创伤失血性休克的基础与临床.ppt

创伤失血性休克的基础与临床浙江大学医学院附属第二医院,一定义 由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征。,二研究历史1731：法国学者Henri首先提出 中枢神经系统的损害19世纪中期：导致生命机器的严重失调19世纪末：强调血压在休克发生发 展中的意义,20世纪40年代：认为是血容量和血管床容量间的矛盾，毛细血管灌流不足，生命细胞运输系统的停顿。20世纪7080年代：体内脂质介质的变化研究,发现脂质快速代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致细胞的损害。,近20年代谢方面：内源性阿片肽：氧自由基：核转录因子，基因调控理论，取得一定进展。,近10年药物治疗研究：液体复苏；输血；升血压药；NAL、TRH、强心药物；生物膜稳定剂抗血小板药物；体液因子抑制剂；受体阻断剂。,三创伤性休克的心血管功能障碍包括：心脏功能降低；微循环障碍；血液流变学障碍。,心功能障碍1心肌代谢变化对收缩蛋白的影响2细胞内酸中毒导致钙敏感性 下降3心肌细胞钙稳定改变4肾上腺素能受体的失敏,微循环障碍,1微循环最新定义：直接参与组织细胞的物质、信息和能量传递的血液、淋巴液和组织液的流动。包括三种体液循环系统：血液微循环；淋巴微循环；组织液微循环或超微循环。,2休克不同时期微循环变化特征：,3粘附分子与微循环 整合蛋白家族 选择蛋白家族 免疫球蛋白家族,整合蛋白家族：介导细胞细胞间和细胞细胞外基 质间的相互作用；选择蛋白家族：L-选择蛋白 E-选择蛋白P-选择蛋白免疫球蛋白家族,4血管内皮细胞与微循环微血管 内皮细胞分三类：连续内皮细胞 窗内皮细胞 有洞内皮细胞,血液流变学改变 主要表现为血粘度升高，血流减慢，红细胞聚集，血小板和白细胞嵌塞。,主要原因：,1红细胞比容增高2红细胞变形性降低3红细胞聚集性增高4白细胞粘附5血小板聚集,四创伤性休克时神经内分泌反应丘脑下部垂体肾上腺轴反应丘脑下部：促肾上腺皮质激素释放激素 促甲状腺素释放激素 促生长激素释放激素,垂体：促肾上腺皮质激素（ACTH）抗利尿激素（ADH）肾上腺髓质：肾上腺素、去甲肾上腺 素、多巴胺等肾上皮质：糖皮质激素：调节糖、蛋 白、脂肪代谢 盐皮质激素：调节水、电解质平衡,心血管系统的内分泌反应 心钠素（Cardionatrin）心房利钠因子或多肽,作用：1.利尿作用2.抑制肾素血管紧张素醛固酮系统3.较强的血管舒张作用,降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP）分布：神经系统、心血管系统和肺组织。作用：体内最强的扩血管物质，增加冠脉流量，同时具有正性肌力作用和正性变时作用。临床意义：早期应用可以明显改善休克所 致的心功能降低.,血管活性肠肽（Vasoactive Intestinal Peptide,VIP）,分布：中枢神经系统和胃肠道作用：内源性血管舒张剂，降低外周阻力，主要降低舒张压。还可以增加心率，增 加心肌收缩力和增加血管通透性。临床意义：休克早期，舒张心脑血管，增加 血流量，增加心肌收缩力，代偿意义。休克晚期，强烈舒张内脏血管，增加 CaP，通透性，可使血压进 行性下降，引起肠道的再灌注损伤，失代偿意义。,（三）内源性阿片肽（Endogenous Opioid Peptides EOP）EOP作用：抑制心血管功能，抑制呼 吸，抑制免疫功能 介导：阿片受体（、）与创伤性休克 有关的、-OR,五休克细胞因子在创伤 休克发病中的作用细胞因子（cytokines）共同特性：1.一种细胞可以产生多种细胞因子，一种细胞 因子可由多种细胞产生。2.分子量低，含量微，效力很强。3.经刺激后迅速合成并释放。,4.大多通过自分泌或旁分泌的方式短暂地产 生并在局部发挥作用。