化疗相关性呕吐.ppt
化疗相关性呕吐,2010年11月,呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述,呕吐概述,认识呕吐呕吐的诊断呕吐的分类止吐药物,认识呕吐,呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作。呕吐可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、电解质紊乱等并发症。,呕吐的诊断,因为呕吐仅是一种症状 其病因复杂多样 伴发症状不同 表现形式近似 所以需要认真地采集病史 仔细地体格检查 必要又有针对性地选择实验室和影像学检查 最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断,呕吐的诊断,（一）病史采集（二）几种症状的分析：呕吐的时间、次数、方式、伴有的其他症状等等（三）体格检查：细致和全面的体格检查，包括视触叩听四个方面（四）实验室检查：血 尿和粪便常规检查（五）影像学检查,呕吐的分类,反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐神经官能性呕吐,反射性呕吐,消化系统疾病急性中毒 呼吸系统疾病 泌尿系统疾病循环系统疾病妇科疾病 青光眼,消化系统疾病引起的呕吐,咽刺激 胃十二指肠疾病 1.胃部膜刺激或炎症 2.各种原因的幽门梗阻3.肠系膜上动脉综合征 4.输出袢综合征 5.十二指肠梗阻,消化系统疾病引起的呕吐,其他消化系统疾病 1.腹腔脏器急性炎症 2.急性病毒性肝炎 3.肠梗阻,急性中毒引起的呕吐,急性中毒，多由化学物理因素引起，特别是有害化学物质，比如：农药中毒 有机溶剂中毒 植物中毒 乙醇过量,呼吸系统疾病引起的呕吐,急性肺炎在发病初期，可有呕吐，小儿尤为多见。百日咳的痉挛期，在痉挛性咳嗽发作之后常有反射性呕吐，将胃内容物蚓吐出。,泌尿系统疾病引起的呕吐,急性肾炎的高血压脑病，常突然发生中枢性呕吐，急性肾盂肾炎以恶心呕吐而起病者占3036，肾结石绞痛发作，呕吐多与绞痛同时出现，同时出现各种原因所致的尿毒症患者，常较早出现头痛恶心，呕吐如并发尿毒症性胃炎呕吐更为严重。,循环系统疾病引起的呕吐,急性心肌梗死的早期，特别是疼痛剧烈时常发生恶心、呕吐。充血性心力衰竭，有时发生呕吐。在低血压伴晕厥或休克的初期，也常有恶心呕吐伴面色苍白、心停出汗等植物神经失调症状,妇科疾病引起的呕吐,妇女内生殖器的急性炎症时，炎症刺激经由植物神经的传入呕吐中枢而引起反射性呕吐,青光眼引起的呕吐,闭角型青光眼可因眼压增高经，三叉神经的反射作用而引起呕吐,中枢性呕吐,神经系统偏头痛、脑膜炎、脑出血、脑栓塞、高血压脑病、脑肿瘤、脑震荡、颅内血肿、癫痫持续状态等感染性疾病急性病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体或寄生虫感染,中枢性呕吐,内分泌与代谢紊乱妇女早期妊娠、尿毒症、肝性昏迷、低血糖症、糖尿病酮症、代谢性酸硷失衡、甲亢危象、肾上腺皮质功能减退、营养不良、维生素缺乏症 其他休克、缺氧、急性溶血、中暑、高热等,中枢性呕吐,许多药物有恶心呕吐的副作用阿朴吗啡、雌激素与避孕药、乙酸水杨酸制剂 链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素、氯霉素、红霉素、异烟阱、降糖灵、保泰松、苯妥因钠、各种抗癌药物等 中毒酒精、硫酸铜、铅、砷、砒、苯、苯胺、一氧化碳、有机磷等中毒 神经性呕吐,前庭障碍性呕吐,迷路炎 本病是急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症，恶性、呕吐是该病主要的临床表现 美尼尔病 晕动病本症状发生在航空、乘船、乘汽车或火车时,神经官能性呕吐,胃神经官能症或瘟病症状之一，其特点是：呕吐发作和精神刺激有关，可立即发生呕吐，全不费力每口吐出量不多，吐毕又可再食，虽长期反复发作而营养状况影响不大。嗅到不愉快的气味，听到震耳的噪音或见到厌恶的食物而出现的呕吐，称条件反射呕吐，也属神经官能症性呕吐范畴。,止吐药物,多巴胺受体阻断药H1受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类NK-1受体拮抗剂5-HT3受体阻断药中药,多巴胺受体阻断药,甲氧氯普胺（胃复安）多潘立酮（吗丁啉）西沙必利,甲氧氯普胺（胃复安）,甲氧氯普胺阻断延髓催吐化学感受区（CTZ）的D2受体，而产生强大的中枢性止吐作用。