公卫事件传染病人调查处置-王树坤.ppt

突发公共卫生事件传染病病人的调查和处置,玉溪市疾病预防控制中心 王树坤 2012.08.09,内容介绍,一、突发公共卫生事件传染病暴发的共同点二、突发公共卫生事件传染病流行过程三、突发公共卫生事件传染病流行病学预警和确认的意义四、突发公共卫生事件传染病病人的调查和处置五、病因理论与研究六、实施预防控制措施七、结束语解决传染病暴发三大问题：发生规律(三间分布、病变定位分布、潜伏期)流行病学病因(危险因素、决定因素、传播途径)病原学病因(细菌、病毒、原虫、衣原体、立克次氏体)执行科学、新颖、实用的预防治疗策略与措施,一、突发公共卫生事件传染病暴发的共同点,1、突发面对的问题具有突发性，什么时候、区域都可能发生，难以预测，不可“琢磨”2、群体性涉及不是特定个体，而是不特定人群，具有公共性3、未知数多：来龙去脉不清楚；危害程度和社会后果心中无数；没有现成的应对措施；未知容易引起公众恐惧；未知涉及技术层面、社会方面、政治层面，政府重视、媒体关注、公众关心。暴发初期：临床医师不熟悉，不清楚诊断治疗方法预防医生不熟悉，预防控制措施不精确行政官员不熟悉，预防控制策略不正确公众得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌,一、突发公共卫生事件的共同点,4、危害已经或可能对健康、生命、社会造成很大危害不小心可能造成星火燎原，铸成大错轻者 中毒、患病对健康的长期影响死亡重者公众不安和焦虑情绪诉讼和赔偿对经济的打击社会稳定国家安全,一、突发公共卫生事件传染病的共同点,5、应急必须尽快对事件做出正确反应在信息不完整的情况下必须亲自或派得力人员赴现场解决问题卫生部门、政府及其他部门联合行动6、限制 调查深度可能受限,二、突发公共卫生事件传染病流行过程,三、流行病学预警和确认在应对中的作用,四、突发公共卫生事件传染病人调查处置,现场调查处理三件事(三过程/三层次)听与查汇报、病人、非病人看与究病情、环境、病因、防治说与行结论、措施、效果、问题、建议,四、突发公共卫生事件传染病人调查处置,核实传染病暴发与诊断(腹泻症候群、发热与呼吸道症候群、发热与出疹症候群、其它症候群)确定病例定义，调查、识别并统计病例数调查、收集并描述流行病学资料(病例“三间分布”、临床表现、潜伏期)建立病因假设(流行病学病因？传染病？)分析、检验并验证病因假设：分析流行病学研究(病例对照研究、队列研究)；实验室检验(病人与媒介样本的病原体、病原体成分、污染指示菌和病人机体免疫应答的检测)；确定病因(包括传染源、传播途径、高危人群、危险因素、病原体和污染源)执行预防控制的策略与措施施，控制疫情蔓延或疾病发展提供暴发调查处置报告 主要内容：事件发生经过；流行病学与卫生学调查；采集样本的检验；事件原因分析(原因、结论、趋势)；处理措施和建议(措施、效果、问题和建议)分析研究论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议,四、突发公共卫生事件传染病人调查处置,现场调查的要求 现场调查有科学性，调查与控制双管齐下根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群主要公共卫生问题尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统,准备,暴发控制,发现核实,暴发？,援 助？,病例定义,原则时间、地点、人群分布特征(三要素)；流行病学史；临床表现；实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准早期“宽松”敏感性高而特异性降低，可为临床或疑似病例的病例定义发现更多的病例搜索病例与预防控制中期、后期严格、特异性强病因研究,病例定义,临床表现：症状、体征和实验室结果等时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间地点：初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大人物：任何人？扩大搜索病例范围，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？,人 群,地 区,时 间,病 例,评 估 信 息,病原?,来源?,传播？,流行曲线,点源传播,持续性同源传播,多波人传人或新暴发,案例 腹泻病暴发,发病时间分布,206例病例的发病时间分布图,建立并验证假设,比较假设与事实观察法：用分析流行病学研究(病例对照研究和队列研究)检验特异的假设实验法(干预研究)：措施能检验爆发原因，采取措施后疫势在一个潜伏期后是否得到有效控制,谁处于发病的危险中？