儿童严重脓毒症与脓毒性休克.ppt
儿童严重脓毒症与脓毒性休克,儿童2002-儿童概念2005-发表,成人2001-治疗国际指南2004-再次发布,2008,有关儿童脓毒症、脓毒性休克的几个概念,定 义,感染（infection）全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severe sepsis）脓毒性休克（septic shock）器官功能障碍（organ dysfunction）,定 义,脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中 或为感染的结果,定 义,脓毒症,感染,全身炎症反应综合征（SIRS）,感 染,可疑感染,证实感染,感染相关综合征,感染证据临床体检X线片实验室结果,阳性培养组织染色PCR,SIRS,至少出现下列四项标准中的两项其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,1.体温：中心温度38.5或36,2.WBC：白细胞计数升高或下降 未成熟嗜中性粒细胞0.10,3.心率：心动过速 持续性增快0.54.0h 0.5h,4.呼吸：呼吸频率增快 需要机械通气,SIRS,定 义,严重脓毒症脓毒症+下列之一心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征 2个或更多其他器官功能障碍,脓毒性休克,定 义,脓毒性休克心血管功能障碍1h内静脉输入等张液体40ml/kg仍有：下列之一1.血压下降2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围3.具备下列中两条：代谢性酸中毒 碱缺失5.0mEq/L 动脉血乳酸增加 正常上限的两倍以上 无尿 尿量5s 体温 中心与周围温差3,该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下,多巴胺5g/（kgmin）或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,定 义,严重脓毒症急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2200mmHg双肺渗出急性发作无左心衰,定 义,器官功能障碍呼吸PaO2/FiO265torr或超过基线20mmHg证明需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度92%需紧急侵入或非侵入性机械通气,定 义,器官功能障碍神经Glasgow昏迷评分 11精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分 从基线下降3分,定 义,器官功能障碍血液血小板计数 2（标准化的PT）,定 义,器官功能障碍肾脏血清肌酐 同年龄组正常值上限2倍及以上或较基线增加2倍,定 义,器官功能障碍肝脏总胆 4mg/dl（新生儿不适用）ALT 2倍于同年龄正常值上限,2008版儿童脓毒症的16项修订建议,证据等级,A 高质量随机对照研究B 中等质量随机对照研究 或高质量观察性及队列研究C 完成良好、设对照的观察性及队列研究D 病例总结或专家意见,推荐强度,1 强（recommend，推荐）2 弱（suggest，建议）,16项修订建议,3项推荐8项建议5项无推荐等级,16项修订建议,3项推荐抗生素 1D蛋白C和活化蛋白C 1B镇静镇痛 1D,16项修订建议,8项建议液体复苏 2C血管升压药/正性肌力药 2C类固醇激素 2C治疗终点 2C体外膜肺ECMO 2C静脉注射丙种球蛋白 2C深静脉血栓的预防 2C儿科脓毒性休克治疗方法 2C,16项修订建议,5项无推荐等级机械通气应急性溃疡的预防 肾脏替代治疗 控制血糖 血制品,3项推荐之一,抗生素1D诊断脓毒症1h内，获取适当培养后，尽早开始静脉用抗生素,3项推荐之二,蛋白C和活化蛋白C-1B反对儿童应用重组人活化蛋白C（rhAPC）缺乏有效的证据增加出血风险,3项推荐之三,镇静镇痛1D适当的镇静/镇痛是机械通气患儿的标准化治疗无具体的特定药物和方案，不应长期镇静,8项建议之一,液体复苏20ml/kg晶体液，不少于510min输入开始液体严重不足者，最初液体量(4060)ml/kg或更多监测心输出量指标：心率、尿量、毛细血管再充盈时间、意识水平，调整输液量有心脏灌注改善征象时，减慢输液速度血压不可作为补液终止的可靠指标肝肿大是衡量液体复苏是否足量的有用指标建立静脉通道困难者，早期建立骨髓内通道,8项建议之二,血管升压药/正性肌力药适应证：扩容治疗反应欠佳的休克患儿血管活性药物首选：多巴胺多巴胺治疗效果欠佳的休克患儿可选：肾上腺素或去甲肾上腺素,8项建议之二,血管升压药/正性肌力药休克低心排量和高血管阻力的休克：,多巴酚丁胺,血管舒张药,磷酸二酯酶抑制剂,液体复苏,血管活性药物：多巴胺,肾上腺素或去甲肾上腺素,8项建议之三,类固醇激素适应证：儿茶酚胺抵抗 可疑存在或被证明存在肾上腺功能不全应用：氢化考的松假设为绝对肾上腺功能不全：脓毒性休克患儿随机氢化考的松浓度18g/dl（496mmol/L）相对肾上腺功能不全：ACTH刺激试验在30-60min的氢化考的松浓度增加 9g/dl（248mmol/L）,8项建议之四,体外膜肺（ECMO）适应证：难治性脓毒性休克 传统治疗难以控制的呼吸衰竭,8项建议之五,治疗终点心率 恢复正常毛细血管再充盈时间 2s脉搏 正常肢体 暖尿量 1ml/（kg.h）意识状态 恢复,脓毒性休克治疗流程图,8项建议之七,静脉注射丙种球蛋白适应证：重症脓毒症患儿降低病死率和住院时间减少其他并发症尤其是DIC,8项建议之八,深静脉血栓的预防适应证：青春期后严重脓毒症患者多数与中心静脉置管有关肝素涂层导管可降低导管相关性深静脉血栓无资料证实普通肝素或低分子肝素谁更好,5项无推荐等级之一,机械通气小婴儿和新生儿功能残气量较低，患有严重脓毒症时可能需要早期气管插管,5项无推荐等级之二,应急性溃疡的预防胃肠出血的原因：凝血功能障碍 机械通气常用于机械通气的患儿药物：H2受体阻滞剂,5项无推荐等级之三,肾脏替代治疗持续静脉血液滤过（CVVH）可能对无尿和少尿以及液体超负荷的儿童有效行CVVH前液体超负荷轻的患儿存活率更高,5项无推荐等级之四,控制血糖最佳控制血糖值还不清楚依赖静脉输液的小婴儿有发生低血糖的潜在危险低血糖会增加病死率和延长住院时间葡萄糖的输注速度应为(4-6)mg/(kg.min)或者持续输入10%葡萄糖氯化钠液高血糖应用胰岛素,5项无推荐等级之五,血制品严重脓毒症的危重患儿最合适的血红蛋白值：不清楚少量输血是否安全、对脓毒性休克早期复苏是否合适：不清楚,
