喉癌carcinomaofthelary.ppt
喉癌（carcinoma of the larynx）,喉癌,一、发病率 是头颈部常见的恶性肿瘤之一，近年来喉癌的发病率有增多的趋势。发病年龄多集中于5070岁，其中以男性多见，男女之比为4:l,病因学肯定了吸烟与喉癌的发生有着明确的相关性，即抽烟者与非抽烟者相比，喉癌的发生率及第二肿瘤的发生率均明显增加，且疗后生存时间缩短。酗酒的同时合并嗜烟者喉癌的发生率则升高，以声门上喉癌发病率升高明显,癌前病变 喉上皮增生症 包括角化症 粘膜白斑 乳头状瘤,喉是呼吸道的一部分，位于颈前正中，舌骨之下。上界：为会厌上缘；在成人约相当于C3C6颈椎平面，婴儿位置较高，约相当于C2上缘至C4下缘平面之内，老年人位置略低。喉以骨及软骨为支架，软骨间由肌肉、韧带和纤维组织膜相连接构成管腔，其内面被覆粘膜与咽及气管粘膜相连续。,喉解剖,一、喉支架,喉支架：喉软骨构成。不成对：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨；成 对：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨。,甲状软骨,环状软骨杓状软骨 小角软骨,会厌软骨后面观,二、喉的连接,喉的连接：包括喉软骨间以及软骨与舌骨、气 管间的连接。环杓关节：环甲关节：弹性圆锥（环甲膜）：甲状舌骨膜：方形膜：环状软骨气管韧带,弹性圆锥（环甲膜）和方形膜,甲状舌骨膜,五喉内间隙,四、喉腔,喉腔：上起喉口，与喉咽部相通；下达环状软骨下缘与气管相续；喉腔内被覆粘膜；在喉腔中段，两侧粘膜自前向后向喉腔；中央游离，形成两对皱襞；上面的一对称前庭襞即甲声带；下面的一对为声襞既声带由前庭襞、声襞为界，将喉腔分三部分，由上向下依次为：喉前庭喉中间声门下腔,喉癌,三、喉的淋巴引流 声门上区淋巴管丰富，其淋巴管穿过会厌 前间隙和甲状舌骨膜后_颈上深或颈中深 淋巴结 声门下区淋巴管较小，主要引流至声门下 区旁、前、下方的结构如喉前、气管前、气管旁淋巴结，然后进人颈下深淋巴结，至锁骨上和上纵隔淋巴结 真声带基本没有毛细淋巴管，少发生淋巴 转移：但声门癌侵及声门上区或声门下区 发生率可达1530,喉癌,四、诊簖 喉癌时常有以下症状：声嘶（尤以声门 区病变为 主）、咽部不适（包括吞咽不适、咽部阻挡感、咽部异物感，多见于声门上病变），痰中带血或 呼吸困难则是后期症状。故凡有原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下 疼痛及痰血的病人，尤其是年龄超过40岁、嗜烟 酒者均应作必要的检查。,喉癌,（一）临床检查 1 观察喉外形，即甲状软骨有元膨大、异位 2 检查双侧颈部及气管前有无肿大淋巴结 3 推移喉部，注意喉磨擦音是否存在。若喉磨擦 音消失，常提示癌肿向喉外发展，故不能忽视（二）喉镜检查 包括间接喉镜、直达喉镜和纤维导光镜检查为 常规检查项目。90%以上的病人通过仔细地间接 喉镜检查即可发现异常。对间接喉镜检查不满意 者，行纤维导光镜检查,喉癌,（三）辅助检查 1 喉常规x线片 2 其他常规x线检查 食管造影及胸部线片 3 喉CT和MRI CT对明确喉深层结构的侵犯范围很 有好处，可明确肿瘤的具体侵犯范围及会厌前间 隙有无受侵，但检查应在活检前进行，以免与因 活检导致的出血、水肿等异常而与肿瘤相混淆；目前临床研究表明，通过疗前CT、疗后CT的对 比，对评价放射治疗的局部控制结果和远期生存 很有帮助,MRI由于具有不同信号转换及三维成 像的特点，清晰地显示肿瘤对周围软组织的外侵 程度及对软骨结构所造成的破坏和侵袭，对明确 手术切除范围或制定精确的放射治疗靶区都很有 帮助，同时对估计颈内静脉链旁淋巴结转移有肯 定价值,喉癌,（四）活检与病理 临床检查发现喉部肿物，在治疗前均须 有病理活检证实 喉肿瘤大体类型 菜花型、结节型、糜烂型、溃疡型及肿 块型 病理类型：90以上为鳞癌，且其分化程 度较高，最好的是声门区，声门上区癌 分化较差，声门下区癌介于两者之间。