导致疾病暴发的原因是什么？传染源和媒介是什么？传播方式是什么？,建立假设并验证假设,假设包括 危险因素来源、传播的方式和载体、特殊 暴露因素、高危人群假设特征合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例现场观察、开放思维、专家会诊,What?,Who?When?Where?,Why?,How to react?,描述流行病学,分析流行病学实验室检验与研究,预防医学实践,面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！,进一步的信息,与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。其它诊断？临床化验结果。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？与描述流行病学有关的其它信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线？其他区域发病？其他人群发病情况如何？与可能病因有关的问题有：呼吸道传播？消化道传播？接触传播？其它传播？近期有无共同的特殊的群体活动？与管理有关的问题有：当地已经做了什么工作？有什么效果？当地的卫生官员认为发生了什么？,结论应审慎客观,波及范围？聚集性？暴发？性质？一起感染性腹泻暴发，致病原尚不清楚一起急性呼吸道感染性疾病暴发，可能是病毒引起一起肺炎暴发，原因待查依据？流行病学、临床、实验室支持点、不支持点局限性、待进一步调查研究,关于趋势分析,趋势分析分析预测该事件的可能发展趋势综合各方面的情况，根据调查结果、流行因素分析及措施落实情况，事件的复杂程度要点既往背景资料分析措施的难易、落实情况分析分析多方面的情况有利于控制的因素不利于控制的因素还将持续一段时间注意相对,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,计算OROR 又称优势比、比值比、交叉乘积比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 公式 OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc,成组比较法分析2 检验传统的四格表的专用公式 antel-Haenszel(M-H)方法OR计算与可信限的估计及其意义,OR 95%C.I.=,2 检验四格表的专用公式,M-H法公式,（二）1:1配对资料的分析匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数公式,1：1配对研究中疾病与暴露的关系,OR 95%C.I.=,不同性别暴露因子量与疾病的关系,病例,冷饮史与疾病的统计学联系,病例组暴露于可疑病因的比例(a/a+b)大于对照组暴露于可疑病因的比例(c/c+d)时，求X2，P，OR。p0.01OR=(a/b)/(c/d)=ad/bc=63.3有冷饮史与患者的联系强度是无冷饮史的63.3倍,通过病例对照研究确定危险因素，列表计算并评价暴露与疾病间的联系。生水史与疾病的统计学联系,病例组暴露于可疑病因的比例(a/a+b)大于对照组暴露于可疑病因的比例(c/c+d)时，求X2，P，OR。,p0.01OR=(a/b)/(c/d)=ad/bc=63.3有生水史与患者的联系强度是无生水史的63.3倍。,戊型肝炎病例与家庭对照、社区对照、发热对照比较危险因素的双变量分析,队列研究,特点经病例对照研究找到有意义因素后才作队列研究，注意获取爆发区人群既往暴露 资料。由因求果，暴露因子与疾病间有因果关系。用RR值评价暴露因子与疾病的联系程度，暴露组发病率（危险度）为非暴露组的RR值倍。X2检验确认暴露组、未暴露组人群罹患率的差异性。RR值的含义,列表计算暴露组罹患率与非暴露组罹患率之比RR并作X2检验。冷饮史与疾病的统计学联系,进一步考察暴露剂量与反应的关系(一系列分层分析),不同冷饮史与疾病关系,x2=807.24,P0.001,吃豆浆史与疾病的关系x2=782.5,P0.001,通过队列研究确认暴露组、未暴露组人群罹患率是否有差异。生水史与疾病的统计学联系,五、病因理论与研究,1、流行病学病因流行病学病因指导致病例数或发病率增加的因子，必须具备潜在的预防意义，常用病因、危险因素、决定因素3个概念 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。