出血性疾病病人的成分输血.ppt

出血性疾病病人的成分输血,内 容,一、概念 二、出血性疾病发病机制 三、出血性疾病临床特点 四、几种常见出血性疾病的成分输血 五、替代治疗的注意事项,出血性疾病是一组病。其临床特点是：皮肤、粘膜或内脏自发性出血；轻微损伤后出血不止。病因与下列三因素有关：1、血管壁异常：很少需要输血；2、血小板数量和/或功能异常：输注血小板；3、凝血机能障碍：输注相应浓缩物或FFP。,一、止血和凝血的病理生理,血小板数量或/和功能异常1、血小板在血管损伤处粘附、聚集和变形，形成白色血栓；2、释放血小板第因子和组织因子，促使凝血酶原 凝血酶；,3、凝血酶又催化纤维蛋白原 纤维蛋白；4、白色血栓周围的纤维蛋白网，使红细胞和 白细胞阻留构成凝血块（红色血栓）；5、血小板数量和质量异常 正常的止血 和凝血机能不能维持 出血。,血管损伤 血管收缩 胶原暴露 组织因子释放 出血 因子激活 5-HT TXA2 血小板粘附 内外源性凝血 血管外血 聚集 系统激活 肿压迫 释放 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓 止血 图1 止血过程示意图,凝血功能障碍1、血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应；前一个无活性的酶 激活的酶 再激活下一个因子的连锁反应；2、完整的血管内皮不激活凝血因子和血小板（无活性状态）；,内源性凝血途径 激肽释放酶 激肽释放酶原 表面接触 外源性凝血途径 高分子量激肽原 组织损伤 a a a 组织凝血活酶（）aCa+a Ca+PF3 PL a 共同途径 a Ca+PL 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白聚合体 肽A、肽B Ca+a 不溶性纤维蛋白聚合体 图2 血液凝固过程模式图,3、血管内皮受损 释放组织因子 启动外源性凝血；4、血管受损暴露出来的胶原纤维 激活凝血因子 启动内源性凝血；5、凝血因子缺乏，凝血过程难以正常完成。,纤溶亢进1、血液中存在着相互拮抗的凝血系统和抗凝 系统（纤溶系统）；2、生理状态下，凝血和纤溶保持动态平衡，血液呈流动状态而不出血；3、某些促纤溶因素可破坏上述动态平衡 纤溶亢进 血管通透性 出血。,血管内皮系统异常 血管内皮系统的完整性是防止出血的重要条件。血管性疾病引起出血很少需要输血。,二、临床特点,出血是许多不同疾病、不同出血机制的共同 表现；对机体的影响取决于出血量、出血速度和出 血部位；出血量较少，病情进展缓慢应针对病因治疗，适当补充血液成分的相应浓缩物；,出血量大，出血速度较快，按急性失血的原 则处理；重要部位的出血（如脑干、视网膜等），即 使出血量不多，也要紧急输注血液成分浓缩 物；不同类型出血性疾病常有其出血的特点（见 表1）。,表1 凝血障碍性疾病与血小板及血管性疾病的临床鉴别 临床表现 凝血性疾病 血小板及血管性疾病瘀点、瘀斑 罕见 多 见出血诱因 外伤较多 自发较多出血部位 内脏及肌肉 皮肤粘膜，内脏较少软组织血肿 多见 很少见皮肤瘀点、瘀斑 少见 多见关节腔出血 多见（血友病）罕见性别 男性较多（血友病）女性较多家族史 多见 少见疾病过程 遗传性者常为终身性 过程短暂，但可反复发作,三、成分输血,出血性疾病丧失的是全血，不宜用全血来补充；全血中所含的血小板和凝血因子浓度低，达不到止血效果；针对缺少的成分补充浓缩物才符合现代输血原则；多用冷沉淀和血小板，合理使用血浆，尽量不用全血符合我国国情。,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,ITP是一种与免疫有关的疾病。临床上较常见。女性多于男性，分急性和慢性两型。急性型多见于儿童，慢性型多见于成人。急性型起病急，出血重多在半年内自发缓解；慢性型起病慢，出血轻，病程迁延，部分呈难治状态。,1、血小板的输注,血小板输注不是主要手段，首选激素、脾切除和IVIg。血小板能控制威胁病人生命的出血,但不能预防出血；病人体内有自身抗血小板抗体，输入的血小板很快被破坏；反复输注易产生同种抗血小板抗体，使得真正需要输血小板挽救生命时变得无效，因此，不能轻易给ITP病人输血小板。