功能失调性子宫出血-北京协和医院妇产科郁琦.ppt
功能失调性子宫出血,郁琦北京协和医院妇产科,青春前,生育期,绝经后,青春发育(1113岁),绝经(48岁),卵巢,女性性腺周期性排卵分泌性激素,女性一生与雌激素,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,概念,正常月经周期为2435天，经期持续27天，平均失血量为2060ml部分教科书为2135天月经过多为80ml以上目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）,第十七章 生殖内分泌疾病,黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润,月经出血的机理,退变(Day 1-2),溶酶体酶 PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)功能性内膜剥脱血小板栓子 纤溶,再生(Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生完全愈合月经停止,月经的成分,正常月经出血约57天，出血量平均60ml，超过60ml将出现贫血经血不凝，内膜不形成瘢痕经血70来自血管出血，5来自细胞渗出，25来自静脉破裂回流，除血外约半数含有内膜组织碎片及组织液。月经的主要细胞成分为血管与基质,异常子宫出血分类,月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,关于异常子宫出血的概念,异常子宫出血（AUB）,器质性疾病引起,功能失调引起,非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血排除性诊断,功血（DysfunctionalUterineBleeding，DUB）,功血的病理生理和月经模式,卵泡发生排卵黄体血小板血栓前列腺素纤溶内膜再生,卵泡发育异常不排卵黄体功能不足血小板减少PGs合成异常纤溶亢进表面愈合延迟,月经后点滴出血子宫出血，闭经，月经过多 周期缩短，月经前点滴出血月经过多不规律出血月经过多月经过多月经后点滴出血,异常,月经模式,正常月经的要素,良好的排卵周期,正常止血,青春期和绝经过渡期HPO轴的变化,青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约4年，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血,无排卵型功血的发生机理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血,病理生理,功能失调性子宫出血分类,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血月经频发经期延长围排卵期出血,诊断,诊断依据病史体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因,诊断流程,排除全身疾病及服药史,月经过多,妊娠试验,（）,妊娠相关疾病,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,B超,血常规凝血,宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断,排除阴道或宫颈器质性病变,宫腔占位病变,凝血功能,排除甲亢、甲减、高PRL血症,内分泌激素,功血,BBT,无排卵型功血,有排卵型功血,黄体功能不全,黄体萎缩不全,异常子宫出血,青春期,育龄期,绝经过渡期,出血模式确认,除外器质性疾病,按年龄分,按月经期分,按出血量分,有无规律,月经前后,排卵期,月经过多,月经量80ml或主诉经量大,排卵期出血,月经无规律,月经有规律可循，BBT双相,贫血程度,子宫占位病变,区分有无排卵,确认子宫出血,需排除的病因,系统性疾病凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）外伤解剖学异常医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度,区分有无排卵,检查,血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG内膜,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,诊断要点,除外器质性疾病有争议的检查B超内膜厚度性激素水平分清有无排卵,年龄血色素婚育史合并疾病情况,无排卵型功血的治疗原则,止血控制周期防复发,治疗原则,治疗依据,止血,性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,5天左右，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，减少撤退出血量,止血（子宫内膜生长修复法）,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次结合雌激素针剂：25mg，静脉注射，可46小时重复一次，一般用药23次结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，86小时一次血止23天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于长期而严重的出血第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，血色素正常时，停药来月经,治疗要点,采取何种治疗方法的抉择依据血色素和一般状况（生命体征）年龄和婚育状况用药时间为达到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮,止血（内膜萎缩法）,多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用：左旋18甲基缺诺酮：1.52.25mg/日妇康片：8片每8小时一次起血止23天后开始减量适当加用小剂量雌激素可减少突破出血,辅助治疗,一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息矫正凝血功能 矫正贫血 预防感染,调节周期,采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生 孕激素：最符合生理口服避孕药：有避孕需求，高雄雌、孕激素序贯法：过渡期有更年期症状宫内孕激素释放系统,有排卵功血月经过多,月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL）超过 80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多,中国贫血的性别比较,2002 中国营养健康调查,中国人口,城市,农村,贫血患病率,男性,女性,中国居民贫血状况研究,不同年龄妇女的贫血患病率,育龄期妇女是贫血的高危人群,调研人群包括在京的工人，农民，干部和学生Wang Linhong,et al.Investigation on the prevalence and influencing factors to anemia in women at reproductive age Chin J Epidemiol,1999,20(3),158-161.,患病率,年龄（y）,出血的动态平衡,月经过多的病理发生子宫局部因素,PGF2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定,月经过多的处理,手术,药物,支持疗法、对症治疗,子宫切除,子宫动脉栓塞,内膜剥除,释放左炔诺酮宫内节育系统,月经过多的治疗,药物治疗止血药（如妥塞敏）：可减少经量54%左诀诺孕酮宫内释放系统：闭经90孕激素内膜萎缩法 手术治疗子宫内膜去除术子宫切除术子宫动脉栓塞术,月经过多激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,子宫内膜去除术适应症,有排卵型月经过多药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫12周，宫腔14cm必要条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求年龄较大、不易随访病理诊断为癌前期病变或癌变者,有排卵功血月经周期间出血（intermenstrual bleeding）,建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预,经间出血,黄体功能不足黄体萎缩不全排卵期出血,正常典型双相基础曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,卵泡期短的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,卵泡期长的基础体温曲线,黄体不健全的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,黄体不健的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,排卵期出血的基础体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,治疗,有生育要求：调整排卵药物，克罗米酚等无生育要求：短效口服避孕药定期补充孕激素补充不足的黄体功能孕激素撤退,谢谢！,