作用强弱主要取决 于靶细胞的局部细胞因子浓度，血中含量 多少并不重要。5.一种细胞因子有多种生物活性，多种细胞 因子又可具有相同的生物活性。6.不同的细胞因子之间形成网络，相互调节 和发挥效应。,按其对炎症反应的影响分类：抗炎细胞因子，致炎细胞因子。休克状态下：创伤休克后各种细胞因子 的产生具有一定的秩序，TNF升高 在 先，IL紧跟其后。多数细胞因子 的产生是增加的。,肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor,TNF）时相研究：创伤休克早期血管TNF含量明 显上升。休克中的作用：1.参与组织细胞损伤2.参与DIC形成3.参与创伤后的高代谢4.参与抗感染，引起炎症反应,临床意义：纯化TNF抗体的应用 升高休克动物血压；提高Kupffer细胞的抗原提呈功能；抑制白细胞粘附；改善细胞代谢功能；提高感染抵抗力及减轻肠道细菌易位，明显提高动物成活率。,白细胞介素（Inter Leukin,IL）定义：联系白细胞间相互作用，调节白细胞活 性的因子分类：致炎或亲炎白细胞介素 如IL-1、IL-8 抗炎白细胞介素 如IL-4，6，10，13休克的作用：1.影响能量代谢2.抗自由基损伤3.促进前列腺素的释放4.介导免疫抑制作用5.减轻肠源性感染,血小板活化因子（Platelet Activating Factor,PAF）休克中的作用：1.引起血小板的强烈聚集和脱颗粒释放出组织 胺与5-HT。2.促进各形核白细胞的趋化活性及抗菌能力。3.引起嗜酸粒细胞在肺内的选择性聚集和扣压。4.抑制淋巴细胞增殖，加强和参与NK细胞的细 胞毒作用。5.对心血管、肺、肝、肾功能的直接损害。,临床意义：PAF受体拮抗剂,银杏叶提取物:苦银杏内酯可用于创伤治疗,六OFR、PLA2、ET、NO 与创伤休克,氧自由基（Oxygen Free Radicals）特点：1.休克时自由基产生明显增加2.均发生脂质过氧化损伤3.亚细胞器的损伤早于细胞和组织4.自由基增多还伴随组织细胞代谢的 紊乱和器官功能结构的改变5.与休克的最终转归有密切联系,磷脂酶A2(Phospholipase A2)特点：1.是休克的重要介质，是循环衰竭因子2.促进粘附蛋白分子的表达及炎症介质 的释放3.PLA2在SIRS-MODS-MSOF炎症瀑布反应 中处于中心位置，起重要作用4.PLA2抑制剂已成为很有前途的抗休克药物5.与休克的最终转归有密切联系,内皮素（Endothelin ET）特点：1.具有强烈耐久的缩血管反应（血管紧张 素-10倍，去甲肾上腺素-100倍）2.血管平滑肌细胞是其作用的最主要细胞3.全身所有的血管平滑肌细胞均有内皮素 受体（ETR）4.组织缺血缺氧都可刺激ET的表达和释 放，收缩动脉和静脉，降低微循环的血 流量，导致组织、器官功能障碍,一氧化氮(Nitric Oxide NO)特点：1.作用复杂，极具多样性2.休克时NO产生过多是低血压、低外 周阻力和血管低反应性的主要原因3.NO对胃肠、肝脏具有保护作用,ET、NO、PGI2相互作用：ET-1促进NO、PGI2合成和释放，NO、PGI2抑制ET-1的合成和释放，并拮抗ET-1的生物学作用。,七创伤性休克的复苏,液体容量复苏目的：恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分的供氧创造必要的条件。原则：三阶段方案,第一阶段：活动性出血期（从受伤到 手术止血，约8小时）主要特点：急性失血/失液,治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例2.5:1，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。高渗盐液：增加有效血容量，升高血压是以组织间液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。