出血性脑血管病诊治.ppt

出血性脑血管疾病诊断与治疗,前言,一,1,1,出血性脑血管病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病，临床上又常称为自发性颅内出血(spontaneous intracranial hemorrhage)，以此区别于创伤性颅内出血(traumatic intracranial hemorrhage)。,原发性ICH（85%）高血压 血管淀粉样变性继发性ICH（15%）血管畸形、MoyaMoya、动脉瘤 凝血病变（包括医源性）药物 肿瘤 血管炎、静脉血栓及出血性梗塞 其他,中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因发病随年龄增长而增多，65岁后明显增高患病率 719-745.6/10万发病率 109.7-217/10万（年新发120-150万）死亡率 116-141.8/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）高发病率 高死亡率 高致残率,前言,一,1,1,现场急救转运途中救护院内急诊救治收治病房或转诊,院前处理推荐意见,对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,简要评估,生命体征一般体查神经系统初步体查,信息采集病史；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；初发症状及症状变化；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋剂(包括促进消化的药物)、拟交感类药物；最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂抽搐：肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。,GCS评分,成人运动6分-按吩咐动作 5分-对疼痛刺激定位反应4分-对疼痛刺激屈曲反应 3分-异常屈曲(去皮层状态)2分-异常伸展(去脑状态)1分-无反应语言5分-正常交谈4分-言语错乱3分-只能说出(不适当)单词2分-只能发音1分-无发音睁眼4分-自发睁眼3分-语言吩咐睁眼2分-疼痛刺激睁眼1分-无睁眼,儿童运动同左。语言5分-微笑，声音定位，注视物体，互动4分-哭闹，但可以安慰；不正确的互动3分-对安慰异常反应，呻吟2分-无法安慰1分-无语言反应睁眼同左。,脑出血常见病因的诊断线索,高血压脑出血 1.50岁以上者多见；2.高血压病史；3.常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；4.无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。脑血管畸形出血 1.年轻人多见；2.常见出血部位是额叶；3.影像学可发现异常血管影像；4.DSA可确诊。,脑出血常见病因的诊断线索,脑淀粉样血管病 1.多见于老年患者或脑出血家族史患者；2.多无高血压病史；3.常见出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断；4.常有反复脑出血的病史；5.确诊需要病理组织学检查。溶栓治疗所致脑出血 1.近期曾用抗凝剂治疗；2.常为脑叶出血；3.多有继续出血的倾向,脑出血常见病因的诊断线索,肿瘤卒中 1.脑出血前就有局灶性神经系统症状；2.出血常位于非典型脑出血常见部位；3.影像学早期出现血肿周围明显水肿。,鉴别诊断,脑梗死：多数静态下急性起病，少数动态下起病，局灶症状有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，头部CT或MRI有助于鉴别诊断。蛛网膜下腔出血：活动状态下急性起病，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐症状、脑膜刺激征明显，可伴有意识障碍，头部CT可明确诊断，如有疑问可行腰穿。外伤性脑内血肿：结合外伤史，临床表现及头部CT可明确诊断。中毒性疾病：一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等，根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。代谢性疾病：低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症，根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。,诊断流程,第一步：是否为脑卒中？第二步：是否为脑出血？第三步：脑出血严重程度第四步：脑出血分型,一 般 治 疗保持安静，尽量避免不必要的搬动和检查，镇静，降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。严密观察，留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。,保 持 气 道 通 畅,保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高15-30，解开衣领，及时以手指或吸引器清除口咽分泌物；取出活动的义齿；牙关紧闭者辅助以开口器；舌后坠者使用口咽通气道；吸氧；氧饱和度85%或呼吸频率10次者必要时气管插管；氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。,颅内压增高的处理颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖,血 压 管 理（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，根据血压情况决定是否进行降压治疗。（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测。,特殊药物应用止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。,安全运输安全运输是院前急救护理的重要内容之一。告知患者家属转运的必要性风险性，并取得家人的同意。患者在传输过程中的应急处理人员陪同，交通运输工具正确的方式，减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。,进一步诊断与评估（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因。（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估。（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断。（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度。,壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。（2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。（3）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,基底节-内囊出血,丘脑出血：约占20%（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,脑干出血：约占10%，大多为脑桥出血,偶见中脑出血,延髓出血极为罕见中脑出血 突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。,延髓出血突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,小脑出血：约占10%突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡 头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,脑叶出血：约占5%10%额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优势半球出血时可出现运动性失语。顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著，对侧下象限盲，优势半球出血时可出现混合性失语。颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫，上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。,出血量估算,出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数（cm层数）,脑室出血：约占3%5%（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确定诊断。,蛛网膜下腔出血起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等,Hunt-Hess分级 分级 描述 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 昏迷，中等至重度偏瘫 深昏迷，去脑强直，垂死表现,瘤 卒 中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,原发性ICH（85%）高血压血管淀粉样变性继发性ICH（15%）血管畸形、MoyaMoya、动脉瘤凝血病变（包括医源性）药物肿瘤血管炎、静脉血栓及出血性梗塞其他,院前急救的意义高血压脑出血院前急救的三个环节：现场急救、转运途中救护、院内急诊救治，实际为一条高血压脑出血患者的急诊抢救链。