加强临床输血管理.ppt

加强临床输血管理王亚洲侯马市人民医院中心血库,中心血库体制,1.全称：侯马市人民医院中心血库 2.有独立法人（杨山河院长）与人民医院 是同一法人，也就是说杨院长一人身兼两法人。说明血液管理工作的重要性，所以我们的工作不及要为病人负责，为自己负责，更要为法人负责。,中心血库体制,3.中心血库的业务范围 采供血业务：有采供血执业许可证，是山西省卫生厅批准设置的县市级采供血机构，采供血范围是侯马市。侯马市人民医院输血科，为临床配发血，参与临床输血管理。两个业务，麻雀虽小五脏俱全，每年基本专项检查七次以上。,输血与医学的联系,输血是最早获得成功的组织移植；输血是医学发展史上重要的里程碑；输血是现代医学的重要支持手段；输血是未来医学的重要载体。,输血带来的风险,输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但输血绝不是有益无害的，可以引起许多不良反应，有时甚至十分严重。如果不科学合理使用血液制剂会危及病人生命。注：血液制剂与血液制品有区别。,输血带来的风险,每一次输血就是一次活体细胞移植，能引起免疫性的输血不良反应（发热、发烧、过敏、溶血等）。红细胞血型系统发现了32个，抗原数量达700多个。目前输血常规检测的仅是ABO系统和Rh系统的D抗原。体外交叉配血相合，代表不了体内不发生免疫反应。据统计Rh系统抗-D抗体引起交叉配血不和的占3；抗-E抗体引起交叉配血不和的占26%。,输血带来的风险,输血感染疾病 血站对血液传染病的检测 国标项目：ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒。使用的方法ELISA（酶免）法，不同厂家试剂检测两遍。2013年卫生部对ELISA法检测合格的血站血液标本，用核酸检测法再次检测同样五个项目，检测标本880万份，其中不合格的1万份，其中能确诊的HIV阳性标本63份。,输血带来的风险,输血可能感染的病原体有：细菌、病毒、寄生虫（HIV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV、CMV、EBV、HPvB19、HTLV、SARSV、梅毒螺旋抗体、弓形体、疟原虫、克-雅氏病等,输血带来的风险,输入合格血液传播疾病的原因检测的病原体存在“窗口期”和漏检率（方法学评价：存在HOOK效应，试剂的检出率没有能达到100%）。有的病原体未列入血液检测的标准输血传播疾病的机率 对人群：风险很小，但零风险不存在 对个人：一但被感染，风险是100%,输血带来的风险,输血不良反应常见的轻度输血反应：非溶血性发热反应、轻度过敏反应、急性疼痛。潜在的严重输血反应：溶血反应、过敏反应、输血相关性急性肺损伤、循环超负荷、败血症（血液不能视为无菌的）、输血相关性移植物抗宿主病（不提倡直系亲属之间用血）,输血带来的风险,输血给医务工作者带来的风险无责任赔偿因输注有传染性的窗口期的血液制剂而感染疾病血站无过错，医院无过错，医护人员无过错，但要无责任赔偿；赔偿模式符合输血指征的血站承担70%，医院30%；不符合输血指征的血站承担30%，医院70%；当医患之间产生纠纷时，法律未必是公平的。,输血理念,能不输就不输能少输就少输,输血理念,减少用血的措施：术中血液回输、产妇吸氧、提高技术减少出血、使用替代品、开展自体血的采输。,输血理念,错误理念输血认识的误区：1、认为手术患者出的是全血，就应该输全血，没有全血就用等量的红细胞与等量的血浆重组；手术中认为出多少血就要输多少血；术前血色素正常的患者，一般手术出血量在400ml内的，不考虑输血。2.医生担心医疗纠纷，宁肯多输不肯少输，尤其是外伤，往往备血量超过患者的实际需要；3、输安慰血、保险血、人情血；,输血理念,错误理念输血认识的误区：4、不符合指征用血，以血浆为例：用于促进伤口愈合；与红细胞重组后不合理使用；提高机体免疫力，补充营养；补充蛋白；用于升压。,血液的来源,100%来自无偿献血。全国献血者占总人数0.9%左右、太原1.7%，发达国家4-8%，侯马市的献血为1.3%，这是考核文明城市的一个指标。互助献血是无偿献血的一种形式。,血液的来源,关于互助献血临床用血管理办法第二十四条：医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配工作。山西省卫生厅晋卫办医政（2013）4号文件提到：紧急缺血情况下，可以动员家属参加互助献血工作。,血液的来源,关于互助献血临汾市卫生局临卫医发（2011）66号文件：关于大力开展互助献血的通知。写到为了深入推进无偿献血工作，满足临床用血需要，保障人民群众身体健康和生命安全，根据中华人民共和国献血法第十五条，山西公民无偿献血条例第三十二条和医疗机构用血管理办法第十五条的要求，并借鉴北京、江苏、上海等地经验，经研究决定在全市开展互助献血工作。