冠心病循环系统疾病.ppt
循环系统疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease,心肌梗死,Myocardial infarction,概念,冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死,临床特征,持久的、剧烈的胸痛血清心肌坏死标记物增高心电图特征性、进行性改变严重者心律失常、心力衰竭、心源性休克,一、病因和发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化斑块不稳定血管腔急性闭塞,一、病因和发病机制,斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛,二、病理,冠状动脉病变,左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结,冠状动脉病变,左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室,心肌病变,冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维瘢痕愈合,心肌病变,透壁性MI心内膜下MIQ波性MI非Q波性MIST段抬高性MI非ST抬高性MI急性MI陈旧性MI,三、病理生理,左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期泵衰竭慢性期心室重塑,泵衰竭Killip分级,级：无心衰，无啰音级：左心衰，啰音50%肺野级：心源性休克,四、临床表现,先兆不稳定型心绞痛症状,胸痛,多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长,胸痛,休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部,胸痛,少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者,全身表现,发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右 坏死物质吸收所致,胃肠道症状,可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关,心律失常,75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见,心律失常,室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少,低血压和休克,20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足,心力衰竭,32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭,体征心脏体征,心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音,体征,血压多数降低心律失常、心力衰竭、休克等相关体征,五、实验室及器械检查,ECG,特征性改变STEMIST段弓背向上型抬高(损伤)宽而深的病理性Q波(坏死)T波倒置(缺血),NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高,NSTEMI,动态演变,STEMI超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖,前壁AMI超急期,急性期,数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w,急性期,数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存,亚急性期,数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存,前壁AMI演变期,慢性期,陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波,NSTEMI,普遍性ST段压低0.1mV继而T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波,定位和定范围,V1-3前间壁V3-5前壁V5-6、aVL前侧壁、aVF下壁、aVL高侧壁,下壁AMI,后壁AMI,侧壁AMI,血心肌坏死标记物,常规化验,白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高,超声心动图,了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,放射性核素检查,“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期,放射性核素检查,“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI,放射性核素检查,放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白,放射性核素检查,单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活,六、诊断与鉴别诊断,诊断,典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化,AMI诊断指南,心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后,鉴别诊断,心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎,七、并发症,乳头肌功能失调或断裂，50%心脏破裂，游离壁或室间隔，少见,七、并发症,栓塞，1%-6%心室壁瘤，5%-20%心肌梗死后综合征，10%,八、治疗,原则,早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI,治疗原则,防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能,监护和一般治疗,休息急性期卧床休息体力与精神吸氧间断或持续吸氧,监护及一般治疗,饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠保持大便通畅,一般治疗及监护,CCU动态监测3-5d心电图心律、心率血压呼吸血氧饱和度必要时血流动力学监测,抗血小板与抗凝,常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用,抗血小板,阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持,抗血小板,氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂替罗非班,抗凝,肝素低分子肝素连续应用5-7d,解除疼痛,迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注,再灌注心肌,起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施溶栓疗法30min内开始,适应症,持续胸痛半小时以上2个相邻导联ST段抬高胸导联0.2mV肢导联0.1mV年龄75岁,适应症,发病6-12h内，愈早愈好发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌坏死标记物结果,避免死亡例/1000例次溶栓,禁忌症,既往脑出血或1年内脑梗塞颅内肿瘤活动性内脏出血4W可疑主动脉夹层血压过高180/110mmHg,禁忌症,使用抗凝药物或有出血倾向创伤4W或心肺复苏10min外科大手术3W不宜压迫部位大血管穿刺2w,常用溶栓药物,尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA),常用溶栓药物,纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%,再通判断,直接判断指征冠状动脉造影血流TIMI-,间接指征,抬高ST段2h内回降50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常如窦缓、AVB、非阵发性室速,间接指征,血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现血清CK酶峰值提前到16h内出现,PCI,急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注效果好具备条件医院首选90min内开始急诊PCI,CABG,急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术PCI失败溶栓无效,抑制神经内分泌激活,受体阻滞剂、ACEI、ARB改善心室重塑减少并发症防止再梗死降低死亡率,处理并发症,消除心律失常及时处理严重心律失常避免猝死不主张预防性使用抗心律失常药物,控制休克,补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱IABP辅助循环急诊PCI或CABG,纠正心力衰竭,吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主24h内禁用或慎用洋地黄类,改善心肌能量代谢,1,6-二磷酸果糖曲美他嗪极化液(GIK),右室梗死处理,扩张血容量为主24h内可达3-6L不宜用利尿剂,NSTEMI处理,抗血小板、抗凝为主急诊PCI或急诊CABG不宜溶栓治疗再梗死率及远期病死率较高,恢复期处理,症状限制性运动负荷试验放射性核素显像超声心动图冠状动脉造影必要时择期PCI或CABG,预防ABCDE,A、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，Blood pressure controlC、Cholesterol lowing，Cigarettes quitingD、Diet control，Diabetes treatmentE、Education，Exercise,复习思考题,急性心肌梗死的临床表现有哪些？急性STEMI的心电图改变特点是什么？心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？急性心肌梗死的治疗原则有哪些？急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？,
