关注老年退行性下腰痛.ppt
关注老年退行性下腰痛,河南省中医院脊柱科刘汝银,什么是下腰痛,下腰痛（low back pain，LBP）是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一种症状，也可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。50%以上的下腰痛初次发作48周内可以自愈，但复发率高达85%。下腰痛是一种常见的疾病，大约60%80%的成人有患病史。每年因为下腰痛要花去大量的物力财力，因此下腰痛的确切诊断显得尤为重要。,椎间盘退变引起 运动节段病理变化,椎间孔缩 小,Luschka 关节骨增生,椎体前后缘骨增生,髓核 后凸,黄韧带增 厚,神经根受压,脊髓、马尾受压,节段松驰不稳,周围韧带松弛后关节靠拢,刺激窦椎神经,髓核失水 内容物减少间盘扁化,脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点,脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化,椎 体 大椎弓根 短粗 神经根孔神经根 粗 锐角外行关节突关节 矢状弧形咬合椎 管 卵圆形、三角形或三叶草形,腰椎的解剖特点,脊柱连接、稳定和平衡结构,脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状,体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系,通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛,疼痛性质,局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现,压痛点,病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确,椎间盘退变,青年,老年,椎间盘变性突出,退变性疾病的基础,下腰椎椎管形态演变,卵圆形,三角形,三叶草形,婴儿椎体,老年人椎体,成人椎体,常见腰腿痛疾患,先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤肿瘤：良性、恶性（转移）炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄其他疾患：骨质疏松、强直性脊柱炎,下腰痛的诊断,病史：年龄、职业、病程、诱因疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位一般检查特殊检查影像学检查 X线片、CT、MRI化验检查,一般检查,腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能,特殊检查,直腿抬高试验“4”字试验（Feber-Patric Test）骨盆挤压分离试验髋部过伸试验（Yeoman Sign）床边试验（Gaenslen Sign）,脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧,直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test,Lasegues Test,Bragards Test,“4”字试验 Feber-Patric Test,退变性下腰痛,腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰神经根管狭窄症退变性下腰不稳症,急性腰部软组织损伤性下腰,髂腰韧带扭伤骶髂韧带扭伤棘间韧带断裂后关节滑膜嵌顿臂上皮神经损伤,结构异常性下腰痛,腰椎峡部不适腰椎骶化、骶椎腰化骶椎隐裂 浮棘 杵棘第五腰椎单侧横突假关节腰骶后关节面不对称,疾病性下腰痛,结核肿瘤强直性脊柱炎,非特异性腰部软组织疾患性下腰痛,脂肪筋膜疝纤维织炎症状性腰背痛,退变性腰椎不稳症非手术治疗要点,减肥避免旋转制动腰背肌锻练,后路手术,植骨融合术 横突间 小关节 H椎板 Cage椎间融合器器械固定术 Harrington杆 Luque杆（环）脊柱支撑器 加压弹簧 Dick钉 钉棒系统 非融合技术器械（新技术）,腰椎间盘突出症Lumbar Disc Herniation,腰椎间盘突出症,多发于青壮年，2050岁占80%男性多于女性，4-6:1多发于腰45和腰5骶1，占90%,椎间盘功能,腰椎间盘突出部位,侧 型（外侧型）根性症状中央型 马尾受压 多根性症状,腰椎间盘突出症诊断,询问诱发因素腰部过度负荷腰部外伤腹内压增加体位不正其他：突然负重、长期震荡等,腰椎间盘突出症诊断,询问症状特征疼痛部位、性质和放射痛疼痛诱发或加重原因疼痛缓解方式,腰椎间盘突出症诊断,体格检查一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动特殊检查：直腿抬高试验（60-70）神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌,腰椎间盘突出症神经系统检查,L4神经根受压表现,L5神经根受压表现,S1神经根受压表现,腰骶神经根感觉分布,腰椎间盘突出症诊断,影像学检查X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI：椎间盘信号减弱、突出脊髓造影：根袖中断、影柱压迹,腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出,腰椎间盘突出症脊髓造影,根袖中断,影柱压迹,腰椎间盘突出症CT影像,腰椎间盘突出症MRI特征,椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压,左侧突出，右侧游离髓核碎片,鉴别诊断,腰痛疾患腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤腰痛伴有坐骨神经痛神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄坐骨神经痛梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发,腰椎间盘突出症治疗治疗现状,以非手术疗法为主卧硬板床休息骨盆带牵引腰背支具、石膏腰围理疗、推拿、按摩等手术治疗：椎间盘突出物摘除术适应证,代表药物,首选非甾体类解热镇痛药，如：COX-1类的双氯芬酸钠；COX-2类的美洛昔康、尼美舒利、西乐保等。急性期用甘露醇、七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解压迫症状。采用利多卡因、维生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治疗。,手术疗法适应证,有下列情况考虑手术：1.症状反复发作，持续1年以上；2.保守治疗无效；3.椎间盘造影阳性。4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄5.首次发病症状严重，有被迫体位者6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作7.巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者8.合并神经功能丧失或马尾功能障碍,诊断明确，正规非手术治疗3月无效，反复发作，症状严重突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重合并神经功能丧失或马尾功能张障碍合并椎管狭窄,手术适应证,常用术式,1、经皮抽吸疗法2、胶原酶注射疗法3、激光疗法4、椎板减压、开窗术5、前方手术6、微创椎间盘摘除术,手术疗法仅用于约10-20%病人，危险性大、痛苦大、花费大、多数病人不易接受。,经皮激光椎间盘减压术,经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减少椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压的一种新式微创手术。,激光手术前,激光手术中,激光手术后,PLDD治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应，而燃烧、汽化、变性和凝固作用（如下图）将突出的椎间盘髓核“去除掉”，减轻病变椎间盘内部压力，回缩椎间盘，解除对脊髓和/或神经根压迫，消除腰腿病、麻木及感觉或运动异常。,PLDD临床应用时间不长，最大优点是创伤小、手术时间短、安全有效、术后恢复快。(如下图)半导体激光机体积小，无需特殊电源和冷却设备，在介入治疗中与大型X线机、CT配合十分有利。半导体激光穿透深度约，对周围组织很安全。实验证明髓核汽化过程中，神经根和硬膜囊温度无明显改变。,腰椎管狭窄症Lumbar spinal canal stenosis,Henk Verbiest（1909-1997）,首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 间歇性跛行,1954:J Bone Joint Surg,腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识,典型的三大临床特征,间歇性跛行主诉多体征少腰后伸受限、疼痛,诊断要点,典型三大临床表现脊柱及神经系统检查影像学检查除外其他疾患,椎管造影,CT表现,MRI表现,治 疗,轻型 非手术治疗休息腹肌锻炼理疗中药重型 手术治疗后路椎管减压术,腰椎管减压术,双下肢麻木无力，行走步态困难,