太原市互助献血量占总献血量的30%。,血液的来源,工作难题稀有血型血源难找偏型问题不好解决,无偿献血用血报销,献血30天后用血，方可享受免费报销待遇。无偿献血报销本人用血后报销，需持以下证件：1.无偿献血证；2.身份证（原件、复印件）3.就诊医院输血记录单（复印件）4.就诊医院用血正式收据发票（原件、复印件）无偿献血直系亲属用血后报销，需持以下证件：1.无偿献血证；2.献血者本人及用血者和承办人身份证3.用血者与献血者的关系证明4.就诊医院输血记录单（复印件）5.就诊医院用血正式收据发票（原件、复印件）,加强临床输血管理,1、目的：推进科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全有效，提高医疗质量，降低输血风险。2、依据：2000版临床输血技术规范、2012版医疗机构临床用血管理办法3、职责：加强临床输血管理以医务科为主，中心血库参与，明确分工，加强协作。,加强临床输血管理,4、开展输血前的评估，输血后的评价、和临床用血公示（1）输血前评估：通过对患者临床表现、实验室指标、心肺功能，对贫血耐受力等方面综合进行分析，制定出计划输注的血液成分和血量，及预期要达到的疗效。,加强临床输血管理,评估内容：了解患者的现病史、既往史、过敏史、用药史。输血的指征：临床表现、实验室数据（24小时内的）；计划输注的血液成份和血量；预期要达到的疗效（症状改善和实验室数据的提高)。（提示：成人血量是体重的7%；50公斤体重患者输注2U红细胞大概提高约12g/L。,加强临床输血管理,（2）输血后的评价：对输血后的临床表现和实验室指标进行分析，以确定输血是否有效、合理等。要求在输血后24-48小时内完成，如没达到预期目的，要做原因分析，要有改进措施。,加强临床输血管理,（3）临床用血的公示：每季度一次有医务科负责完成。公示内容：数据的分析与公示，各科室每季度各种血液成分的使用量；出院患者的平均输血量、手术平均输血量、手术输血率、全院输血总人数、全院输血总量、浆红比列、输血患者比例等。,加强临床输血管理,病历检查结果公示：输血适应症符合率；输血前告知（完整性、正确率、签字率）；输血申请单（完整性、正确率、签字率）；输血前评估率，输血后评价率；输血病程记录的及时性、完整性、真实性；备血量与实际输血量符合率；输血量与出血量比值1；血液制剂种类与数量填写是否统一。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用去白细胞悬浮红细胞：过滤法去除96.3-99.6%的白细胞,红细胞回收率90%；减少了白细胞抗体引起的发热等输血不良反应。保存条件2-6，有效期35天。适用于纠正贫血、提高血液携氧能力、低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用去白细胞悬浮红细胞：手术及创伤输血：血红蛋白70g/L以下考虑输注；70-100g/L之间，根据患者贫血耐受力、心肺代偿功能及年龄等因素而定；血红蛋白100g/L以上可以不输。内科系统：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用洗涤红细胞：经离心去除残留血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次，红细胞回收率70%，作用：增强运氧能力。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用血小板：手工分离汇集血小板容易产生抗体，效果差，多人份混合，有效期6小时，尽量不用。机器单采浓缩血小板：用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板2.51011，相当于从2000ml全血中分离，规格:150250ml/袋，ABO同型输注，一次足量、快速输注效果最好。保存温度20-24，振荡频率60次/分保存，振幅5cm，有效期5天。作用：止血。适用：血小板减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用血小板：外科系统 血小板计数100109/L可以不输，；50-100109/L之间根据自发性出血和伤口渗血决定；50109/L考虑输。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受限制。内科系统 50 109/L一般不需输注；10-50 109/L根据临床出血情况决定可考虑输注；5109/L应立即输注。注输注血小板需要提前预约。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用新鲜冰冻血浆：含有全部凝血因子，自采血后6-8小时内速冻，-18以下有效期一年，37 解冻后在2-6 保存，24小时内输完。