其他类型较为少见，如未分化癌、腺癌、肉瘤及淋巴瘤等,声 带 层 面,舌骨层面,假 声 带 层 面,声 门 下 层 面,喉癌,五、临床分期 目前临床上多采用1997年UICC提出的TNM分期：声门上区癌：T1：肿瘤局限于声门上一侧，声带活动正常 T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或 声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘 膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定 T3：肿瘤限于喉内，声带固定和或侵犯以下的任何 一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根部 T4：肿瘤侵及甲状软骨，和或侵及颈部软组织、甲 状腺，和或食管,喉癌,声门癌：T1：肿瘤限于声带，可以累及前、后联合，声 带活动正常 T1a：肿瘤限于一侧声带 T1b：肿瘤限于两侧声带 T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动 正常或受限 T3：肿瘤限于喉内，声带固定 T4：肿瘤侵犯甲状软骨或和超腔，如侵及气 管、颈部软组织、甲状腺和喉,喉癌,声门下区癌：T1 肿瘤局限于声门下区 T2 肿瘤累及声带，声带活动正常或受限、T3 肿瘤限于喉内，声带固定 T4 肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨，和或侵 及颈部软组织、甲状腺，和或食管,喉癌,淋巴结 N0 临床无淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm N2 同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但6cm；或同侧多个淋巴结转移，但最大径均6cm；或 双侧、对侧淋巴结转移，但最大径均6cm N2a 同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但6cm N2b 同侧多个淋巴结转移，其最大径6cm N2c 双侧或对侧淋巴结转移，其最大径6cm N3 转移淋巴结的最大径6cmM,喉癌,六、治疗原则 喉癌确诊后的治疗手段主要为手术和放射 治疗。晚期喉癌标准的治疗模式为：气道梗 阻明显时，行全喉切除术术后放射治疗；气道梗阻不严重者，则以术前放射治疗手 术治疗为主，部分病人经有效的术前放射治 疗后，则可行较为保守的手术。诱导化疗一 根治性放疗也是一种可供选择的治疗方案。总之，在治疗方案的选择上，必须综合考虑 两方面的因素：最大可能地提高喉癌的局部 控制效果；在保证局部控制的基础上，尽最 大可能保留病人的喉功能,喉癌,（一）手术治疗原则 1、期术前放射治疗+全喉切除术或 根据情况行保留喉功能的手术 2 放疗后复发者可行手术挽救 3 伴严重喉阻塞的喉癌先手术切除，术后 根据具体情况决定是否术后放射治疗 4 有颈部淋巴结转移者，作颈部淋巴结清 扫术。原发灶：如原发病变较局限（T1、T2期），可用放射治疗控制原发灶，放 射治疗后休息24周行颈清扫术；如原 发病变范围广泛如T3、T4病变，放射 治疗不能控制，应以手术为主,喉癌,（二）放射治疗原则 1 早期喉癌 可首选根治性放射治疗 2 晚期病人可作计划性术前放射治疗 3 低分化癌或未分化癌可首选放射治疗 4 晚期病人的姑息减症治疗 5 术后放射治疗的指征：（1）手术后切缘不净、残存或安全界不够（2）广泛性的淋巴结转移，淋巴结包膜受侵（3）软骨受侵（4）周围神经受侵（5）颈部软组织受侵,喉癌,术后放射治疗的病人如有以下指征，则气管造瘘 口必须包括在照射野内：（1）病变侵及声门下区（2）术前行紧急气管切开术者（3）颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）（4）气管切缘阳性或安全界不够（5）手术切痕通过造瘘口（三）放射治疗相对禁忌证 1 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者 2 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染者。