主要用于胃肠功能失调所致的呕吐，对放疗、手术后及药物引起的呕吐也有效。甲氧氯普胺对前庭功能紊乱所致的呕吐无效。不良反应有，头晕、腹泻、困倦，长期用药可致锥体外系反应、溢乳及月经紊乱，对胎儿有影响，孕妇忌服。,H1受体阻断药,苯海拉明异丙嗪H1受体阻断药的镇吐作用与抑制延髓催吐感受区（CTZ）有关用于晕动病、放射病、妊娠及药物所致的恶心、呕吐。,吩噻嗪类,氯丙嗪奋乃静小剂量选择性阻断作用于延髓催吐感受区（CTZ）的D2受体，大剂量直接抑制呕吐中枢。主要用于癌症、放射病等多种疾病及药物引起的呕吐对刺激前庭引起的晕动病呕吐无效。,NK-1受体拮抗剂,阿瑞吡坦1.美国FDA于2003年批准上市的第 一个神经激肽1(NK-1)受体阻滞剂 2.通过与 NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞 P物质的作用 3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率,5-HT3受体阻断药,昂丹司琼格拉司琼托烷司琼雷莫斯琼阿扎司琼多拉司琼帕洛诺司琼,中药,藿香、生姜、半夏、陈皮、竹茹、旋覆花等中成药可选藿香正气口服液、六和丸、大山楂丸，木香槟榔丸、保和丸、天冬沙参口服液、麦门冬丸、丹栀逍遥丸等,呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述,化疗相关性呕吐概述,化疗相关性呕吐的发病机制化疗相关性呕吐的治疗对策化疗相关性呕吐的分类化疗药物的致吐风险化疗相关性呕吐的影响因素,CINV的发病机制,药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。,CINV的治疗对策,多巴胺 甲氧氯普胺、氯丙嗪、组胺 苯海拉明、异丙嗪乙酰胆碱 阿片类物质、受体5-HT 5-HT3受体拮抗剂P物质 NK1受体拮抗剂,CINV的分类,1.急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。2.迟发性呕吐:用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。3.预期性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。4.突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。5.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。,化疗药物的致吐风险,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用,化疗药物联合用药致吐风险,CINV的影响因素,药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法，是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者,呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的治疗5-HT3受体拮抗药概述,CINV的治疗,肿瘤患者的止吐原则高致吐化疗止吐治疗中致吐化疗止吐治疗轻度/轻微致吐化疗止吐治疗解救性治疗预期性恶心呕吐的防治多日化疗止吐原则解救性止吐治疗原则,肿瘤患者止吐原则,目的是预防恶心呕吐的发生具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续4天，中度致吐则持续3天。需要采取措施使患者度过整个危险期。口服和静脉给予止吐药效果一样考虑止吐药的毒性止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，包括：部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗(如长春新碱等)引起的胃麻痹精神生理性因素：焦虑预期性恶心呕吐,高致吐化疗止吐治疗,高度a,化疗前给药阿瑞匹坦 125 mg PO day 1 或 fosaprepitant 115 mg IV day 1,80 mg PO daily days 2-3 和 地塞米松 12 mg PO or IV days 1 4 和 5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg(最大 