加强孕产妇及儿童用药管理.ppt

1,加强孕产妇及儿童用药管理保障孕产妇及儿童安全用药,药剂科 临床药学室,2,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素,3,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素,4,关于保护孕产妇及儿童的相关法律法规,1、1994年10月全国人大常委会审议通过了母婴保护法2、国务院先后制定实施了1995-2000年和2001-2010年中国妇女儿童发展纲要；最近发布了2011-2020年中国妇女儿童发展纲要。3、卫生部先后制定了：母婴保健专项技术许可及人员资格管理办法、母婴保健专项技术服务基本标准、婚前保健工作规范、孕前保健服务工作规范、产前诊断技术管理办法、新生儿疾病筛查管理办法、关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见、妇幼保健机构管理办法、全国儿童保健工作规范、托儿所幼儿园卫生保健管理办法等等。,5,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知卫办医政发（2011）112号 2011-8-29,一、建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理；二、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理；三、规范孕产妇及儿童药物临床应用管理；四、加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作。,6,一、建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理建立孕产妇药物遴选目录建立儿童药物遴选目录 全省各级医疗机构要建立孕产妇及儿童药物遴选制度，按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称严格选用、购进药物。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应目录中孕产妇及儿童药物进行评估，尽可能购进儿童专用药品和剂型。对发生严重不良反应的药物要及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。,7,(一)医院孕产妇临床用药目录的遴选,遴选依据：1、药品上市前的临床药理毒理学研究结果；2、妊娠用药风险分类；3、上市后的观察和使用经验。根据以上依据，由专科医生提出品种遴选意见，报药事管理与药物治疗学委员会进行遴选。,8,孕产妇用药风险分类依据:,国内 中国药典临床用药须知 药品说明书 国家处方集国外 美国FDA妊娠期药物风险分类（2000年）欧洲妊娠期药物风险分类（2007年）,9,中国的情况,药品说明书：“儿童、妊娠期妇女及哺乳期妇女慎用”或是“妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用”或是“儿童、妊娠期妇女、哺乳期妇女的安全性尚未明确”！中国药典用药须知：对于孕妇、哺乳期妇女、儿童安全性“尚不清楚，不推荐使用”或是“缺少在人体的研究”或是“安全性研究不够”！无妊娠期药物风险分类，无孕产妇用药数据库！国内参照美国FDA分级作为孕产妇药物遴选的依据。,10,美国FDA 妊娠期药物风险分类（2000年发布）：美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况，将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X5个等级,11,欧洲妊娠期药物风险分类（2007年）,首选药物次选药物单次药物具有潜在致畸性禁忌用药,12,抗生素类药物妊娠期风险分类,13,抗生素类药物妊娠期风险分类,14,妊娠期抗生素用药指导,1.首选青霉素类；2.头孢菌素类不要使用新药；3.大环内酯类首选红霉素、其次为阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；4.甲硝唑权衡利弊后使用，需避免大量，宜短期用药；5.泌尿道感染磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜使用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血）和磷霉素；6.避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类！,15,抗病毒类药物妊娠期风险分类,16,抗真菌类药物妊娠期风险分类,17,抗结核类药物妊娠期风险分类,18,解热镇痛类药物妊娠期风险分类,19,镇痛类药物妊娠期风险分类,20,抗过敏类药物妊娠期风险分类,21,平喘止咳类药物妊娠期风险分类,22,镇咳化痰类药物妊娠期风险分类,23,止吐类药物妊娠期风险分类,24,心脏、循环系统药物妊娠期风险分类,25,心脏、循环系统药物妊娠期风险分类,26,胃肠道药物妊娠期风险分类,27,解痉药、泻药和调脂药妊娠期风险分类,28,抗凝血药和纤溶药妊娠期用药风险分类,29,镇静催眠和抗精神病药妊娠期风险分类,30,抗糖尿病药物妊娠期用药风险分类,首选胰岛素不通过胎盘屏障，B级。普通胰岛素（短效）避免使用长效的胰岛素类似物，可能有导致孕妇视网膜病变恶化风险。