初诊2型糖尿病病例分享.ppt
病例分享,病 史,患者男性，65岁，某医院院长，退居二线。因全面查体于2014年8月27日收入我科。既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。1991年行“胆囊切除术”。吸烟饮酒45年，烟15支/天，酒250g/次。家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病”去世，2姐及1弟均体健。家族中无糖尿病病史。前妻因“糖尿病”去世。,体格检查,脉搏 72次/分 血压 100/60mmHg身高 163cm 体重 65kg腰围 95cm BMI 24.46kg/m2心、肺、腹无阳性体征。,实验室检查,空腹血糖 8.21mmol/L餐后2h血糖 15.58mmol/L糖化血红蛋白 7.6%,实验室检查,TG 2.71mmol/LTC 4.48mmol/LHDL 0.72mmol/LLDL 2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB 均正常尿酸 188mol/L 三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常,实验室检查,馒头餐,指尖血糖,心电图：正常胸部CT：1、双肺散在索条影 2、冠状动脉硬化头颅核磁：1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2.脑萎缩,辅助检查,颈部血管超声：未见明显异常 心脏彩超：左房形态稍饱满腹部B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍增厚;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张;双肾未见明显异常,辅助检查,诊 断,2型糖尿病 代谢综合征,指导糖尿病饮食、运动指导戒烟、限酒药物治疗：二甲双胍500mg 3/日+西格列汀100mg 1/日,治 疗,治疗后5天,指尖血糖,双赢,治疗抉择,2型糖尿病患者血糖综合管理理念,以改善患者生活质量为目标,全面评估,自身状况：身体和工作状态、性格 家庭状况 经济状况,患者一般情况,老年男性，65岁，半工作状态 从事医院行政管理工作多年 性格雷厉风行、说一不二 前妻因“糖尿病”去世 平时比较注意控制饮食 每天锻炼1-2小时，方式以快走为主 初诊无症状糖尿病，无任何并发症 血压正常，血脂代谢紊乱,患者较强势，有主见清楚医院运行、医务人员工作状况自认为对疾病比较了解自认为对自己的健康管理得比较到位,沟通难点,2型糖尿病为慢性进展性疾病需长期降糖治疗以控制慢性并发症,a概念表征。Adapted from Primary Care,26(4),Ramlo-Halsted BA,Edelman SV,The natural history of type 2 diabetes.Implications for clinical practice,771-789,1999,承蒙Elsevier惠允。,胰岛素的量,胰岛素抵抗,肝糖原输出,餐后血糖,空腹血糖,细胞功能,2型糖尿病的进展,葡萄糖耐量受损,糖尿病诊断,显性糖尿病,出现微血管并发症,出现大血管并发症,UKPDS：血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化,新诊断的超重2型糖尿病患者。传统治疗=饮食治疗；UKPDS=UK Prospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究Adapted with permission from UKPDS Group.Lancet 1998;352:854865.,单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍,形成理念,形成理念,行动在每一天,患者要求,不用胰岛素，拒绝针剂方案简单方便,患者糖代谢特点,馒头餐,糖化血红蛋白 7.6%,延缓病程进展细胞保护减少整体心血管风险,初发糖尿病,细胞受损,脂代谢紊乱,治疗目标,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素其他药物,=较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,*所列药物顺序为用药推荐等级次序*基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）,两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,2013 AACE指南,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD*SGLT-2基础胰岛素,二甲双胍或其他一线药物,SU/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗,二甲双胍或其他一线药物,考来维仑,糖苷酶抑制,GLP-1 受体激动剂,TZD*SGLT-2基础胰岛素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治疗,三药联合治疗,或,加药或胰岛素强化治疗,=谨慎使用,DPP-4抑制剂 vs 磺脲类：优势与劣势,Ahrn B.Curr Diab Rep.2011 Apr;11(2):83-90.,SUs的优势良好的血糖控制长期的临床使用经验对微血管的作用,DPP-4抑制剂的优势生理性的良好的血糖控制低血糖风险低不增加体重改善心血管风险便于应用,SUs的劣势非生理性的低血糖风险高体重增加继发失效增加心血管风险(?),DPP-4抑制剂的劣势临床使用经验5年治疗费用,汇总分析：西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物,校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31),校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81),一项心血管安全性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究（研究时长为12周至104周），共纳入14611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。3项比较西格列汀与磺脲类（格列吡嗪/格列美脲）的临床试验汇总结果显示：,Engel SS,et al.Cardiovasc Diabetol.2013;12:3.,一项旨在探讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管安全性的汇总分析显示：,25项研究,DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似不增加体重，低血糖发生风险低,一项meta分析，纳入了1950-2010年间27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究（n=11,198），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低,Phung OJ,JAMA.2010 Apr 14;303(14):1410-8,所有药物,磺脲类,格列奈类,TZDs,AGIs,DPP-4抑制剂,GLP-1类似物,HbA1c变化（%）,HbA1c达标,体重变化（kg）,总体低血糖,西格列汀促进恢复胰岛形态结构,动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用,James Mu,European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.,糖尿病对照组,胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色）染色,非糖尿病对照组,西格列汀治疗组,格列吡嗪治疗组,西格列汀在2型糖尿病患者血糖综合管理中的优势,降糖疗效与现有药物相似低血糖发生风险低不引起体重增加可能改善疾病进展一天一片，服用方便,成功经验,尊重患者意愿对生活工作未带来困扰。沟通到位以患者能理解和接受的方式讲明病情、治疗方案和目标，取得患者充分信任。方案合理快速平稳降糖，效果显著。,选 择,谢谢,