32 mg)IV day 1 或 格拉司琼 2 mg PO or 1 mg PO bid 或 0.01 mg/kg(最大 1 mg)IV day 1 或透皮剂包含 34.3 mg 在首次化疗前使用格拉司琼 24-48 h 或 多拉司琼 100 mg PO 或 1.8 mg/kg IV 或 100 mg IV day 1 或 帕洛诺司琼 0.5mg PO 或 0.25 mg IV day 1 和劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 或舌下每4或6h prn days 1 4 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,a 预防顺铂(50 mg/m2)引起的呕吐为1级证据，其他均为2A级证据。,联合用药1级推荐,见解救性治疗(AE-5),中致吐化疗止吐治疗,g 预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1级证据。,轻度/轻微致吐化疗止吐治疗,化疗前给药化疗期间每日剂量 地塞米松 12 mg PO or IV daily 或 丙氯拉嗪10 mg PO or IV 每4或6h 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 或劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 每4或6h prnH2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,轻度,见解救性治疗(AE-5),解救性治疗,解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药丙氯拉嗪 25 mg 纳肛 每12 h or 10 mg PO or IV 每4或6h 或 胃复安 10-40 mg PO or IV 每4或6h 或劳拉西泮0.5-2 mg PO 每4或6h 或昂丹司琼 16 mg PO or 8 mg IV daily 或格拉司琼 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg(最大 1 mg)IV or 透皮剂含34.3 mg格拉司琼 或多拉司琼 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IV 或氟哌啶醇 1-2 mg PO 每4-6 h prn 或屈大麻酚 5-10 mg PO 每3或 6 h 或大麻隆 1-2 mg PO bid 或地塞米松 12 mg PO or IV daily 或奥氮平 2.5-5 mg PO bid(2B推荐)或异丙嗪 12.5-25 mg PO or IV 每4 h,有恶心呕吐,无恶心呕吐止吐方案不变,治疗效果,后续周期,恶心呕吐已控,恶心和/或呕吐未控,有计划地继续按原方案进行解救性治疗，而不是必要时给药,升高止吐治疗的级别,放疗引起的恶心呕吐,每天放疗前进行预防：昂丹司琼 8 mg PO bid-tid 或 格拉司琼 2 mg PO daily,or 3 mg IV daily(2B推荐)地塞米松 2 mg PO tid,见解救性治疗(AE-5),上腹部放疗,全身放疗,化疗+放疗,其他部位放疗,见High(AE-2)、Moderate(AE-3)、Low(AE-4)的止吐治疗,每天放疗前进行预防昂丹司琼 8 mg PO bid-tid,无,解救性治疗,止吐潜能,放射治疗类型,预防呕吐,预期性恶心呕吐的防治,预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：放松和系统脱敏法催眠和诱导联想音乐疗法针灸/穴位按压阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid，治疗前晚劳拉西泮 0.5-2 mg PO，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗,预期性恶心呕吐,多日化疗止吐原则,接受多日化疗的患者有发生急性和延迟性恶心呕吐反应的危险。其发生率及程度取决于所用化疗药的致吐能力和使用顺序。并且在整个化疗周期中，这两种反应会重叠发生，因此很难推荐一种特别的止吐方案。延迟性呕吐反应的持续时间取决于各个不同的化疗方案，以及方案中最后一种化疗药的致吐能力。