明确流行病学病因的意义是在不知道病原病因的情况下仍可采取针对性控制措施，防止疫情蔓延疾病的发生或人群健康状况的恶化既可因不利因素增加而引起，也可因有利因素的减少所致，而更多情况下是两者综合作用的结果流行病学病因作用模式能提供预防控制疾病的重要信息传染病、食源性疾病、水源性疾病、职业中毒等病因作用模式为病因链，链条强度取决于最薄弱环节多病因疾病（高血压、糖尿病、肿瘤等）的病因作用模式为病因网，不易找到预防控制的关键环节确定流行病学病因的标准：流行病学病因关联的时间顺序、强度、可重复性、合理性、剂量效应、暴露与疾病分布一致性、终止效应,五、病因理论与研究,2、病原学病因病原学病因的证实一定数量患者分离到病原体，健康者一般不存在大多病例感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原病因能较好解释该病的临床学、流行病学特点，符合大部分病例的临床与流行病学资料对照比较的合理性：病例恢复期抗体水平比急性期有4倍以上增长；病例组抗体水平显著高于非病例组Henle-Koch原则在相应疾病患者中能总检出该病原体（必要病因）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体,五、病因理论与研究,流行病学病因对于突发事件、不明原因疾病流行控制更重要，即使暂时不清楚其病原体，弄清流行病学病因也能有效控制控制疾病发展预防疾病再次发生弄清不明原因疾病的病原需要时间在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原,五、病因理论与研究,不明原因传染病病原的检测方法排除法：用可靠检测手段排除后果重、烈性、公众关心的疑似病原病因（鼠疫、炭疽、钩体病、流感）直接查找：用先进手段直接查找可能存在病原病原学假设思路:先常规;再少见;然后新发病原体常用的病原学检测方法细菌涂片镜检电镜直接观察病原体形态病毒、细菌的分离培养与鉴定抗原检测，如免疫荧光核酸检测，如PCR血清学抗体检测，如ELISA,病原学病因,直接导致机体疾病的致病因子生物的细菌病毒寄生虫阮毒体其它,化学的 营养素、化学药品、微量元素、重金属物理的 气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会心理的 社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等,？,SARS:隐性感染人群传播？环境污染？宿主扩散？,严格管理野生动物,交叉感染基因重组,交叉感染基因重组,疫苗等,病因判断的标准,关联的时间顺序关联的强度OR或RR剂量-反应关系暴露与疾病的分布一致性关联的可重复性关联的合理性关联的“特异性”终止效应,3、流行病学病因与病原学病因研究过程的结合快速现场流行病学调查分析、判断、应对处理考虑传染性(食源性、水源性、接触性、呼吸性、医源性、血源性、虫媒性、动物源性)、中毒性、心因性、人为性的可能明确检验目的、项目、技术方法快速检验标本具备多学科相关专业领域最新技术知识 临床救治、预防控制、病因调查研究掌握突发公共卫生事件历史案例、国际最新技术信息,五、病因理论与研究,1、病因假设（探索性研究）敏锐观察疾病分布等特征，寻求病因线索群体的时间、空间、人间分布/三维复合图表病例的病变定位分布，潜伏期爆发类型（持续性）同源爆发、连续传播性流行、混合型流行曲线（四种典型的流行曲线图、疾病流行经过、潜伏期、爆发流行模式）,五、病因理论与研究,暴露时间(同源暴露日期)有益找出暴露因子从中位数病例发病日期或流行曲线高峰处向前推一个平均潜伏期为近似暴露时间分别从首发、末发病例发病日期向前推一个最短和最长潜伏期，二时间之间某时间可能为暴露时间到过同源爆发点的外区病例暴露时间由病程(病程中位数，病程范围)推算暴露时间,五、病因理论与研究,搜集影响疾病分布的因素，提供病因线索有病区与无病区高发病区与低发病区内对照与外对照 某省不同类型家庭宿主动物大肠埃希菌O157:H7带菌情况,五、病因理论与研究,潜伏期计算有益找出病原和病因群体潜伏期呈偏态分布分别用潜伏期中位数、全距或百分位数反映集中性和离散性传染病潜伏期呈对数正态分布分别用潜伏期几何均数、几何均数标准差反映集中性和离散性,式中：fx为Px所在组段频数，i为该组段的组距，L为该组段的下限，fL为小于L各组段的累计频数。