口服降糖药禁用；C级,31,激素类药物妊娠期用药风险,32,常用糖皮质激素的妊娠期风险分类,33,甲状腺药妊娠期用药风险分类,34,维生素、矿物质、微量元素妊娠期用药风险分类,维生素、叶酸生理剂量：A级 大剂量：C级双磷酸盐（阿仑膦酸钠、羟乙磷酸钠）和其他骨质疏松症治疗药物不适合，C级。葡萄糖酸钙暂无钙剂对胎儿影响的报道。,35,妊娠期抗肿瘤药用药风险分类,烷化剂D/X级抗代谢药物X级由于已有实验和临床上的证据，对分类属D级的药物在妊娠期特别是早期妊娠阶段尽可能不用。,36,疫苗与免疫球蛋白妊娠期用药风险分类,几乎所有的免疫接种制剂均被FDA划为C类，孕妇及接种后3个月内可能妊娠的妇女应尽可能接种活病毒疫苗和活菌苗如果孕期有下列传染病风险者，可以使用霍乱、甲肝、乙肝、麻疹、腮腺炎、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、白喉、伤寒、水痘和黄热病的疫苗。,37,（二）儿童临床用药目录的遴选,1、常见病、多发病常用药品品种及规格、剂型配备齐全，适合不同年龄段患者用药；2、严格审核专科用药说明书中，儿童临床用药适应症及注意事项；3、对于说明书中，对儿童用药有禁忌的药品，不纳入常用药品目录。必要时，临时采购；4、对于首次使用的药品，进行为期3个月至半年的药品质量及疗效监控，发现问题，及时停用。,38,二、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理专项培训与考核医师专项处方权药师专项调剂权,通知要求：全省二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格。其他医疗机构医师、药师由县级以上卫生行政部门组织相关培训、考核。培训及考核内容至少应当包括：药品管理法、执业医师法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集、本机构处方集，妇产科、儿科等相关专业的临床诊疗指南，孕产妇、儿童药物不良反应的防治。,39,三、规范孕产妇及儿童药物临床应用管理,孕产妇用药尽量做到：最小有效剂量最短有效疗程最小毒副作用患者知情同意加强用药指导监测不良反应,儿童合理用药要严格掌握：药物选择给药方法剂量计算药物不良反应禁忌症加强用药指导监测不良反应,40,（一）孕产妇及儿童临床用药的卫生政策,1、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知 卫办医政发200938号常见手术预防用抗菌药物表,41,2、卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物在特殊生理期患者中应用的基本原则,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体 和胎儿两方面的影响。1.避免应用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等。2.妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期 患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素 类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。哺乳期应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。如：氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。,42,四、新生儿患者抗菌药物的应用 1.避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2.禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺类药和呋喃类药。3.经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用。4.新生儿使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用1.氨基糖苷类抗生素：有明显耳、肾毒性，尽量避免应用。有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。应进行血药浓度监测，个体化给药。2.万古霉素和去甲万古霉素：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：不可用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：避免用于18岁以下未成年人。,43,3、糖皮质激素类药物临床应用指导原则,（一）儿童糖皮质激素的应用。1、儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。2、应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。3、更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。1、大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。2、孕妇慎用糖皮质激素。3、特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用如：慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗；严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。