,输注指征 怀疑有中枢神经系统出血者；血小板数20109/L伴有危及生命的出血者；脾切除术前或术中有严重出血者。输注方法 手工制备的浓缩血小板4单位/10kg体重；机采浓缩血小板2单位/次（2个治疗剂量）；,有人认为每6小时输1个治疗剂量的血小板才能控制严重出血；有人认为若间断输注无效，可连续输注血小板（手工采血小板1-2单位/小时）可控制严重出血；输注血小板之前先输入单一剂量的免疫球蛋白（0.4g/kg），可使输入的血小板寿命延长；血小板应以病人可以耐受的最快速度输入，不必控制滴速。,2、大剂量静注免疫球蛋白（IVIg),治疗前的血小板数与疗效无关；治疗开始血小板数升的越高的病人，其疗效的持续时间也越长；病程较长的病人疗效差。,剂量与方法每天按0.4g/kg计算，连用5天；血小板数升高不理想者还需每4周再以单剂量作持续治疗；有报告初次剂量为1g/kg，接着输血小板，可使血小板数迅速上升；国内有人用小剂量（0.05g/kg），连用5天，对成人ITP也取得一定疗效。,治疗效果 大剂量静注免疫球蛋白治疗儿童ITP的疗效比成人好；成人ITP用药后的疗效仅是暂时的，只少数获持久性缓解；静注免疫球蛋白对ITP病人术前准备、分娩及致命性出血抢救提供了有效的治疗手段；临床上有不少颅内出血的ITP病人，经静注免疫球蛋白和血小板输注而脱险；疗效较差的病人多为60岁以上或病程超过3年者。,作用机制 静注免疫球蛋白治疗ITP的作用机制不明，有四种学说：一是单核巨噬细胞系统被封闭（FC受体被封闭）；二是自身抗体合成减少（反馈抑制）；三是抑制血小板和/或巨噬细胞与血小板抗体结合；四是输入特异性抗体清除了病毒感染。,3、血浆置换疗法,用于难治性病例，也用于脾切除术前准备。目的在于迅速除去循环中的抗血小板抗体，使严重出血得以控制。该疗效仅暂时有效，费用昂贵，需审慎应用。,血友病,本病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的疾病；临床上具有轻微外伤后出血不止的倾向；甲型血友病（血友病A，因子缺乏）：多见乙型血友病（血友病B，因子缺乏）：少见丙型血友病（血友病C，因子缺乏）：罕见,甲型和乙型为性联隐性遗传，男性患病；丙型为常染色体显性或不完全隐性遗传，男女均可患病；有人认为血友病仅包括甲、乙两型。本病尚无根治方法补充，相应凝血因子进行替代治疗仍是主要措施。,1、甲型血友病的替代治疗,冷沉淀：适用于儿童和成人轻型甲型血友病；1964年Pool发现冷沉淀富含凝血因子，是本病治疗史上的里程碑（避免循环超负荷、起始原料）以冷沉淀为起始原料的凝血因子浓缩剂问世，使本病的治疗发生根本性变化；剂量按每袋（400ml新鲜全血的血浆制得）冷沉淀中含凝血因子80IU计算；,凝血因子浓缩剂：适用成年中、重度出血的甲型血友病；所需凝血因子剂量（IU）=血浆容量（ml）（预期达到的因子水平-原有因子水平）；一般输入凝血因子浓缩剂1IU/kg可提高循环血中因子活性2%；输注后1015min升高，半衰期为812h；甲型血友病不同出血情况所需凝血因子的剂量（见表2）,表2 甲型血友病不同出血情况所需因子剂量指导 出血类型 初始剂量 维持剂量*关节积血 25-40IU/kg 偶尔 1d软组织/肌肉出血 25-40IU/kg 2-3d鼻腔出血 25-40IU/kg+抗 偶尔 纤溶治疗7-10d血尿 25-40IU/kg+补 偶尔 液和卧床休息中枢神经系统出血 50IU/kg 14-21d外科手术 软组织术 50IU/kg 10-14d 矫形术 50IU/kg 3-9 w 腹膜后术 50IU/kg 10-21d*：维持剂量：25IU/kg.8-24h,基因工程生产的凝血因子浓缩剂已进入市场，疗效与血浆来源的制品一样，但无传播疾病的危险。FFP和全血内凝血因子含量低，一般不宜应用。FFP按每ml含凝血因子0.8IU计算剂量。,2、乙型血友病的替代治疗,凝血酶原复合物（含、因子）为首选；使用时注意瓶签上标明的因子活性单位数；该制品不要反复多次应用；该复合物已激活的凝血因子和磷脂污染有形成血栓并发症危险，必要时用肝素预防。