例如，将BEP方案(BLM 30 U/周 IV，VP-16 100mg/m2 IV d1-5,DDP 20mg/m2 IV d1-5)与ASHP方案(ADM 25mg/m2 IV d1,甲泼尼龙 500mg/d IV d1-5,DDP 25mg/m2 持续滴注 d1-4,阿糖胞苷 2000 mg/m2滴注 d5)进行比较。BEP方案在第1-8天具有中度致吐反应。并且ASHAP方案的急性和延迟性呕吐反应长达10天之久。因此，推荐总原则如下(2B级推荐)：在第一次使用具有中高度致吐反应的化疗时，每天在化疗前都应给予5-HT3受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗而言，每天应给予地塞米松1次口服或静推；对有可能引起严重延迟性呕吐反应的化疗而言，化疗结束后再给予2-3天的地塞米松。当化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用地塞米松（如ASHAP方案）。对于持续3天的化疗而言，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT3受体拮抗剂(无论口服还是静推)。基于既往II期临床曾使用90g/kg(30倍FDA批准的上市剂量)的剂量以及3个III期临床使用0.75mg的剂量，从而可以得出这样一个结论：重复使用帕洛诺司琼0.25mg是安全的,增加剂量没有明显增加不良反应持续时间和程度。在持续多天的化疗中，为了提高止吐治疗的疗效，往往会重复使用帕洛诺司琼，然而是每日给药或更少用药，目前仍不是很清楚。对具有高度致吐反应以及可能发生延迟性恶心呕吐的化疗而言，可使用阿瑞匹坦。在第1天化疗前1小时口服阿瑞匹坦125mg,同时使用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。在化疗第2、3天给予阿瑞匹坦80mg/d，同时使用地塞米松。目前有II期临床试验表明，化疗后第4、5天给予阿瑞匹坦80mg是安全的。但是在这个试验中，第3天后增加阿瑞匹坦是否可改善恶心呕吐的控制率尚不清楚。,解救性止吐治疗原则,呕吐概述化疗相关性呕吐概述化疗相关性呕吐的药物治疗5-HT3受体拮抗药概述,5-HT3受体拮抗药概述,总述昂丹司琼格拉司琼托烷司琼雷莫斯琼帕洛诺司琼,5-HT3受体拮抗药总述,5-HT3受体拮抗剂的发展历程5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理第一代5-HT3受体拮抗剂的特点 第二代5-HT3受体拮抗剂的特点,5-HT3受体拮抗剂的发展历程,5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理,5-HT是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经元上。5-HT3受体拮抗药作用于:1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋,5-HT3拮抗剂的作用机理,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：易导致便秘 个体差异大 建议使用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物:60%-85 对迟发性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心/呕吐控制不佳,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron 帕洛诺司琼）,第二代受体拮抗剂的临床特点：对急性恶心/呕吐的控制率与第一代拮抗剂相当 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代 副作用较第一代5-HT3受体拮抗剂轻或相似。FDA批准的适应症（2003.7.25）:中、高致吐性化疗药物引起的急性呕吐。中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐。,昂丹司琼（欧贝）,适应症用于预防和治疗肿瘤化疗、放疗及手术引起的恶心、呕吐推广一句话欧贝是预防和治疗肿瘤化、放疗及手术所致恶心、呕吐的首选药物,欧贝的用法用量,对于高度催吐化疗药物所致恶心呕吐：化疗前15分钟化疗后4小时8小时各静脉注射8mg，以后口服，每次8mg，每天3次，连用5天。