儿童青少年2型糖尿病.ppt
2023/9/22,1,儿童青少年2型糖尿病,首都医科大学北京儿童医院 颜纯,2023/9/22,2,以往认为2型 糖尿病是成人糖尿病，少数患 者称为“成人糖尿病发生于青年”the matural diabetes of young)（MODY)。现在MODY 是糖尿病分型中的另一种单独的类型。自从美国对Pima族儿童青少年患2型糖尿病的报告以来，关于儿童青少年患2型糖尿病的报告明显增加,2023/9/22,3,流行病学,美国的报告：1991年Pima 1219岁儿童青少年的 糖尿病的患病率为14.1/1000(未分型)19671976年1014岁的T2DM 患病率为22.3/1000,19941996年1519岁 患病率为50.9/1000 30年内的两段时间 的患病率分别增了 4倍 和6倍,2023/9/22,4,美国白人和黑人儿童青少年在1994年019岁T2DM的患病率为3.410001019岁的患病率为7.2/1000美国国家健康和营养的调查：儿童青少年的体重85百分位线(为超重)者为 22%,95百分位（肥胖）者为 10。9,2023/9/22,5,加拿大的报告,19931995年间1019岁T2DM女孩的患病率 为41000,无男孩发病.1997年的调查419岁组的 T2DM患病率为11/1000,其中1019岁者为,2023/9/22,6,其他国家,英国：2000年报告69岁患T2DM者均为女孩,11例均有T2DM的家族史,其中7例自身抗体阴性,4例伴有黑棘皮病日本：在中小学生中作 OGTT试验结果发现近20年 T2DM患病率上升30倍泰国，新加坡，台湾均有儿童青少年T2DM的患病率有上升的报告,2023/9/22,7,我国,我国尙无儿童青少年2型糖尿病患病率的报告，仅根据北京儿童医院糖尿病住院儿童的登记统计，1993年以前无一例诊断为型糖尿病。19931997年诊断5例，占住院糖尿病人的3.5%,19982001年13例为21，2002年一年8例占住院病病人的39.0%；说明2型糖尿病在我国亦有增加的趋势。,2023/9/22,8,T2DM的病因,成人T2DM的发病是以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗。具体原因尚未完全明了儿童患T2DM是否与成人一样，还不能肯定。根据对儿童青少年的流行病的调查资料显示与许多因素有关,2023/9/22,9,病因和发病机制,型糖尿病是一种复杂病，是由遗传、环境、和代谢危险因子的相互作用发展的结果。糖尿病家族史、年龄、肥胖和不运动的生活方式，均是最高的危险因素；家族性糖尿病不仅只有遗传因素，还包括家庭的生活方式、不良的饮食搭配和不爱运动的生活习惯均有关。,2023/9/22,10,儿童青少年T2DM的相关危险因子,根据流行病学的调查和对儿童青少年患者病例的分析总结，发现儿童青少年期有些特殊的相关因素 是成年人所没有的。下面分别说明：,2023/9/22,11,1.糖尿病家族史,曾研究有DM家族史的303名，无DM家族史的1136名，从417岁观察BMI,FPG,FINS血脂等多项指标,连续观察15年.结果为:有DM家族史组 无DM家族史组BMI30 36 16INS抵抗 15 8其他各项均有显著差别,2023/9/22,12,1。DM家族史,研究结果说明父母患T2DM的子女 在生长过程中，其发生T2DM和代谢综合征的危险因素随年龄增加。糖尿病家族史是儿童青少年发生T2DM的独立危险因素应对有糖尿病家族史者从早期 即应进行有关的必要预防和干预,2023/9/22,13,2.肥胖,肥胖的诊断应以同年龄.