1、哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。2、若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。,44,孕产妇的生理特殊性胎盘屏障作用有限,几乎所有药物都能通过胎盘转运，分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化程度高的药物易通过胎盘屏障；母体循环中药物浓度与药物剂量、给药途径、疗程长短有关。,45,妊娠期母体药物代谢的特点,1、孕期母体血容量增加，血液稀释，生理性血浆蛋白低下，药物蛋白结合能力下降，游离药物增多，使孕妇不良反应加重；2、孕期母体胃平滑肌张力降低，胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶分泌减少，药物消化吸收减少；3、孕期母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物从肾脏排泄速度加快。,46,妊娠期胎儿药物代谢的特点,1、胎儿的肺循环尚未建立，到达肺部的药量很少；2、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量较多并随胎儿的尿液排到羊膜腔中。如果发生胎儿宫内死亡，停止排尿，羊水中的药量又会显著减少；3、胎儿的血脑屏障渗透性较高，药物易在脑中蓄积；4、胎儿肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物蓄积中毒。,47,受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”“全”：表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”：则为胚胎继续发育，不出现异常。,受精后38周（停经510周）称“致畸高度敏感期”。神经组织于1525日心脏于2040日肢体于2446日眼畸形在2439日外生殖器在3655日。同时，由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。妊娠前3个月不用C、D、X级药物为好！,48,妊娠期的主要用药原则,1、避免不必要的用药，包括保健品。尤其是早孕期间，烟、酒、麻醉药也归属药物范畴。2、用药须有明确指征，只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药。3、用已证实对灵长目动物胚胎无害的药物，未知的致畸药物只能给予那些采取了可靠的避孕措施的育龄妇女。4、掌握胎龄，若病情允许，用药最好在妊娠14周以后开始。5、尽可能选择对胎儿无损害或影响最小的药物，尽量单一用药。,49,6、新药和老药同时有效时，选用安全系数大的老药或药物代谢明确的药物。7、当病情需要使用对胎儿可能有影响的药物时，要充分权衡利弊，将危险因素降低到最小程度，并明确告知孕妇，并签订用药知情同意书，再决定是否用药。8、严格掌握好用药的剂量、持续时间、种类，尽量控制在有效的最低限度，并根据病情随时调整剂量，及时停药。9、详细询问病史，避免“忽略用药”可能受孕或已受孕的妇女，在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受孕，而误用一些对胎儿有害的药物。如孕早期用过明确致畸药物时，根据用药量、用药时间等因素考虑终止妊娠。10、禁止在孕期试验性用药。,50,哺乳期用药注意事项,乳母用药应具明确指征；用单剂量疗法代替多剂量疗法；选用短效药物或比较安全的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟；避开血药浓度高峰期哺乳，可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳，改用人工喂养；若乳母应用的药物也能用于治疗新生儿疾病，一般不影响哺乳。,51,哺乳期乳母忌用或避免使用的药物：四环素类、甲硝唑、吲哚美辛、氯霉素、克林霉素、喹诺酮类、磺胺类、异烟肼、巴比妥类、茶碱、水合氯醛、苯妥英钠、苯二氮卓类、他巴唑、抗肿瘤药、抗精神病药、抗组胺药、口服避孕药、造影剂、氟烷、美沙酮、乙醇等。哺乳期乳母宜慎用的药物：阿司匹林、甲状腺素、泼尼松、三环类抗抑郁药等。,52,（二）1.儿童的生理特殊性,新生儿的特殊生理状态新生儿易出现生理性血清胆红素升高和有力脂肪酸浓度增高，他们均能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增高，导致药理作用增高，甚至出现毒性。有些药物可与血清胆红素竞争白蛋白的结合部位，将胆红素置换出来，成为游离胆红素，新生儿血脑屏障功能不成熟，大量胆红素极易进入脑组织中，引起核黄疸。可引起高胆红素血症药物：吲哚美辛、维生素K、毛花苷C、地西泮、磺胺、红霉素、肾上腺素等。,53,新生儿对药物的反应性 新生儿对药物的敏感性较成人强，耐受性差。不少药物新生儿的不良反应较成人多而重。新生儿对吗啡耐受性差，易致洋地黄中毒，过量的水杨酸可致代谢性酸中毒等等。,54,新生儿给药途径的选择 新生儿口服药物吸收差异较大，不可靠，特别肠粘膜有炎症，平时不吸收的药物也可吸收。肌内或皮下注射吸收不恒定；静脉注射吸收最快，药效最可靠。因此，应视具体药物选择给药途径。例如：地高辛口服吸收充分，肌注吸收很慢；苯巴比妥口服吸收差，而肌注吸收快；地西泮口服、肌注吸收均较好。