3 肿瘤严重阻塞气道，明显呼吸困难者,喉癌,（四）化疗 1 诱导化疗 目的在保证现有治愈率的前提下，希望 通过“诱导化疗放射治疗”一方面获得 和根治性手术一样的效果，另一方面又 最大可能地保留器官的功能 2 同步化疗 临床研究结果表明同时放、化疗有效率较高，有提高肿瘤局部控制率、改善预后的可能 喉癌 七、放疗技术（一）能量的选择 钴-60或4Mv直线加速器为首选（二）定位 根据喉镜及线检查 即根据解剖标志来 确定喉内结构的位置，如舌骨水平相当 于会厌软骨上、中13交界水平；喉结 节下0.51cm，也即喉结节与环甲膜连 线中点相当于声带水平；环甲膜中点相 当于声带下11.5cm,考虑到解剖标 志的变异性，画好照射野后还应在模拟 机上做一次校对,喉癌,（三）体位 以仰卧位为准，头及肩部垫合适角度的头、肩枕使颈椎伸直，面罩固定，行双侧水平野对穿照射。（四）分割方式 常规分割照射法常规,分次剂量最好不要低2Gy T1病变，采用常规分割照射技术及分次剂量 T2病变，尤病变范围较广者，采用分次剂量相 应增加如分次剂量为2.12.3Cy的 分割照射 T3、T4病变，超分割或加速分割照射技术、或 提高单次分割剂量，以最大可能地提 高肿瘤的局部控制率,声 门 癌,第一节 声 门 癌,一、一般情况 最为常见，其占比例为5060 病理类型多为高分化鳞癌 临床表现主要为声嘶 肿瘤多发生于声带的前1312处，可 通过前、后联合的受侵而侵及对侧声带，向上可侵及喉室、假声带，向后可侵及声 带突和构状软骨，而甲状软骨甚少受侵。但病变晚期可侵犯甲状软骨或通过环甲间 隙而侵及颈部或甲状腺,第一节 声 门 癌,二、治疗原则 早期声门癌（T1N0）激光治疗、声带切除术与放射 声门癌（T1N0）首选根治性放疗 声门区（T2N0）声带活动正常者，以根治性放 疗为主 T3 综合治疗即术前放疗+手术治疗 T4 术前放疗手术或全喉切除术十颈清扫十术 后放疗,第一节 声 门 癌,三、T1，T2声门癌的放射治疗（）照射野的设计 以声带为中心，照射野应包括全部声带，前、后联合区，颈前缘 上界_舌骨或其下缘水平 下界_环状软骨下缘 后界_颈椎椎体的前缘或颈椎椎体的前、中13 交界处 前界_开放至颈前缘前1cm左右 照射野面积多选用55、56或57cm2,第一节 声 门 癌,（二）剂量 根治剂量为60Cy70Cy，具体剂量应根据肿瘤 的侵犯范围、放射敏感性、肿瘤的消退速度等而 有所不同 1 DT50Cy时已消退的肿瘤，60Cy70Cy的剂量 2 对疗终仍有局部残存的有三种处理解方法：（1）外照射再加量23次，使总量达76Cy（2）腔内插管近距离放疗12次，一般每周一次，1cm参考点处剂量5Cy左右（3）总量达76Gy时终止治疗，疗后13月定期复查 肿瘤是否消退,第一节 声 门 癌,四、T3，T4声门癌的治疗 无放射治疗禁忌证时，均可采用术前放射 治疗。术前放射治疗宜用大野，设野方法 基本同声门上区癌的原则 大块型病变（包括放疗前 需要紧急气管切开术 者；肿瘤巨大，占据舌根，或会厌全部被破坏，或侵犯咽壁，或肿瘤完全占据全部声带；CT显 示会厌前间隙受侵范围75，或侵犯颈部软 组织。）的局部控制率为38，而非大型病变则 为67 晚期病变，超分割治疗，分次剂量1.2Gy次，一 天两次，但两次间隔时间不能短于6小时，根治性 剂量为76.8Cy64F左右。同时可考虑诱导化疗 或同步化疗。,第一节 声 门 癌,五、颈淋巴结转移的声门癌的治疗 早期声门癌出现颈淋巴结转移的非常少见，声门 癌发展至晚期由于病变已侵及声门上、下区，可 出现颈部淋巴结转移，其淋巴结转移的几率可达 30左右。对单侧上颈淋巴结转移者，同侧下颈、锁骨上区要作预防性照射；双侧上颈淋巴结转移 者，双下颈及锁骨上区均要作预防性照射。