总体潜伏期几何均数95%可信限：GSG1.96GSG1.96几何均数的标准误：,组中值的对数值的标准差：对数均数的标准误：,105例食源性伤寒病人潜伏期的计算,几何均数95%可信限：9.77（1g-10.01874）1.969.77（1g-10.01874）1.96=8.9810.63（天）,五、病因理论与研究,验证病因假设（分析性研究）观察法（病例对照研究和队列研究）实验法（干预研究）：措施能检验爆发原因，采取措施后疫势在一个潜伏期后是否得到有效控制,病例对照研究,研究设计的四大要素：人群：第一人群（病例区人群）、第二人群（非病例区人群）/暴露人群、非暴露人群/内对照人群、外对照人群病例：爆发期确诊的新发、现患、死亡病例对照：代表产生病例的人群，考虑病例与对照的可比性，病例来源决定对照来源，研究因素外年龄、性别、经济水平等主要因素的均衡性暴露：疾病危险因素（环境污染物）或机体内源性因素（某疾病、精神创伤）,病例对照研究,特点：由果（病例）求因的回顾性调查，可疑危险因素与疾病间不一定有因果关系。X2检验确认病例组、对照组因子暴露是否有差异确定危险因素病例对照的1:1配对或1:24配对(病例较少时)列表计算并评价暴露与疾病间的联系：,冷饮史与疾病的统计学联系,病例组暴露于可疑病因的比例大于对照组暴露于可疑病因的比例时，求X2，P，OR。p0.01有冷饮史与患者的联系强度是无冷饮史的63.3倍,进一步考察暴露剂量与反应的关系（一系列分层分析）多个暴露因素与疾病的联系,以无冷饮史者OR=1相比,单吃冰豆浆和单吃冰棒者的OR分别为82.3和18.1；冷饮与疾病有联系(OR=86.7)，豆浆的联系强度更大。,例数,饮咖啡及吸烟与心肌梗死的联系,不同性别暴露因子量与疾病的关系,病例,队列研究,特点经病例对照研究找到有意义因素后才作队列研究，注意获取爆发区人群既往暴露 资料由因求果，暴露因子与疾病间有因果关系用RR值评价暴露因子与疾病的联系程度，暴露组发病率（危险度）为非暴露组的RR值倍,RR值的含义,X2检验确认暴露组、未暴露组人群罹患率是否有差异,列表计算暴露组罹患率与非暴露组罹患率之比RR并作X2检验。冷饮史与疾病的统计学联系,进一步考察暴露剂量与反应的关系（一系列分层分析）,不同冷饮史与疾病关系,未喝过豆浆者,不同冷饮史与疾病关系,x2=807.24,P0.001,吃豆浆史与疾病的关系,x2=782.5,P0.001,吃冰棒史与疾病的关系,x2=378.6,P0.001,六、实施预防控制措施,4、预防复发,1、控制病原体的来源,2、阻断传播,暴发控制的原则贯穿调查始终控制暴发、预防再次发生、探讨病因,3、增加机体反应,病原体来源的控制移走污染源移走暴露人群消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者阻断传播阻断环境源控制媒介传播促进个人卫生增加机体反应免疫易感者药物预防,六、实施预防控制措施,防制措施效果评价描述各种技术措施的落实过程情况，采取措施的时间、范围和对象等选择过程性指标进行描述，如疫苗接种率、传染源的隔离率、污染源消毒效果、健康教育效果等防制措施实施后，应对其效果作出评价，反过来也是验证调查分析是否正确如果效果不佳或发生续发病例，应说明原因，需要修正控制措施要分开描述已采取防制措施和即将采取防制措施,六、实施预防控制措施,存在问题行政上技术上在已采取的措施方面提出建议对本起事件控制的建议下一步工作建议，包括进一步调查研究建议和尚需解决问题对策与方法。对类似事件、更大范围事件的建议根据该起突发事件的病因调查和控制实践经验，提出防止类似事件发生的建议。,七、结束语,任重道远完成传染病的疫情报告管理分析、暴发疫情调查处理、监测防治与研究的工作是保护人群健康、支撑科学发展的永恒主题。共同筑起传染病预防控制的技术长城！重点和难点(技术应对与社会应对；办法：自学、受训、请教、实践、传承)1.伤寒与副伤寒、细菌性痢疾、病毒性肝炎、手足口病、感染性腹泻是玉溪市重点传染病；猩红热、布鲁氏菌病等传染病发病率呈上升趋势。部分县没有霍乱诊断试剂等储备，未开展相应监测工作。2.突发公共卫生事件调查、处置、报告的技能。3.重点传染病的危险因素调查和预防控制工作。4.在幼儿园、学校等重点区域开展一种以上传染病分布与流行的分析。5.传染病病原学的实验室检测工作。,七、结束语,建议1.每个县(区)疾病预防控制中心分别确定能够从事突发公共卫生事件调查处置和传染病病原学实验室检测工作的人员各2名；努力掌握传染病学、流行病学、微生物学、免疫学、统计学等多学科理论技术和传染病监测、调查、控制、研究的技能。2.做好各个县(区)的城市、农村、山区、坝区各种重点传染病不同流行强度人群病例分布、危险因素、病原学的调查分析工作，提出科学、新颖、实用的预防控制策略与措施。3.利用公共卫生服务均等化工作平台(传染病病人的监测、诊断、报告、调查、处置)，做好社区、家庭各种传染病病人管理和区域人群健康教育的工作。,谢谢,谢谢!,