儿童社区获得性感染的抗菌药物应用.ppt

儿童社区获得性感染的抗菌药物应用,感染一个永恒的话题,社区获得性感染是指在医院外罹患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。社区获得性感染不合理应用主要原因：无病原学检查经验性用药选择不合理；病人自己乱用抗菌药；医生为了保险起见抗病毒药、抗菌药等多种药联合，达到覆盖各种病原微生物的目的以求尽快治好病人在抗感染药物中，抗生素约占90%，其他抗 真菌药、抗寄生虫药和抗病毒药不足10%,抗菌药物的应用指征,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：细菌性感染根据症状、体征及血、尿等检查结果，初步诊断为细菌感染或经病原检查确诊为细菌感染者,1.细菌学 尽早查明感染病原 经验性选用抗菌药物 初步诊断为细菌性感染者，据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。,了解儿童社区感染情况 G+菌多见于年长儿、营养良好、急性感染、呼吸道感染、轻中症感染；G-菌多见于新生儿、营养不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重症感染；呼吸道感染病原中肺炎链球菌占46%，其后为-溶血链球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；细菌性咽炎则以流感杆菌（34.8%）、肺炎链球菌（24.3%）、-溶血链球菌（19.7%）多见；化脓性扁桃体炎和中耳炎金黄色葡萄球菌感染超过50%。,2.耐受性和遗传缺陷 儿童生理解剖特点 药物与人体相互作用，药物的作用是相对固定的，人体因素个体差异较大。儿科用药对象从胚胎发育期、胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期到青春前期，不同年龄阶段之间亦存在一定差异。各期发育程度不同，具有各自用药特点。,小儿的生理状态与药代特点 婴幼儿肝肾发育尚未成熟，对抗生素的清除能力较弱，容易引起蓄积中毒。例如，新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力尚未发育，应用氯霉素易致灰婴综合征；新生儿肾功能只有成人的20%，庆大霉素的血浆半衰期长达18 h，为成人2h的9倍，用药易积蓄而致患儿听力障碍。同时，对乳母用药也要考虑对乳儿的影响，有些药物易通过乳汁分泌，使乳儿产生过敏、溶血等反应。,考虑抗菌药物对患者机体状态的影响 有100多种，大多为内酰胺类，其余为氨基糖苷类、大环内酯类、抗结核类药、抗真菌药、磺胺类、多肽类、植物抗生素(如黄连素、鱼腥草、穿心莲)等。选择抗生素时应该考虑到使用抗菌药物所产生的任何变态反应和不良反应，或者特有的肾毒性、肝毒性及耳毒性。如患者已有脏器损伤，特别是肾功能或肝功能不全，应选用对肾脏、肝脏影响较小的药物或减少剂量。,感染一个永恒的话题,治疗,治疗原则：社区获得性细菌感染经验性选用抗菌药物时可以认为感染细菌为敏感菌，使用抗生素时保证足够的剂量和用药疗程及准确的给药方法，以求快速控制症状，以免细菌产生耐药性或疾病复发。选择抗菌药物的基本前提是有效、安全。,品种选择 根据感染可能病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况经验性选择。有药敏根据药敏给药途径 轻症感染可接受口服给药者，选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服，局部应用宜尽量避免。,给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂最宜较大(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。最大剂量不超过成人剂量。,给药次数 为保证药物在体内能最大程度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他B内酰胺类、红霉素、克林霉紊等消除半衰期短者，应一日多次给药。疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗菌药物的联合应用 社区获得性感染通常单一药物可有效治疗，不需联合用药。仅在下列情况时考虑联合用药：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂最减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,儿童常见社区获得性感染的抗菌药治疗,主要致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次）方法 时间 肺炎链球菌 青霉素G 常用剂量2.55万u/（Kg.