,55,婴幼儿（1个月3岁）的用药特点,1、药物的吸收、分布、代谢和消化不同于新生儿，也不同于年长儿和成人；2、应密切注意有些药物通过不同的机制影响儿童的生长发育；3、警惕某些药物，特别是中枢神经系统抑制性药物对智力、听力等某些CNS损害；4、特别要关注某些婴幼儿很难表达或反映出来的药物早期不良反应；5、要关切乳母用药对婴儿的影响。,56,学龄前和学龄前儿童（313岁）的用药特点,1、可说服儿童主动服药，对一般病症能用口服药达到治疗目的的尽量避免注射给药，但应注意给药剂量的准确性和给药的安全性。2、儿童新陈代谢旺盛，代谢物排泄快，应注意药物引起的低钠、低钾、酸中毒等现象；特别是酸中毒会增加异丙肾上腺素的毒性反应，发生室性心动过速；有些药物可能影响儿童的听力、肝肾功能、营养吸收等；有些药物长期应用可影响生长发育等。,57,（二）2.儿童的合理用药,1、严格掌握适应症，禁止超范围用药；用药要考虑小儿年龄、性别、营养情况及精神状态等。特别要注意新生儿不宜应用对CNS、肝肾功能有损害的药物，年长儿也尽量不用或少用。对一些可能给儿童造成严重影响的药物，应严格控制。如：小儿支气管哮喘可用麻黄素、肾上腺素类药物解除哮喘，但同时患心脏病的孩子就不能用；小儿感冒，速效胶囊疗效快、服用方便，但婴幼儿神经系统、肝脏发育不完全，容易引起惊厥、PLT减少或肝损害。不能用疗效不确切的药物，不要追求新药、贵药。要掌握影响药物的因素，如药物剂型、药物联用的相互影响（用药宜少而精，避免“撒大网”）。,58,2、根据儿童特点，选择适当给药途径胃肠道给药是小儿最常用的给药途径。胃肠道外给药以下情况可用胃肠道外给药：病情严重的患儿需要药物迅速起效时；昏迷或呕吐不能服药时；患消化道疾病不易吸收药物时。采用注射法给药，以皮下和肌内注射较为安全。C.慎用外涂药新生儿切忌用胶布、氧化锌药膏及中医膏药，易引起接触性皮炎；患皮肤病或进行皮肤消毒时，一般不使用刺激性大的药物，如水杨酸、浓碘酊，以免发生水泡、脱皮及腐蚀；局部涂药面积不可过大，浓度不宜太高；酒精用后不挥发也会中毒；皮质激素软膏大面积外用，会引起全身水肿。,59,3、严格掌握用法用量，不超剂量给药。4、严格用药原则，严禁混合配伍，谨慎联合用药。5、如确需联合用药，应考虑间隔时间及药物相互作用等因素，减少不良反应的发生。6、避免滥用抗菌药物、维生素、微量元素及某些滋补品。7、严密观察儿童用药反应，防止发生药物不良事件。,60,小儿给药的剂量,小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质各不相同，用药的适宜剂量也就有较大的差别。目前多采用按体重、体表面积计算用药量。1、按体重计算：多数药物可对照说明书的小儿剂量结合患儿体重计算用量；若没测体重的患儿可按下列公式推算：将该药成人剂量/成人体重（按60kg计）即得每公斤体重药量，这种算法对年幼儿童量偏小，年长儿偏高，应根据临床经验做适当调整。,61,2、根据体表面积计算：该方法科学性强，适用于成人，又适用于各年龄小儿，但计算方法较复杂，需要知道各年龄的体表面积，还要记住每平方米用药量。体重在30kg以下者，可按下式计算体表面积：体表面积m2=0.035X体重（kg）+0.1体重在3050kg者，应按体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2，依次递增。,62,应注意，在婴幼儿使用某些药物的剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别，尤其是新生儿差异更甚。按体表面积计算药量不适用于新生儿及小婴儿。结合小儿生理特点及药物的特殊作用，对新生儿及小婴儿用药量应相对小些；应用非剧毒药物或对肝肾无害的药物可稍加量；在婴儿期（不包括新生儿），抗生素及磺胺药用量可稍大些。,63,选择剂量原则,一般常取药物安全有效范围的中间量或中间偏小量；病情重、起病急的应取较大量，病轻取偏小剂量；用药时间短，要求很快达到目的者取较大剂量，如苯巴比妥抗惊厥，首剂可用10mg/kg；药物毒性小安全性高可取大剂量，如维生素类，用量可与成人接近；个体体质好，体重超标者可取较大剂量，但儿童 成人微缩版；慢性病、用药时间长者，宜用小剂量并须定期重新评估；药物毒性大安全范围小，宜用小剂量，如吗啡类、强心苷类、茶碱类药物；体质差，营养不良或对药物敏感者取小剂量。,64,儿童临床用药注意事项,1、关于儿童抗生素的合理使用预防性应用抗生素要严格控制，弊多利少；一般感冒病毒性感染不使用抗生素无用且不良反应加重，对症治疗即可；减少抗生素外用（皮肤、粘膜），因易致过敏反应及耐药菌株产生；区分社区感染（CAP）和院内感染；轻中度社区感染不主张抗生素联用。儿童呼吸道感染经验性治疗，抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金葡菌；侵入性操作、留置导管尽量减少、尽早撤除；感染性腹泻不都是细菌性感染，如轮状病毒所致腹泻。,65,儿童临床用药注意事项,2、儿童糖皮质激素的不合理使用地塞米松 在门诊多数是作为“退烧药”使用。3、激素和抗激素制剂会扰乱小儿内分泌。4、长期应用糖皮质激素可对抗生长激素、抑制骨生长和蛋白合成。5、不要盲目使用营养保健药。6、增高与益智药，不可靠钙铁锌同补，三 者竞争同一受体，互相干扰吸收。,66,四、加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作加强药师/临床药师审方开展专项处方/医嘱点评,67,处方审核、点评依据：处方管理办法医院处方点评管理规范广东省医疗机构处方点评制度实施意见抗菌药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则 妇产科、儿科临床诊疗指南 药品说明书新编药物学（第17版）药物临床信息参考,