同性别的 BMI百分位数为标准:85百分位数为超重；95百分位数 为肥胖无BMI时用+34SOS值唑为肥胖的判定域值我国已经有718儿童青少年的正常BMI（见中华流行病学杂志2004年第2册）,2023/9/22,14,肥胖的影响及结果,曾对一组年龄68岁的710名严重肥胖儿童的研究，平均 BMI SDS为3.8 0.,其中男性345人的结果：OGTT的结果用HOMA公式计算：胰岛素抵抗=FPGxFins 22.5胰岛素敏感指数=1/FPGxFINS 前者高于正常儿童，后者低于正常还有其它炎性因子等指标.结果如下:,2023/9/22,15,对肥胖的调查结果,在618岁710名中发现IGT的患病率为4.5%,还计算出胰岛素抵抗，INS分泌损伤和舒张压均是独立的危险因素。说明严重肥胖儿童有胰岛素抵抗和胰岛素分泌损伤，轻度舒张压增高是产生儿童青少年血糖升高的原因。单纯肥胖是独立于胰岛素以外的与心血管危险因素有相关性。,2023/9/22,16,3.危险因素孕母患妊娠糖尿病,对PIMA族519岁患者的母亲，孕期患有妊娠糖尿病所生的新生儿，测FPG和FINS和血糖，通过统计结果显示：患妊娠糖尿病母亲所生的新生儿患糖尿病的危险必无妊娠糖尿病者高4倍,患妊娠糖尿病母亲所生新生儿,2023/9/22,17,5.女性青春期的影响,女性在青春期前发生阴毛早现伴有肥胖者有胰岛素抵抗(FPG/FINS比值7)作OGTT时血脂也高.月经初潮后发展为多囊卵巢,雄激素增高和继发无月经.对这种女青年容易发生糖尿病，应进行早期干预,2023/9/22,18,女青年青春期的高血糖,Tangy的研究指出女青年期的高血糖不仅有胰岛素低抗，还有胰岛素分泌不足者，才引起长期高血糖，导致糖尿病。曾对平均10.8岁70名青春女孩的研究：BMI SDS平均为3.5，其中89%有家族史,OGTT血糖HbA1c均正常,PI/INS比值增高.结果说 名肥胖青春期女孩有胰岛素抵抗.,2023/9/22,19,肥胖伴黑棘皮病的研究,研究发现黑棘皮病有家族史的情况，并常伴有高血压肥胖伴有黑棘皮病者发生2型糖尿病的几率高的肥胖者经对照研究肥胖伴黑棘皮病者有严重的胰岛素抵抗,发生IGT和T2DM的危险性增高.,2023/9/22,20,遗传因素,T2DM的候选基因有:胰岛素受体基因胰岛素受体底物基因（IRSs）磷脂酰肌醇激酶基因磷酸酶丝氨酸激酶基因等GLUT4、K离子通道、磺脲类受体基因等过氧化物增殖体激活性受体等，均与T2DM有关。,2023/9/22,21,遗传基因（续）,节俭基因学说：发展中国家原来贫困的人群常处于饥饿 贫困的生活，机体为保存能量逐渐产生了“节俭基因”，生活富裕后，能量不宜消耗而储存为脂肪，发生肥胖，成为T2DM的致病因素。这些致病基因均不能单独构成T2DM的直接病因,2023/9/22,22,比较明确的基因,钙激活性蛋白酶10（calucim activated protease,calpatin 10,CAPN 10)基因：在胰岛、肌肉、和脂肪组织中表达T2DM者有该基因突变。该基因的突变是组织对胰岛素的敏感性减低，被认为是与T2DM致病的相关基因。,2023/9/22,23,7.脂肪组织与代谢的因素,肥胖者的脂肪组织分泌的脂肪因子、代谢物质和信号蛋白等的增多与产生胰岛素抵抗有关。属于代谢物质的有：FFA、甘油、丙酸盐等属于信号蛋白的有：瘦素、细胞丝氨酸蛋白酶A、IL-6、IL-8、TNF、脂联素、IGF-1等。这些因子能改变胰岛素的分泌和胰岛素的敏感性，形成T2DM的致病因素。,2023/9/22,24,8.精神心理问题的影响,心理因素与肥胖的产生的有关因素：肥胖本身产生心理影响：影响外型的美观棘皮病产生心理影响：影响外型的美观女性的多囊卵巢产生心理影响；月经不规测，男性化表现等,2023/9/22,25,临床病史,详细询问病史包括：母亲妊娠史、出生史、生长发育史、女孩月经史、家族糖尿病、高血压、冠心病、家族性肥胖等疾病史以及家庭的生活习惯、饮食习惯等。