全血及胶体溶液：不主张早期用是为了防止一些小分子量蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利。葡萄糖液：交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，可不给。,第二阶段：强制性血管外液体扣押期（历时13天）主要特点：全身CaP通透性增加，大量 血管内液体进入组织间隙，出现全身 水肿，体重增加。治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积 极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋 白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无 尿关键是补充有效循环血量。,第三阶段：血管再充盈期主要特点：机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。,治疗原则：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。,即刻复苏（Immediately Resuscitation）创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性物质，尽快提升血压传统观点,休克早期液体复苏时间,Mattox等提出：延迟复苏（Delayed Resuscitation）对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。效果比较：1994年，Bickel 等 IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、术后并发症及患者的死亡率较IR组为优。,创伤休克超常值复苏1987 Soemaker 96%-67%超常值复苏标准：CI4.5L/(minm2)DO2600ml/(minm2)VO2170ml/(minm2),常用的提高DO2、VO2的方法：充分扩容，提高有效循环血量使用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁 胺）应用血管收缩剂（肾上腺素、NE、苯肾 上腺素）改善通气，维持动脉血氧饱和度,几种常用的复苏液1电解质液：等渗氯化钠、葡萄糖盐水、平衡盐液一般急救复苏时不宜超过1500ml2000ml2胶体液：血液制品（白蛋白、血浆等）、中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉,中分子右旋糖酐：输入1000ml可扩充血 容量800ml，保持血容量效果佳。低分子右旋糖酐：降低血粘度，减少红 细胞聚集，有利于疏通微循环。注意：警惕过敏体质，输注前先抽血查血型及 配血，影响凝血功能，肾功能不全者慎用。羟乙基淀粉：扩容作用持续2436h，无 毒无抗原性，无凝血障碍。,3高渗盐液,易制备，输注量少，见效快，复苏效果好1）刺激ADH分泌，有利血容量的恢复，稳定血流动力学2）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮活性，有利于降低外周血管阻力，改善微循环和组织灌注3）增加心钠素分泌，提高肾血流量、尿量及肌酐清除率 等4）调节内皮素和前列腺素I2的分泌 在改善血流动力学过程中，激素水平的变化 起着重要的作用。,高渗盐液右旋糖酐（80年代后期）：迅速扩充血容量；增强心肌收缩力，改善心功能（Na+Ca+交换）；扩张毛细血管，降低外周血管阻力，改 善微循环；产生高渗肺迷走神经反射效应,输血及血液代用品输血：提倡成分输血，需要什么、缺什么，输什么成分。