冠心病合并糖尿病的新调脂策略.ppt

冠心病合并糖尿病的新调脂策略,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,23.0 M36.2 M57.0%,14.2 M26.2 M85%,48.4 M58.6 M21%,43.0 M 75.8 M 79%,7.1M15.0 M111%,39.3 M81.6 M108%,M=million,AFR=Africa,NA=North America,EUR=Europe,SACA=South and Central America,EMME=Eastern Mediterranean and Middle East,SEA=South-East Asia,WP=Western PacificDiabetes Atlas Committee.Diabetes Atlas 2nd Edition:IDF 2003.,糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）,World2003=194 M2025=333 M 72%,AFR,NA,SACA,EUR,SEA,WP,19.2 M39.4 M105%,EMME,2003 2025,糖尿病在亚洲(2003-2025）,Number of People with Diabetes(000),Source:http:/prevalence/index(accessed 10/7/2005),糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI=confidence interval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.Gu K,et al.JAMA.1999;281:1291-1297.,无糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rate per 1000 Person-Years(95%CI),许多糖尿病患者会死于第一次心梗,第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高,*p0.001Adapted from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.,7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病=糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.,急性心肌梗死患者的糖代谢状况,GAMI研究 181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(2/3患者糖耐量异常,1/4患者合并糖尿病),Norhammar.Lancet.2002;359:2140.,出院 3个月后(n=144),冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究,包括2107 急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者,Bartnik M et al.Eur Heart J.2004;25:1880-90.,*n=1920 without known diabetesOGTT=oral glucose tolerance test;IGT=impaired glucose tolerance;IFG=impaired fasting glucose,糖尿病病史,无论是冠心病住院患者还是门诊患者,2个患者就有一个是合并糖尿病.,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率:糖尿病 80.5%,IGT:87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例:过去确诊糖尿病 1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.,冠心病危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,糖尿病患病时间,Kendall DM.Am J Manag Care 7S327-S343,2001.,2600例基线时无糖尿病和冠心病的患者的HOMA-IR与8年心血管事件风险(CV死亡,心梗,CABG,中风,心绞痛),Quintile of HOMA-IR adjusted for age,sex,ethnicity,LDL,triglyceride,HDL,systolic blood pressure,smoking,alcohol consumption,leisure time exercise,and waist circumference(median split).P(trend)=0.0185Adapted from Hanley AJ et al.Diabetes Care.2002;25:1177-1184.,胰岛素抵抗与冠心病危险San Antonio心脏研究,胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,2型糖尿病患者的血脂特点,LDL-C 水平正常中度增高小而密的颗粒增加HDL-C 水平降低TG 水平增高,CAD=coronary artery disease UKPDS=UK Prospective Diabetes Study*Includes fatal and nonfatal myocardial infarction or angina with abnormal electrocardiography(ECG).,Estimated hazard ratios(95%CI),Years,40,Age,310.4,45,50,55,60,65,70,mg/dL(from mmol/l),95,LDL-C,310.4,115,135,155,mg/dL,35,HDL-C,310.4,40,45,50,55,175,195,Turner RC,et al.BMJ.1998;316:823-828.,UKPDS:LDL-C和HDL-C冠心病的预测因子,辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE 研究,研究目的 评价辛伐他汀40mg与80mg在治疗合并低HDL-C血症的2型糖尿病患者升高HDL-C，降低LDL-C和TG，hsCRP的作用研究设计 多中心，随机双盲，安慰剂平行对照，三阶段交叉设计，入选18-75岁稳定的2型糖尿病患者151人(LDL-C100mg/dl,HDL-C40mg/dl,150mg/dlTG700mg/dl),CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094,辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE 研究,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症 4S研究,Ballantyne CM.Circulation.2001;104:3046-3051.,治疗一年后相对基线的变化,Ballantyne CM.Circulation.2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Group:Baseline:LDL-C=195mg/dL,TG=191mg/dL,HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group:n=424;Sim:n=206;Placebo:n=218.35.7%simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症 4S研究,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病4S:辛伐他汀治疗获益的NNT比较,Haffner SM et al.Arch Intern Med.1999;159:2661-2667.,NNT=Number Need to Treat,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS:辛伐他汀治疗的绝对获益比较,危险降低(SE):,RRR,绝对数/1000,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉病变,兼有糖尿病与阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9%(9.1),44(12),0.0003,24.5%(3.1),62(8),0.0001,18.4%(5.7),66(21),0.002,S=辛伐他汀组P=安慰剂组,20%,25%,31%,36%,Lancet.2003;361:2005-2016.,给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果,ASPEN:出人意料的结果,Diabetes Care 29:14781485,2006,The Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart DiseaseEndpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus(ASPEN),ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL-C降幅达到30的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,ADA糖尿病治疗指南(2008),糖尿病患者合并心血管疾病生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对所有患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外,应采用他汀治疗.