有较为全面的病史，对糖尿病的预测和早期诊断均非常重要,2023/9/22,26,临床表现,一般临床多只有肥胖。发生糖尿病的三多症状者，多为已经患病有相当时期，儿童的T2DM的症状的出现可能比成人快些。有的甚至可出现尿酮体阳性，因此尿酮体阳性不能就认为是1型糖尿病。黑棘皮病表现为颈部、复股沟和腋下等处的皮肤粗糙、色素沉着、有绒毛样的密集小凸起，无痛庝或痒感，触模有绒毛么样感觉。,2023/9/22,27,临床和实验室检查,测身高.体重计算BMI,（kg/Hm2)找出其百分位数,必要时测腹围/臀围比除测血糖外还应做以下检查：血脂：胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL血浆胰岛素和C钛，计算胰岛素抵抗指数和 胰岛细胞功能指数 测GAD,IAA等自身抗体以排除1型糖尿病,2023/9/22,28,T2DM诊断步骤,空腹血糖：在不同时间内的次血糖大于等于7.0mmol/L(126mg/ml)即可诊断为糖尿病。当空腹血糖7或 5.6mmol/L时则进行OGGT,，测0,30,60,120分钟（或0、120分钟的血糖、同时查胰岛素和肽。,2023/9/22,29,糖尿病的诊断标准：,空腹血糖(静脉血和全血)5.6mmol/L，静脉血浆7.0 mmol/L或 服糖后2h静脉10mmol/L,全血11.1mmol/L时诊断为糖尿病2型糖尿病一般需作OGTT试验才能进行诊断IGT的诊断(OGTT)：空腹血糖(静脉）和全血 5.6 mmol/L，服糖后2h静脉血7mmol/L，全血和血浆 7.8mmol/L,2023/9/22,30,胰岛素抵抗指数和细胞功能,用空腹血糖和空腹胰岛素计算胰岛素抵抗指数：胰岛素抵抗：HOMA-（IR）FPGFINS/22.5 胰岛素细胞功能：HBCL=20FINS/(FPG-3.5).胰岛素为U/ml,葡萄糖为mmol/L,2023/9/22,31,胰岛素敏感指数,胰岛素敏感指数的简易公式为：INS=1/FPG FINS。此公式用于评价胰岛素的敏感性时 用于大样本的流性病调查,2023/9/22,32,2023/9/22,33,儿童青少年T2DM糖尿病鉴别诊断,首先应鉴别为型或型糖尿病。C肽是重要的分辨指标之一。T2DM患者一般无自身抗体阳性。阳性时特别应与青年起病缓慢的型糖尿病临床不易鉴别，应于注意。T2DM的重点是血浆胰岛素和肽水平较高，1型和2型两者的差别明显。正常人INSC肽比值5。型糖尿病C肽水平常1.5pg/ml。T2DM绝大多数有肥胖,黑棘皮病等酮体阳性不能鉴别两者,2023/9/22,34,治疗的基本要点,最重要的是预防糖尿病的发生,诊断后应立即开始治疗,首先是对患者进行教育.向糖尿病患者进行教育是非常重要的环节,使其明了血糖控制的水平标准.讲明无症状并不说明糖尿病不严重.讲明T2DM发生并发症的危险性.,2023/9/22,35,儿童青少年T2DM的治疗目的,治疗T2DM的目是降低体重，减少胰岛素抵抗,使血糖维持正常,预防慢性并发症的发生.儿童青少年T2DM的治疗不能和成人T2DM完全相同有些成年人的药不能用于儿童儿童青少年还有其特殊性,2023/9/22,36,2型糖尿病的治疗原则,设法减轻体重饮食及运动治疗 肥胖是发生T2DM的重要危险因素，从开始发生肥胖就要实施有效的治疗策略 个体化的治疗原则:1.进行心理和家庭的治疗干预:改变生活方式和生活模式：包括饮食、运动、及日常的生活习惯 2.具体安排饮食的热量和适当的营养成分3.