,凝血因子浓缩剂为免疫亲和层析法制备，纯度高，疗效好；剂量计算方法与因子方法相同。FFP适用于轻型乙型血友病，1520ml/kg可提高血中因子活性水平5%10%。乙型血友病不同出血情况所需因子剂量（见表3）,表3 乙型血友病不同出血情况所需因子剂量指导 出血类型 初始剂量 维持剂量*关节积血 15-20IU/kg 偶尔 1d软组织/肌肉出血 15-20IU/kg 2-3d鼻腔出血 15-20IU/kg+抗 偶尔,如剂量重复勿 纤溶治疗7-10d 需增加抗纤溶治疗血尿 15-20IU/kg+补 偶尔 液和卧床休息中枢神经系统出血 35-40IU/kg 14-21d外科手术 软组织术 35IU/kg 10-14d 矫形术 35IU/kg 3-9w 腹膜后术 35-40IU/kg 10-21d*：维持量：7.5-15IU/kg.12-24h,3、丙型血友病的替代治疗,该病自发性出血少见，但在拔牙、创伤或手术时会发生出血；目前尚无第因子浓缩剂供应；FFP内含凝血因子0.9IU/ml，用于该病出血有一定疗效，剂量1015ml/kg。,4、伴有抑制物（抗体）的血友病替代治疗,大约10%15%的血友病因反复应用浓缩物而产生抗体呈难治状态（复钙交叉试验、APTT证实）。治疗方法有：大剂量凝血因子浓缩剂连续输注；因子 100IU/kg。应用活化的凝血酶原复合物（旁路疗法）；应用猪凝血因子浓缩剂（种族特异）;50-100IU/kg。应用基因重组凝血因子/a。,血管性血友病,该病是血中缺乏一种特异性血浆凝血因子（血管性血友病因子，vWF）所致。本病为常染色体显性遗传，个别呈隐性遗传。男女均可患病。临床上以自幼即有出血倾向，随年龄增长而逐渐减轻为特征。vWF在调节血小板粘附受损血管壁的过程中起关键作用。vWF还是凝血因子的载体，具有稳定因子活性的功能。,1、轻症病例应用DDAVP(1,8-去氨基-右旋-精氨酸加压素)和局部止血即可。DDAVP能促进vWF从内皮细胞释放入血；应用正常人新鲜血浆滴入出血部位有良好止血效果。,2、重症病例需要血液成分作替代治疗：冷沉淀：内含丰富的vWF和因子，应列为首选。剂量1袋/10kg；FFP：1次输注10ml/kg.每天1次，可使因子:C水平保持在30%以上；富含vWF凝血因子浓缩剂（Humate-P）：初始量40IU/kg，维持量根据出血严重程度而定；浓缩血小板：对血小板型有止血效果。,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,本病是一种获得性、多系统的微血管血栓-出血综合征。病因尚未确定。临床上有血小板减少、溶血性贫血、神经精神症状（三联症）、发热、肾功能受损（五联症）。本病无特异性治疗方法。血浆输注和血浆置换使预后有所改观。,1、血浆输注,病人血浆中有血小板聚集因子-促进血小板聚集活性增强；正常人血浆输入后，使病人的某种血浆因子的缺陷得以纠正，从而使病情好转；FFP的用量宜大，每天30ml/kg，输后48小时见血小板数升高；制备冷沉淀后的血浆（冷上清）比 FFP疗效好，原因不明；血浆输后48小时无效可作血浆置换疗法。,2、血浆置换,该疗法能去除病人体内血小板聚集因子，补充了所缺乏的血浆因子，抑制血栓的形成；通常每次置换量为3540ml/kg，隔日一次，直到病情缓解；置换液可选用冷上清或FFP；血浆置换的缓解率可达75%，与其它疗法联合应用效果更佳。3、血小板输注 血小板输注后可促进血栓形成，应避免应用。,弥漫性血管内凝血（DIC）,DIC是许多疾病发展过程中的继发性出血综合征。本病因广泛凝血与继发性纤溶造成血小板及凝血因子大量消耗而出现凝血异常；临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征；积极治疗原发疾病是阻止DIC发展的根本措施；,抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程；DIC的病因未去除，输注血液成分作替代治疗必须在充分抗凝的基础上进行；在替代治疗前，正确判断DIC的病理过程十分重要；抗凝血酶（AT-）水平恢复正常是DIC病理过程停止的有力证据；DIC的病理过程已被控制补充任何所需的血液成分都是安全的；,DIC的病理过程仍在继续，补充含有纤维蛋白原的血液成分将有一定风险；含有纤维蛋白原的成分包括全血、新鲜血浆及冷沉淀；上述制品中的血浆素会很快降解输入的凝血因子，使输血无效；含有纤维蛋白原的血液成分，也含有高浓度的FDP，将干扰纤维蛋白单体聚合，进一步损伤止血机制；AT-已恢复正常，可补充任何所需的血液成分；AT-仍有异常，仅限于补充红细胞、血小板及AT-浓缩剂；,1、浓缩血小板 血小板数20109/L，应在抗凝基础上输注足够量的血小板。