血液代用品：人工血红蛋白的合成全氟碳代血液以天然血红蛋白为基础的血红蛋白溶液,八创伤性休克的药物治疗,加强心肌收缩力的药物多巴胺（dopamine,DA）适合于各种休克病理状态：110g/kgmin，一般5g/kgmin低剂量使用扩血管、利尿、防治肾衰及肠源性易位，增加CO；20g/kgmin，受体激动，血压上升，争取抢救时间容量复苏 甲强龙,多巴酚丁胺(dobutamine),常用剂量为250mg，稀释后以2.510g/kgmin速度静滴，根据情况调整，以不超过40g/kgmin为宜。房颤、室颤及室性心律不齐者禁用。,异丙肾上腺素（isoprenaline）,使用前必须充分扩容，心脏创伤并发心源性休克、甲亢、心肌炎病人慎用。0.51mg加入500ml糖盐水，以0.52g/kgmin速度静滴，使SBP维持在12kPa，脉压2.67kPa以上，心率在120bpm以下，尿量增加，症状改善为宜，心率过快或心律失常应停药。,纳洛酮（naloxne）1978,首次2mg，继以2mg/h的速度静滴若干小时，务使SBP升至10.713.3kPa为宜。1)阻中枢阿片受体 2）阻外周阿片受体和增敏心肌 受体 3）兴奋交感-肾上腺髓质系统 4）稳定溶酶体膜，抑制心肌抑制因子的产生 5）改善外周循环 6）加强肾上腺皮质功能 纳屈酮,促甲状腺素释放激素TRH,对失血性休克、创伤性休克、PAF、LTs诱发的低血压性休克都有良好的拮抗作用机制：1）增敏心肌的受体及DA受体 2）下调中枢神经系统-阿片受体，拮抗-内啡肽对休 克动物的心血管抑制作用3）直接兴奋延髓头端腹外侧区的心血管中枢4）减轻休克时氧自由基介导的脂质过氧化损伤及改 善休克细胞线粒体氧化磷酸化功能5）减轻细胞因子如TNF的损伤6）增加生命重要器官血流量，改善微循环,强心苷 创伤性休克时出现心力衰竭症状 时使用，速效类。氨力农（amrinone）,磷酸二酯酶抑制剂，应用多巴胺疗效不佳者改用氨力农可能有效。给药后MAP下降，必须在充分扩容的基础上使用，给药后23小时起效，易与升压药合用。,扩血管药物山莨菪碱（anisodamine,654-2）,稳定生物膜、细胞保护作用Ca+拮抗作用扩张外周血管，解除微血管痉挛，增加血流速度，改善微循环改善休克时血液流变学及血流动力学抑制内毒素与细胞和组织的结合,休克早期0.5mg/kg（成人20mg），休克晚期1mg/kg；用葡萄糖或生理盐水稀释后静注或200ml稀释后静滴，每1530分钟重复一次。根据病情进程情况，决定给药次数，如休克好转，可延长给药间隔时间，逐渐停药。,缩血管药物间羟胺（metaraminol）,-肾上腺素受体激动剂，重酒石酸间羟胺肌肉注射1020mg/次，0.52h 1次；静滴1040mg以5%GS或NS稀释后缓慢静滴，根据病情调整剂量及滴速收缩肾血管作用较弱，无中枢神经系统兴奋作用快速耐受现象；低血压反跳,去甲肾上腺（noradrenaline）肾上腺素（adrenaline）,0.51mg皮下或深部肌肉注射，紧急时可用0.51mg以50%GS 20ml稀释后在510分钟内缓慢推注，或4mg+5%GS 500ml静滴。,生物膜稳定药糖皮质激素原则：早期使用，越早越好（休克后4h内）大剂量短疗程，小剂量无抗休克作用甲基强的松龙（methylprednisolone），每次 30mg/kg，成人1g地塞米松：每次46mg/kg，成人200mg静滴，q6hq4h，疗程一般不超过72h。伍用对细菌敏感的足量的抗菌药物注意休克的综合治疗 PLA2抑制剂（氯喹、氯丙嗪、布洛芬、激 素等），缺乏特异性。,改善血流动力学疏通微循环的药物右旋糖酐：休克初期疗效较好布洛芬（抗血小板药物）：预防效 果较好，治疗效果不佳,代谢性药物三磷酸腺苷氯化镁（ATPMgCl2）治疗作用：为休克处于ATP耗竭状态的生命细胞提供能量稳定生物膜结构扩张外周血管，改善微循环改善心肌功能增强免疫功能50100mol/kg，充分扩容的基础上给药，给药速度控制在不引起明显低血压为宜。