即便 如此，单纯放疗对颈淋巴结转移的控制作用也很 差，尤其是转移的淋巴结直径2cm且质硬固定 者，多需行颈淋巴结清扫术,第一节 声 门 癌,放疗后复发的声门癌的治疗（一）手术挽救 手术挽救的最高成功率为80%。一般 需行全喉切除术。但对复发的小病变目前也可 行较为保守的手术如声带切除术或半喉切除术（二）激光治疗 对一些小的复发性病变，为继续保留 喉功能,声门上区癌,第二节 声门上区癌,一、临床特点 声门上区癌在喉癌的发病率中居第二位，约占 40%。声门上区癌颈部淋巴结转移相当多见且易 早期出现，多转移至上颈深淋巴结 1 舌骨上会厌病变有向上、向前发展的特点，容易 侵及会厌蹊、会厌前间隙、咽侧壁以及声门上其 他部位，并具有破坏性 2 舌骨下会厌病变沿着周围发展，容易侵及假声带、构会厌皱襞、梨状窝内侧壁和咽会厌皱襞。晚期 时容易侵及前联合、声带和前声门下区 3 假声带发生的肿瘤容易侵犯会厌前间隙，而向舌 骨上区域发展较为少见 4 构会厌皱襞和披裂肿瘤，因其毗邻梨状窝内侧壁，很难区分肿瘤到底是起源于梨状窝内侧壁还是构 会厌皱襞，病变范围较为广泛，预后不好,第二节 声门上区癌,二、治疗原则 标准治疗模式仍是手术或和放射治疗三、放射治疗（一）适应证 1 Tl，T2N0的早期病变 2 T3，T4N0_1的病变，计划性的术前放射治疗；气道严重阻塞者应首选手术行术后放射治疗 N2_3病变，单纯放射治疗的局部控制率较差，应 以颈清扫术为主，辅以术前或术后放射治疗 3 术后放射治疗的指征同上,第二节 声门上区癌,二）照射野的设计上界：下领骨下缘上1cm 左右下界：环状软骨水平。前界：颈前缘，如果前 联合或会厌前间 隙受侵，前界颈 前缘前12cm后界：颈椎横突,第二节 声门上区癌,颈淋巴结阳性病人的设野 双侧水平野十下颈、锁骨上野 双侧水平野的上、下、前界同N0病人 后界应相应后移包括颈后淋巴结或根据肿大 淋巴结的位置以完全包括为准 下颈锁上野的上界与双侧水平野的下界共线 但在共线与体中线相交处的下方应挡铅 2cm2cm3cm3cm以避免颈髓处两野剂 量重叠而造成过量，或挡楔形挡块，下界沿 锁骨下缘走行，外界位于肩关节内侧缘内,第二节 声门上区癌,第二节 声门上区癌,（三）剂量 脊髓在双侧水平照射野内，DT40Gy时缩野颈 后区也需加量，用合适能量的电子线照射，即 增加了治疗剂量，又不使脊髓过量。至仍50 60Cy时，上中颈部的预防性照射可结束，继续 缩野针对原发病变加量照射至TD6570Gy 下颈、锁骨上预防照射的剂量为50Cy25F 术前照射的剂量过去多用40Gy20F 亚临床病灶的合适剂量为50Cy 术后放射治疗的剂量一般也为50Gy 对术后有明显局部残留者，还应缩野局部加量 至60Cy70Gy,第二节 声门上区癌,（四）疗效 声门上区癌的放射治疗效果不如声门癌。单纯放射治疗的局部控制率，T1N0接近80，T2N0接近60；T3,T4有或无淋巴结转移的单 纯放射治疗的局部控制率分别为37和23左 右，手术和放射治疗的综合治疗有效率，接近 5060 晚期声门上区癌超分割放射治疗技术，1.2Gy/次 6h,2次/d,TD70Cy76Gy，可较常规分割提高了 放疗的局部控制率,声门下区癌,第三节 声门下区癌,声门下区癌占所有喉癌的14%解剖部位位于声门区以下至第一气管环之 间的气道，主要位于环状软骨内的粘膜区，淋巴网较丰富，多引流至气管旁和上纵隔 淋巴结，从而给手术带来一定的困难。颈部淋巴结转移率为1020%早期症状隐匿，少有早期诊断，呼吸困难、喉喘鸣是晚期，需紧急气管切开后考虑补 充放射治疗 无呼吸困难、憋气等首选放射治疗，手术 留在失败时再选用,第三节 声门下区癌,放射治疗 包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结，气管 及上纵隔。1 小斗蓬野照射技术 主要用于声门下区癌、甲状腺癌、气管癌等需要将 原发肿瘤，下颈、锁骨上淋巴结和上纵隔全部包括 在一个靶区内的肿瘤 总量TD 65 Cy70Gy 2 先设单前野或前、后两野对穿，上界根据病变侵犯 的范围而定，下界接近隆突水平以包括气管、上纵 隔 总量达70Gy左右,