(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(E)如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标,LDL-C降低40%以上是可选目标(A)TG40mg/dl(男性)50mg/dl(女性)为控制目标,但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C),DIABETES CARE,VOLUME 31,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2008,可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀,Circulation,2000;101:57,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀:HDL-C与Apo A-I,*:p0.05;*:p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17,No.1,2001,43-50,大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理,阿托伐他汀,肝脏ApoA1产生增加2倍,肝脏ApoA1降解增加3倍,HDL-C,ApoA1,Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230,研究设计：7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取,阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确,升高HDL-C的 Torcetrapib,并未带来预期的受益,Torcetrapib相关研究（均随访2年）,1.N Engl J Med 2007;356:1304-16.2.Lancet 2007;370:15360.3.N Engl J Med 2007;356:1304-16.4.N Engl J Med 2007;357:2109-22.5.AHA/ACC 2007年会,尽管强化治疗使HDL-C水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事件发生率；新的治疗手段将以改善HDL功能为核心；,ACC快报5,胆固醇逆向转运:HDL的功能更重要,CETP=cholesterol ester transfer protein;LDL=low-density lipoproteinLDLR=low-density lipoprotein receptor;VLDL=very-low-density lipoproteinLCAT=lecithin cholesterol acyltransferase;FC=Free CholesterolLXR=liver X receptor;ABCA1(G1)=adenosine triphosphate cassette bindingtransporter A1(G1);,辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能,*:p0.05ABCA1:ATP-binding cassette A1;LXR=Liver X receptor CNT=Control Group;DM=DM with normolipidemia;DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia;DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day,相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者,辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能.,J Atheroscler Thromb 2008;15:000-000,辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2,SILHOUETTE研究,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.20,NO.7,2004,10871094,相对基线的变化,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno 2临床试验获得的经验,160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP 血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗,N Engl J Med 2003;348:38393.,糖基化血红蛋白 6.5%,患者平均7.8年达到强化治疗目标(%),胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l),甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l),收缩压 130 mmHg,舒张压 80 mmHg,p=0.06,p 0.001,p=0.19,p=0.001,p=0.21,N Engl J Med 2003;348:38393.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno 2临床试验获得的经验,N Engl J Med 2003;348:38393.,*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术,n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗Steno-2：对大血管并发症的治疗效果,强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低,Gaede P et al.N Engl J Med.2003;348:383-393.,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno 2临床试验获得的经验,ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD),140 mm Hg,120 mm Hg,Systolic BP,标准,强化,7.5%,6%,HbA1c goal,10,000例2型糖尿病患者Double 22设计,血脂干预方案:所有患者服用辛伐他汀40mg降低TC，再随即分为非诺贝特组与安慰剂组.,NHLBI and ACCORD Study Web sites.Available at:.,总 结,超过2/3的冠心病患者合并有糖尿病.冠心病合并糖尿病患者的血脂干预对降低其心血管事件非常重要.糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比,以高的小而密LDL,高TG和低HDL-C为特征.舒降之可以显著改善这类血脂谱,并且减少他们的心血管事件.在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中,舒降之的循证医学证据最为充分和一致.2006ADA指南对于冠心病合并糖尿病患者,要求对LDL-C和HDL-C的干预并重.同时控制多个危险因素有助于全面降低大血管和微血管事件.,Thank You,