FDP,其他钙通道阻滞药：硝苯吡啶，尼莫地平等抗休克中药：人参、丹参、川芎、三七、虎杖、枳实抗体类：PAF受体拮抗剂、细胞因子拮 抗剂、内毒素拮抗剂，作用繁杂抗氧自由基药物：SOD、VE、VC、别嘌 呤醇等NO合成底物及NOS抑制剂，亚甲蓝（鸟 苷酸环化酶抑制剂）,九创伤性休克与感染创伤性休克过程中常并发多器官功能不全或衰竭,外源性感染：创面、人工管道G+菌内源性感染：胃肠、泌尿、呼吸道G-菌肠道是主要的内源性感染源（体内最大的“贮菌所”、“内毒素库”）致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌,感染发生途径：,肠源性感染发生机制：肠粘膜机械性屏障的损害 肠道正常菌群的失调 全身与局部免疫功能下降,肠源性感染的发病过程：,肠道细菌侵入肠系膜LN，形成“亚临床型感染”；肠道细菌突破肠系膜LN的局部防御屏障，侵入肝、脾等内脏中，形成“无菌性感染”；肠道细菌进一步突破体内肝、脾等单核、巨噬细胞系统，进行性侵入血循环，形成致死性肠源性感染。Fry 的研究，90%MODS；“始动器”,内毒素易位及作用：在诱发创伤性休克后MODS的感染因子中，内毒素的作用比细菌更重要。创伤后内毒素血症的发生早于和高于菌血症MODS病人和动物血浆内毒素水平高于未发生 MODS者创伤后虽仅发生一过性内毒素血症，但内毒素 可大量聚集在组织内，并且创伤和休克本身可 增加内毒素的作用内毒素是G-菌的主要致病因子，虽然其本身对 机体无害，但具有激活单核/巨噬细胞系统、补 体系统、凝血系统等各种生物活性。,创伤休克后感染的防治1抗菌药物的应用（尽早用药、及时停药）经验治疗：结合创伤部位进行菌种分析 皮肤、口鼻腔周围创伤：G+球菌为主 如链球菌、葡萄球菌 肌肉广泛损伤者：G+球菌、厌氧菌 内源性感染：肠道菌群：肠道厌氧菌、G-杆菌、粪链球菌,结合病情进行致病菌分析,G-杆菌、厌氧菌多见：发病迅速，较快出 现低温、低WBC、低血压G+菌常见：病情较缓，以高热为主真菌特别是念珠菌感染：病情迁延，持续 发烧，对一般抗生素治疗 反应差,针对病原菌选用抗生素,肠道G-杆菌：庆大、丁卡、多粘菌素B等溶血性链球菌：青霉素耐青霉素葡萄球菌：头孢菌素、林可霉素多耐药性金葡菌：万古霉素泰能：有人建议作为首选抗感染药,2尽量避免和减少肠源性感染的发生保护胃肠及其粘膜,争取尽可能早期经肠道摄食，促进粘膜屏障功能的 恢复；添加粘膜上皮细胞所特需的营养物质，如谷氨酰 胺，利于肠粘膜的修复；维持肠道菌群的微生态平衡，避免菌群紊乱和 某些致病菌的优势生长，慎用口服或主要经肠 道排泄的广谱或有抗厌氧菌活性的抗生素；尽早让病人半卧位或早期离床活动，以促进 胃肠功能恢复；选择性消化道去污术（Selective Gut Decontamination,SGD），采用口服非肠道吸收抗生素清洁肠道，防止细菌及其产物进入体内，预防肠源性感染发生。,PTA疗法：多粘菌素妥布霉素二性霉素3拮抗内毒素,内毒素单克隆抗体：E5、HA-1A能明显提高脓毒血症病人的存活率抗生素：新霉素：杀灭肠道细菌，抑制肠道内毒素的产生和吸收 多粘菌素：杀灭G-杆菌，中和内毒素 BE，B九肽：低肾毒性杀菌性通透性增强蛋白质BPI 未来的“超级抗生素”针对G-菌，与抗生素合用，效果佳（抗生素破坏细菌外膜使BPI更易与LPS结合）,血浆置换法 应用富含多粘菌素的滤膜进行血滤 可明显提高G-菌血症犬的存活率抑制肠道内毒素的产生与吸收 适当使用乳酶生、乳果糖、导泻剂,4拮抗炎症介质等有害物质（双刃剑、免疫调理）,TNF单克隆抗体期临床IL-1受体拮抗剂（IL-1ra）临床验证PAF受体拮抗剂抑制炎性介质的释放：多巴酚丁胺、糖皮质激素、氨吡酮等清除氧自由基：SOD、VitE、C、别嘌呤醇、丹参、山莨菪碱等,