适当的药物治疗.,2023/9/22,37,治疗的具体措施,饮食治疗:特别重要，既要保证儿童的生长需要，又要减轻体重。减少体重：要控制饮食，减少总热量的摄入，每日的热量减为生理需要量的7080。食物成分按：CHO5560，含纤维素和粗粮。脂肪类2530，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸要平衡。蛋白值1520，儿童期蛋白质可稍高于此水平。,2023/9/22,38,每日饮食的总热量,每日的总热量应根据肥胖的程度适当的减 少实际需要量的20左右。制定合理的食谱杜绝饮酒饮食、运动与药物相配合。严格控制饮食和运动密切配合长期坚持，养成习惯，每周34次的有氧运动才能收到效果。,2023/9/22,39,运动治疗,有规律的运动方式，间断的高强度的运动和低强度的运动交替，能有利的减轻体重和脂肪，增加胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗。每天至少保持30分钟以上的有氧运动。根据年龄提高心律次数分钟。运动要使身体全部组织均能参加到运动中，如跑步，打球，跳绳等。选择个人喜欢和有能力完成的运动不同学科的综合指导：包括心理、体育、营养和医生的共同指导更为有效,2023/9/22,40,肥胖药物治疗,肥胖药物的治疗 orbistat 和 sibutramine.，后者引起饱感。orlistat与胃肠脂酶结合，引起部分抑制脂肪的吸收。当种药同时用于治疗肥胖个月后有中等体重的下降。对这两种药用于儿童青少年需要对照实验研究，目前尚无临床应用的标准，以评价药物对体重的影响，还是试验阶段。,2023/9/22,41,二甲双胍的作用,二甲双胍的作用有增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用有降低肝脏葡萄糖的输出，初始增强肝脏对胰岛素的敏感性对细胞不产生影响，很少引起低血。经多方面的研究二甲双胍毒性很小，安全性和有效性较好被WHO批准可用儿童,2023/9/22,42,T2DM用二甲双胍的实例和效果（一）,开始用量为500mg日一次，最后可增至1000mg日3次.治疗开始周内血糖有改善，空腹血糖值平均下降42,9mg/dl,HbA1c改进1.4%二甲双胍还有降低LDL和TG水平二甲双胍可减少胰岛素抵抗，使多囊卵巢患者排卵正常,2023/9/22,43,二甲双胍的不良反应,5%的患儿有腹泻和腹部不适，症状随时间的延长而减轻 二甲双胍有损害肝脏和肾脏功能的毒副作用，治疗中应检测肝肾功能和监测血中的肌酐和乳酸,2023/9/22,44,二甲双胍的应用,Kenneth(19)等从1998年9月至1999年1月对82例1016岁T2DM患儿，以双盲对照安慰剂方法，用二甲双胍1000mg每日2次，对二甲双胍的安全性和有效性进行评估，效果肯定，复作用很小,2023/9/22,45,二甲双胍的适用患者,患者的空腹血糖在大于等于7.1和小于等于13.3mmol/L之间。(126和 249mgdl)HbA1c7.0用胰高血糖素1mg(静推）刺激试验刺激后 C肽0.5mmol/L(1.5ng/ml),BML50年龄百分位,2023/9/22,46,二甲双的应用的实例,用二甲双胍后改善血糖控制，与安慰剂组比较0.001 平均HbA1c 由8.6降至7.5,0.001 所有年龄和性别的患者的FOG均得到改善，体重和血脂均有下降，说明二甲双胍在儿童的T2DM与成人有同样的效果。,2023/9/22,47,二甲双胍用于IGT,二甲双胍用来预防IGT发展为T2DM，能减低发展为糖尿病的患病率。服用二甲双胍最大剂量为1000mg日次，试验证明二甲双胍是安全有效。