外，尚有发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及锥体系、锥体外系、小脑性共济失调等躯体神经系统的症状为特点。有人认为OPCA如伴有自主神经症状，如直立性低血压、头昏或晕厥、阳痿、大小便失禁等，即被认为是Shy-Drager综合征。,一、病因及发病机制二、病理 主要的病理改变是自主神经中枢即脊髓中间外侧柱节前交感神经元明显减少，有弥漫性变性，交感节和节后纤维也变性。三、临床表现直立性低血压其他自主神经功能障碍小脑功能障碍也可合并由于锥体外系、基底节或脊髓运动神经元变性引起的躯体神经异常。实验室检查：血浆去甲肾上腺素基础水平正常或轻度升高。脑脊液检查无改变。脑电图与诱发电位部分病例轻度改变，无特异性。MRI或CT检查，显示脑干、小脑有不同程度的体积缩小，脑池、脑室有不同程度的扩大及大脑皮质脑沟增宽等。也可表现为正常。,四、诊断及鉴别诊断,诊断的主要依据是：（1）散发性成年潜隐起病的进行性自主神经功能障碍，临床表现为直立性低血压，立位血压较平卧下降46.67kPa(3050mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律变化不大，阳痿或闭经，发汗障碍，排尿功能障碍及瞳孔改变等；（2）出现帕金森综合征；（3）出现小脑征；（4）出现锥体束征；（5）排除其他疾病。以上5项中，（1）必备，（2）、（3）两项具备一项即可，（4）、（5）作为参考。,临床表现分为三型：（1）仅出现进行性自主神经功能障碍；（2）进行性自主神经功能障碍伴帕金森综合征；（3）进行性自主神经功能障碍伴小脑征。鉴别诊断：与特发性直立性低血压（IOH）;与OPCA、SND鉴别点为，Shy-Drager综合征早期出现直立性低血压、阳痿、尿便功能障碍等自主神经症状。需根据小脑、锥体外系、自主神经症状的侧重予以判断。治疗及预后无特效治疗，可对症。本病为进展性疾病，一般病程为310年。常见的死亡原因是心律失常、肺栓塞和吸入性肺炎。,谢谢!,多系统萎缩的用药指南（Curr Treat Options Neurol）,1.帕金森综合征左旋多巴（3-4100-200 mg）研究指数：2 推荐指数：B金刚烷胺（3100-200 mg）研究指数：1 推荐指数：C多巴胺激动剂 推荐指数：C物理疗法 推荐指数：C2.肌张力障碍肉毒杆菌毒素 A 研究指数：3 推荐指数：C3.小脑共济失调 无特异性药物物理疗法 研究指数：0 推荐指数：C4.自主神经功能障碍 体位性低血压麻黄碱（31545 mg）研究指数：3 推荐指数：C米多君（3510 mg）研究指数：1+推荐指数：A氟氢可的松（130.1 mg）研究指数：3 推荐指数：C屈折多巴（2100300 mg/d）研究指数：1 推荐指数：B,餐后低血压奥曲肽（2550 mg）研究指数：2-推荐指数：C压迫性尿失禁奥昔布宁（232.55 mg）研究指数：4 推荐指数：C膀胱不完全排空导尿或耻骨导管便秘聚乙二醇 3350 研究指数：4 推荐指数：C夜间多尿去氨加压素（1040g 喷雾，100400g 片剂）研究指数：3 推荐指数：C勃起功能障碍西地那非（50 mg）研究指数：1 推荐指数：C5.吸气性喉鸣持续气道正压通气（CPAP）6.抑郁选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 研究指数：1 推荐指数：C,研究指数等级表：0：尚无研究；1：随机对照研究；2：病理对照研究；3：非分析性案例研究；4：专家公认推荐指数：A：强烈推荐；B：推荐；C：可选用除了上述药品之外，研究还测试了几种化合物的疾病改善作用，如利鲁唑、rhGH、氟西汀、雷沙吉兰、米诺环素和利福平等，但这些化合物均未显示有明显作用。此外，通过在动脉和静脉内输注移植间充质干细胞（MSC）的试验表明，MSC 治疗可以延迟 MSA-C 患者神经功能缺损的进展，提示 MSC 治疗可以作为 MSA 的治疗候选。然而，但由于证据相对薄弱，其基本机制也不清楚，因此需要谨慎对待。,