对于催吐程度不太强的化疗药物所致恶心呕吐：化疗前15分钟静脉注射8mg，以后口服，每次8mg，每天3次，连用5天。对于放射引起的呕吐：口服,8mg/次,3次/日；首剂于放疗前1-2小时口服,疗程视放疗的疗程而定,欧贝的用法用量,预防和治疗手术后恶心呕吐：在麻醉诱导前10分钟静脉输注4-8mg,若有必要，可每隔8小时重复给药一次，疗程1-2天；对已出现术后恶心呕吐者，可缓慢静脉注射4-8mg治疗；预防和治疗椎管内吗啡止痛所致恶心呕吐：术毕注射4-8mg。,欧贝的用法用量,与地塞米松联用控制急性恶心、呕吐化疗前40分钟静注地塞米松10mg化疗前20分钟静注欧贝8mg化疗后口服欧贝，4mg/次，2次/日，连用2天,格拉司琼,适应症用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。用法用量静脉注射：成人：用量通常为3mg，用2050ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后，于治疗前30分钟静脉注射，给药时间应超过5分钟。大多数病人只需给药一次，对恶心和呕吐的预防作用便可超过24小时，必要时可增加给药次数12次，但每日最高剂量不应超过9mg。肝、肾功能不全者无需调整剂量。,托烷司琼（欣贝）,适应症预防和治疗癌症化疗等原因引起的恶心和呕吐推广一句话疗效更佳，安全性更高的新一代止吐药,托烷司琼（欣贝）的临床应用,治疗NSCLC化疗引起的胃肠道反应疗效与进口品相似对血液病患者化疗所致的呕吐反应疗效显著，完全控制率高于格拉司琼可安全用于儿童肿瘤化疗导致的恶心、呕吐预防术后病人自控镇痛恶心呕吐疗效显著,托烷司琼（欣贝）的用法用量,儿童：如病情需要必须使用时，可参照下列剂量：2岁以上儿童剂量0.1毫克/公斤，最高可达5毫克/天。第一天静脉给药；于化疗前快速静脉滴注，第2-6天可口服给药。儿童口服给药：可取适量，用桔子汁或可乐稀释后，在早晨起床时（至少于早餐前1小时）用水服用。,托烷司琼（欣贝）的用法用量,成人：成人的推荐剂量为5毫克/天，每天一次，疗程为6天。第1天静脉给药：在化疗前快速静脉滴注。第2-6天可改为口服5mg胶囊，于早晨起床时（至少于早餐1小时）用水送服。代谢不良者应用：在为期6天的应用中，无需减少剂量。,雷莫斯琼（司亭）,适应症预防和治疗抗恶性肿瘤治疗药物所引起的恶心、呕吐等消化道症状推广一句话强效、持久、高选择性的5-HT3受体拮抗剂，临床畅销20年的止吐药。,雷莫斯琼（司亭）,与其他止吐药的区别1.雷莫司琼有与昂丹司琼相似的疗效，但作用更持久，毒副反应更轻。2.雷莫司琼对化疗后12小时内食欲缺乏的改善作用和24小时内恶心呕吐的控制率明显优于格拉司琼,雷莫斯琼（司亭）,用法用量成人：通常给药0.3mg，用2ml0.9%氯化钠注射液溶解（临用前）后静脉注射，1日1次，另外可根据年龄、症状不同适当增减用量。效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日用量不应超过0.6mg。,帕洛诺司琼（欧赛）,适应症1.预防化疗、放疗等原因引起的急性和延迟性恶心呕吐2.预防术后恶心呕吐推广一句话长效止吐，唯有欧赛,欧赛推广要点,NCCN止吐指南推荐帕洛诺司琼作为三天化疗方案的首选用药美国FDA批准的第一个也是目前唯一一个可以预防和治疗迟发性呕吐的五羟色胺受体拮抗剂 欧赛的受体亲和力是以往所有同类产品的50100倍，使欧赛可以以极小的剂量即可以达到最优的临床疗效,欧赛推广要点,欧赛的药物半衰期长达40个小时，远远高于以往的任何止吐药物，化疗前给药一次，可以平稳维持一周的疗效 欧赛对于急性呕吐的效果很好，对于迟发性呕吐的疗效是目前所有产品中最出色的，一次使用可以提供给患者整个疗程最佳的止吐效果 欧赛是第一个国内上市的帕洛诺司琼产品，也是目前唯一的长效止吐药,欧赛用法用量,化疗前约30分钟，静脉注入帕洛诺司琼0.25mg，注入时间为30秒以上。可根据患者情况每周用药1次或多次给药。肝、肾功能不全者、老年患者一般不需调整剂量。,欧赛推荐用法,单日或3日化疗中度化疗 欧赛0.25mg iv d1地塞米松8mg iv d13重度化疗 欧赛0.25mg iv d1,3或5+地塞米松20mg iv d1,8mg iv d2,3多日化疗欧赛0.25mg iv d1,3或5+地塞米松20mg iv d1,8mg iv 每天已经使用皮质类固醇激素的不再重复使用,谢谢大家！,