使患者快速、安全地入院，继而接受进一步治疗，院前急救是重中之重，是基础和根本。早期诊断、及时抢救、快速联系，为抢救患者的生命争取时间，提高抢救成功率，提高患者的生存质量。因此，正确高效的院前急救对有效挽救患者生命及提高生活质量具有重大意义。,前言,一,1,1,一 般 治 疗保持安静，尽量避免不必要的搬动和检查，镇静，降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。严密观察，必要时留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。,血 压 管 理（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。（2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，B级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。,血 糖 管 理推荐意见：血糖值可控制在7.710.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10一20葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。,药 物 治 疗推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，C级证据）。,病 因 治 疗推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级推荐，C级证据）、新鲜冻干血浆和PCC（级推荐，B级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。（3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IV级推荐，D级证据）。（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据）（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（级推荐，C级证据）。,并 发 症 治 疗颅内压增高的处理推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（I级推荐，c级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，B级证据）。,痫性发作推荐意见：（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（I级推荐，A级证据）。（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推荐，B级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，C级证据）。（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，B级证据）。（4）脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（级推荐，D级证据）。,深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推荐意见：（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I级推荐，c级证据）。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查（I级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，B级证据）。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据）。,肺部感染：翻身，拍背，以防止误吸和帮助病人排痰。必要时予气管切开，应用抗生素控制炎症。消化道出血：予西咪替丁(甲氰咪胍)口服或静滴。治疗上应以局部处理为主，插入胃管，按100ml冰盐水中含8mg去甲肾上腺上腺上腺素的比例注入胃内，云南白药，凝血酶局部注入，并应用制酸药奥美拉唑(洛赛克)，西咪替丁(甲氰咪胍)等药物。高热：脑出血损及体温调节中枢所导致，给予物理降温、冬眠等。,心功不全：脑心综合征，可出现急性左心功能不全和急性肺水肿，注意输液速度，脱水剂用量及排尿量的改变，治疗应用毛花苷C(西地兰)强心，呋塞米利尿并吸氧。泌尿系感染及褥疮：对于脑出血昏迷病人应定时翻身，按摩局部受压部位，保持皮肤、被褥整洁干燥。应用海绵垫，受压部位放置气圈，以避免发生褥疮。根据需要定时放尿，每隔34h排尿1次，导尿时注意无菌操作，导尿后每日定时冲洗膀胱，并注意保持会阴部清洁。补充营养，保持水电解质平衡：对于昏迷、重症病人可禁食12天，适当补充液体，鼻饲或静脉补液。,激素的应用急性期短期应用肾上腺皮质激素有助于减低毛细血管通透性，减轻脑水肿，并抑制抗利尿激素的分泌，稳定细胞膜或溶酶体，减少脑脊液的生成，从而减轻脑水肿，维持血脑屏障功能完整性，减少蛋白质渗出等作用。但长期大量应用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且对高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，故应慎用，更不可长期应用。一般可用地塞米松1020mg，静滴，1次/d，使用1周。或在12周内逐渐减量或停止。或用氢化可的松每天100200ml静脉滴注，或用ACTH每天25ml静滴，或50mg每天肌注。,止血药的应用目前对于脑出血急性期止血药物应用尚存争论。国内资料中未见有止血药物对脑出血有降低病死率、延长生存时间的报道。各种止血剂主要阻止实质性毛细血管出血，但对动脉破裂所致的出血无明显作用。盲目应用止血剂易诱发脑梗死或心肌梗死。一般认为，对有出血倾向或血液病者，应补足血液成分，氨基己酸属抗纤溶剂，有阻止纤维蛋白溶酶的形成作用，抑制纤维蛋白溶解，也有一定解除血管痉挛的作用，故临床仍应用于治疗脑出血，通常使用1周。,脑保护、脑细胞营养药的应用头部放置冰帽或双侧颈动脉放置冰袋或人工冬眠疗法治疗脑出血急性期病人，以降低脑的基础代谢，提高脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，降低颅内压，以达到保护脑组织的作用。人工冬眠疗法可应用氯丙嗪50mg，异丙嗪(非那根)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，首次剂量为合剂的1/3，以后每46h注射1/4量，510天为1疗程，疗程结束时应逐渐减少用量及延长给药时间。脑细胞营养修复药常用神经节苷脂、脑蛋白水解物(脑活素)、脑组织液等。,前言,一,1,1,脑实质出血推荐意见 对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术（级推荐，B级证据）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗。,（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（级推荐，C级证据）。（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（级推荐，B级证据）或微创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。（3）发病72 h内、血肿体积2040 ml、GCS9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（级推荐，B级证据）。（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（级推荐，D级证据）。,脑 室 出 血推荐意见目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rtPA治疗方法的有效性有待进一步研究（级推荐，B级证据）。,脑 积 水推荐意见对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐，B级证据）,高血压性脑出血分期 超急性期：指脑出血后24h以内；急性期：指脑出血后第27d；亚急性期：指脑出血后第830d：慢性期：指出血后12月末；残腔期：指出血后2月至数年。,脑出血血肿清除术式大骨瓣开颅血肿清除减压术小骨窗开颅锁孔手术神经内镜微创手术有框架立体定向血肿清除术 无框架立体定向血肿清除术简易立体定向术,适应症的选择脑叶出血量30ml 基底节区出血量30ml丘脑出血量10ml 小脑出血量10ml 脑室内出血，形成梗阻性脑积水者,相对禁忌症凝血机制障碍脑干功能衰竭合并其它系统严重功能衰竭动脉瘤及动静脉畸形合并血肿穿刺部位有感染,手术时机原则上尽早手术（超早期手术）如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术如病情进行性加重，重复CT血肿增大者，应尽快手术。,前言,一,1,1,