外科系统：补充凝血因子；PT或APTT正常1.5倍；创面弥漫性渗血；急性大出血后输注大量库血；先天性凝血功能障碍；紧急对抗华法令抗凝血作用。内科系统：补充凝血因子并伴有出血表现时输注。一般需输注10-15ml/Kg。ABO同型输注。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用冰冻血浆：用于补充稳定的凝血因子，手术、外伤、烧伤等大出血或血浆大量丢失。-18以下有效期四年，37 解冻后在2-6 保存，24小时内输完。ABO同型输注。,加强临床输血管理,成份血液的临床应用冷沉淀：每袋由200ml血浆中制成，含因子80-100国际单位，25ml/袋，-18以下有效期一年，37 解冻后在2-6 保存，24小时内输完。用于甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏者。ABO同型输注。用量10国际单位/公斤体重。快速足量一次性输注，输注速度不低于200ml/小时。,加强临床输血管理,临床用血流程中的注意事项：（1）申请要填写完整，要做好输血前评估。严格落实输血审批制度：同一天申请备血800ml的由中级职务资格医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血；800-1600ml的由中级职务资格医师提出申请，上级医师审核，科主任核准签发后方可备血；1600ml的由中级职务资格医师提出申请，科主任核准签发，报医务部门批准后方可备血。以上规定不适用于急救用血。,加强临床输血管理,临床用血流程中的注意事项：审批时2U红细胞算400ml，医务科不仅要盖章还要签字。800ml和800-1600ml的审批表入病历，1600ml的审批一式两份，一份入病历，一份送中心血库留存。（2）择期手术备血提前一天，血型化验单不带表备血。申请单中输血性质填写治疗、急救、手术备血、术中用血。注：Rh血型的书写（过去是RH1；RH1阴性）(现在Rh（D）；Rh（D）阴性),加强临床输血管理,（3）受血者血样采集，一定要当面核对患者信息，先贴签后采血。近两年一共有三例血样张冠李戴，全发生在东院，好在都是二次输血，查阅输血记录后发现血型不对，及时纠正没出大事。等级医院评审中的三个一票否决：输血输错、青霉素打错、婴儿抱错。血样标签要有患者姓名、科室、住院号、采血者及日期。送血样和取血不能由家属代劳。,加强临床输血管理,（4）交叉配血：凝聚安配血方法已淘汰，手工卡氏配血速度太慢。期待开展卡氏全自动配血仪技术。配合性输血临床输血技术规范第十条对Rh（D）阴性和其它稀有血型患者，应采取自身输血、同型输血或配合型输血。注：RH（D）阴性患者可以套型输注O Rh(D)阴性血；紧急情况下不规则抗体筛查阴性的患者可以输注ABO同型Rh(D)阳性血液救命，24小时内一次足量输注。,加强临床输血管理,（5）手术中用血，麻醉师要与手术医生商量，血配好了、血浆化好了，打电话不来取，等病人下了手术回到科室了，科室医生又不认这个事。术中输血量不能大于出血量。,加强临床输血管理,（6）输血前三查七对要有两名医护人员规范操作，无输血过敏史的不能使用抗过敏药，红细胞输注要先慢后快，前15分钟要观察三次，速度不超过20滴/分，15分钟后一般成人40-60滴/分，急性大出血患者遵医嘱而定。取血后要求30分钟开始输注，4小时内输完。红细胞室温下放置过长会降低红细胞携氧能力，降低红细胞变形性。红细胞直径7-8m，最小毛细血管直径2-3m，变形性差会体内溶血。注：下级医院转来患者所带血液报废。,加强临床输血管理,（7）输注过程如果发现异常情况，要立即停止输血，不能拔针，用生理盐水维持静脉通路，立即通知医生。如果怀疑是溶血性或细菌污染性输血反应，在积极治疗抢救同时做以下核对检查核对用血申请单、记录单、血袋标签、交叉配血试验记录；通知中心血库人核对受血者和供血者信息，再次试验；立即抽取受血者加肝素抗凝血样，并离心观察血浆颜色，封存血袋中剩余血液；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时溶血反应发生后5-7小时血清胆红素含量。,加强临床输血管理,（8）输血完毕后血袋返回中心血库时，要密闭包装，不能漏到地上或自己身上。,加强临床输血管理,医疗机构临床用血管理办法第四十条：医疗机构及医务人员违反临床用血规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。北京某医院一例无指征输血感染HIV主治医生判二缓三。上海某医院肿瘤晚期患者输血小板张冠李戴，出院一月后患者死亡。护士被刑拘。,专家统计,输血事故中人为差错发生机率远远大于输血传染病机率，所以必须加强临床输血规范化管理。,THANKS,