次）q6h im或静滴 710d 大剂量5万10万L(h次)阿莫西林 常用剂量1015 q68h口服或静滴 大剂量2530 红霉素 105 q8h口服或q12h静滴 金葡菌 甲氧西林 苯唑西林 2550 q68h静滴 1421d 敏感 氯唑西林 12.525 q68h静滴 耐药 万古霉素 1020 q612h静滴 2128d 利福平 510 2次/d口服 可能42d 流感嗜血杆菌 阿莫西林 5：1注射剂(25/5)q68h 静滴14-21d 卡他莫拉菌+克拉维酸 7：1口服剂(20/2.85)-(30/4.29)q8h 口服 氨苄西林 2：1注射剂(25/12.5)-(75/37.5)q6-8h 静滴+舒巴坦,肺炎,主要致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次）方法 时间大肠杆菌 头孢噻肟 1550 q8h静滴 1421d肺炎杆菌 头孢曲松 5080 Qd静滴或肌注铜绿假 头孢哌酮+舒巴坦2：1注射剂 2128d单胞菌 常用剂量(15/7.5)-(30/15)q8h静滴 大剂量(40/20)-(60/30)头孢他啶 1550 q8h静滴 头孢吡肟 3050 q8h静滴 替卡西林30：1注射剂(30/1)-(50/1.7)q6-8h静滴+克拉维酸支原体 红霉素 1015 q8h口服或q12h静滴 1428d衣原体 罗红霉素 35 q12h口服 阿奇霉素 10 qd连服3 d，停药4 d为一疗程,化脓性脑膜炎,主要致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次）方法 时间病原不明 头孢噻肟 5075 q6h静滴 1421d 头孢曲松 7080 q12h静滴 青霉素、头孢过敏可考虑用 氯霉素 6.7512.5，也有建议12.525 q6h静滴 疗效不理想联用万古霉素流感嗜 头孢噻肟 5075 q6h静滴 1014d血杆菌 头孢曲松 7080 q12h静滴 青霉素、头孢过敏可考虑用 氯霉素 6.7512.5，也有建议12.5-25 q6h静滴脑膜炎 青霉素G 510万u/（Kg.次）q6h静滴 7d球菌 耐青霉素，选三代头孢肺炎链 青霉素G敏感青霉素G 510万u/（Kg.次）q6h静滴10-14d球菌 青霉素G耐药头孢噻肟 5075 q6h静滴 头孢曲松 7080 q12h静滴 可考虑加用利福平,细菌性腹泻,主要致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次）方法 时间细菌性痢疾 水样便腹泻一般不用抗菌药 5-7d沙门菌感染 轻症头孢克肟 2.5 q12h口服大肠杆菌感染 头孢氨苄 12.525 q6h口服 重型头孢噻肟 12.525 q6-8h静滴或肌注 头孢曲松 5080 qd 静滴或肌注,感染一个永恒的话题,注意事项,避免使用小儿禁用或慎用抗菌药物：（1）氨基糖苷类：有轻重不等的耳毒性和肾毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聋。（2）氯霉素：早产儿和新生儿禁用，儿童慎用。因为此药易引起早产儿和新生儿循环系统衰竭，被称为“灰婴综合征”。还可抑制骨髓造血，导致儿童发生不可逆再生障碍性贫血。（3）磺胺类药物：早产儿和新生儿应慎用。因此类药物能引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等。,（4）喹诺酮类：12岁以下的儿童禁用，18岁以前慎用，12岁以前人体骨骼的骨骺软骨细胞不断增殖、肥大、钙化，使儿童不断长高。而此类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，不仅影响儿童生长，还易引起负重骨关节组织的损伤。（5）第一代头孢菌素：儿童不可大剂量使用，因此类药物肾毒性较大，可引起小儿血尿、肾组织坏死。熟悉药物的不良反应、毒副作用，静脉用药时，选择合适的溶媒，注意浓度、剂量，注意配伍禁忌等。,感染一个永恒的话题,使用前熟悉、阅读药品说明书。按要求皮试。使用过程中严密观察过敏反应、不良反应，特别是药物说明书提示的不良反应。一旦出现异常反应，慎用或停用。静脉用药需注意有无严重过敏反应，如面色苍白、发绀、抽搐等，特别是首次用药。一旦出现过敏性休克，需紧急抢救。避免不按医嘱滥用抗菌药物。,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,