DIC的病理过程控制或未控制均可输注血小板。2、添加剂红细胞 适用于出血过多而有显著贫血的病人，最好选用7天以内的红细胞；,3、AT-浓缩剂 若AT-水平降至正常的50%以下，就应及时补充AT-浓缩剂；肝素的强大抗凝作用主要在于它能增强AT-的生物活性；如血中AT-过低，肝素起不到抗凝作用；平均1IU/kg的AT-浓缩剂可使血中AT-活性升高1%；成人首次1000IU，以后100IU/d，连续23d。,4、冷沉淀 如病人纤维蛋白原含量低于0.8g/L，应输注冷沉淀；冷沉淀的剂量为每10kg体重11.5袋，使血中纤维蛋白原含量达到目1g/L以上为适度；DIC的病理过程未控制者应慎用。5、纤维蛋白原浓缩剂：纤维蛋白原含量明显减低者，每次输注24g；DIC的病理过程未控制者慎用。,6、其它凝血因子制剂 凝血酶原复合物、因子浓缩剂等可根据DIC的病情适当选用；7、FFP和新鲜全血 FFP内含全部凝血因子，但含量低，且不含血小板；新鲜全血内所含的血小板和凝血因子亦较低；这两种制品用量过少达不到替代治疗目的，而输入量过多致病人循环超负荷；DIC的病理过程已控制者可适当选用FFP，适用新鲜全血者并不多；8、上述血液成分输注时需每ml加入肝素2.55U，并计入全天肝素治疗总量中。,血管性紫癜,此类疾病很少需要输血，如出血多引起严重贫血可选用红细胞制品。,四、替代治疗的注意事项,1、出血性疾病应避免输注所谓的“新鲜血”来补充所缺乏的凝血因子或血小板。因新鲜全血所含的凝血因子和血小板浓度低，难以达到止血所要求的有效治疗剂量。2、血液成分浓缩物输注前一般不作交叉配血，同型输注即可。如血液成分浓缩物中红细胞含量5ml，则输注前应交叉配血；凝血因子浓缩剂不必同型输注。,3、目前临床上还无相应血液成分浓缩物可治疗的疾病或多种凝血因子缺乏者，可输注FFP。由于我国目前FFP未作病原体灭活处理，输注后有传播输血相关性疾病的危险，故应严格掌握其输注适应证，不可滥用。4、血液成分输注剂量依据出血程度、所缺乏血液成分性质和严重程度，以及所输成分的药代动力学特性而定，没有必要使之恢复到正常水平，只要能维持机体所需止血水平的最低限度即可(见表4)。,表4 体内凝血因子止血特性凝血因子 止血所需的 输注后 输注后血中 血浆或全血中 种 类 血浆浓度 半衰期 恢复率 稳定性*1g/L 4-6d 50%稳 定 40%2-3d 40%-80%稳 定 10%-15%12h 80%不稳定 5%-10%2-6h 70%-80%稳 定 20%-40%8-12h 60%-80%不稳定 10%-40%18-24h 40%-50%稳 定 10%-15%2d 50%稳 定 30%3d 90%-100%稳 定-稳 定 1%-5%6-10d 5%-100%稳 定*:4条件下保存。,5、应正确评价实验室检查的异常结果和临床征象（如出血或血栓形成）之间的关系。因异常的凝血因子水平不总是伴有出血。6、血液成分替代治疗过程中必须监测其血中含量变化和患者出血情况，以决定其是否继续应用或调整其使用剂量。7、血液成分预防性输注（如血小板、因子浓缩剂等）仅限于有潜在性出血危险的病人，不可滥用。,8、如血小板20109/L，虽无出血，但有发热、感染，或存在潜在出血部位者；血小板10109/L，尽管病人临床情况稳定，均应进行血小板预防性输注。血小板减少病人要作介入性检查（骨髓穿刺例外）、硬膜外麻醉，或胸腹腔手术者，血小板均应提升到50109/L；重要部位的手术（如脑、眼睛等），血小板应提到100109/L。,9、凝血因子缺乏或功能障碍的病人在大手术或 拔牙前，或参加剧烈体育活动前，为防止出 血并发症均可给予预防性凝血因子输注。,