美国糖尿病协会专家委员会一致同意用二甲双胍治疗儿童青少年型糖尿病，是安全有效的。,2023/9/22,48,二甲双胍的应用,糖尿病的分型很重要，2型者在临床用最低的费用治疗，取得经验后便于推广需要多个医院很好的合作，用多中心的试验研究方法，经过一定的期限，总结疗效。对于青年人随访有时会产生困难，有明显的不依从性和一些心理问题。需要研究护理的技巧和有力的干预方法。,2023/9/22,49,二甲双胍的应用的总结,总的意见对儿童青少年，既要对每个患T2DM的儿童和青少年应考虑到慢性病对他们的生长和今后的发展的影响，同时尽可能在病因，治疗效果和安全性及护理的性质、行为和环境因素等方面尽心的了解；利用现代医学进步的各方面，开展合作研究，在每一地区用同一标准的步骤、方法和初级护理功能，尽早识别儿童T2DM的早期诊断和早期治疗。,2023/9/22,50,并发症及社会影响,型糖尿病对儿童和青少年有类似成年代谢综合征的表现：如由高血脂，或高血压等 自儿童青少年时发生T2DM，将来至青壮年时发生心血管并发症，视网膜病，肾脏病和神经病变的危险均将提前。,2023/9/22,51,并发症及社会影响,T2DM反映出的社会问题和社会形象较多的影响有：肥胖、生活方式、饮食习惯、不运动等因素，将会与T2DM形成恶性循环，加剧社会的健康问题，社会应重视对儿童青少年T2DM的分预防和治疗情 况。,2023/9/22,52,并发症及社会影响,T2DM发生并发症的因素有：高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖、吸烟；还有不清楚的与性别、种族和遗传的问题传等。儿童青少年发生T2DM随后即将在成年丧失劳动生产力。这些是T2DM长期的严重问题比T1DM更为严重的原因。,2023/9/22,53,总结T2DM组要注意的问题,对儿童的诊断T2DM必须要确实，有时容易与T1DM混淆。确定诊断T2DM是需要测自身抗体阴性和C肽水平有任何酮症的标志应警惕T1DM的可能，尽管儿童T2DM有的患者可有酮症。T2DM患者中肥胖，家族史和黑棘皮病是一些重要的标志。检测儿童的MBI 指数,2023/9/22,54,预防,儿童青少年发生T2DM的危险因子如肥胖、营养不合理、生活方式中不运动、糖尿病、高血压血脂异常等的家族史，是产生T2DM的重要因素。对有这些情况者应早期进行观察和控制。需要加強管理，定時随访，以期早期诊断、早期治疗。,2023/9/22,55,预 防,仅用饮食和运动的方法来预防T2DM的发生，成功的可能是有限的。Freemark等设想用药物对IGT儿童减少转变为T2DM。用二甲双胍观察对BMI，血浆瘦素，糖耐量和血脂的影响进行双盲对照的控制研究，可以试用。,2023/9/22,56,二甲双胍预防的结果,结果 二甲双胍组大多数人耐受良好，开始阶段有的腹部不适或腹泻，无人发生呕吐或乳酸酸中毒 结论 对肥胖儿童青少年有T2DM家族史者早期干预，打破肥胖和胰岛素抵抗的恶循环。用二甲双胍可影响食欲并减少T2DM发生的危险。,2023/9/22,57,预防国内情况,我国中小的生活和习惯的具体情况令人担忧 对独生子增加营养过分，甚至还用中药的各种补品，产生许多肥胖儿童。课外的补习过多，导致孩子没有时间运动学生增加心理压力和精神的负担 过大。有些学生的时间多泡在电子游戏机或电视上亦不参加运。,2023/9/22,58,预 防,最重要的环节是如何减少肥胖儿童。对于有T2DM危险因素的儿童和青少年要重点加强指导和教育 早期给于适当的治疗，防止并发症的发生，以免影响社会劳动力和增加医药费用。政府有关部门和糖尿病专家应共同制定儿童青少年T2DM的防治方案。先从部分地区开始，逐步推广 广泛地开展宣传教育肥胖的危害性,2023/9/22,59,谢谢,
