儿科呼吸机应用.ppt
有创常频机械通气,一、新生儿呼吸生理指标,1、潮气量（VT）：每次呼吸时吸入或呼出的气体量。足月儿5-8ml/kg，早产儿：俯卧位5.4+-0.2ml/kg，仰卧位4.7+-0.2ml/kg。2、残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量。足月新生儿残气量一般为20ml/kg。,一、新生儿呼吸生理指标,3、功能残气量（FRC）=残气量+补呼气量足月儿一般为25-35ml/kg。生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压。4、肺活量（VC）：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量。VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量一般为35-40ml/kg。意义：反应肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标。,一、新生儿呼吸生理指标,5、每分通气量（MV）：每分钟进或出肺的气体总量。MV=VTx呼吸频率足月新生儿一般为200-300ml/kg，早产儿为150-200ml/kg。6、死腔（VD）：新生儿解剖死腔：，新生儿肺泡死腔：0-0.5ml/kg、生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔，通常2ml/kg。,一、新生儿呼吸生理指标,7、肺泡通气量=（VT-VD）X呼吸频率深慢呼吸增加肺泡通气量，浅快呼吸减少肺泡通气量。8、肺顺应性：Cst=V/P。,二、新生儿机械通气类型,三、常用机械通气模式,以下为新的机械通气模式：压力调节容量控制通气 PRVCV、比例辅助通气PAV、适应性支持通气ASV,四、呼吸机参数及调节,1、PIP（气道峰压）PIP是决定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的气泡扩张，PaO2上升；可增加MV（每分通气量），进而使PaCO2下降。为达到一定的PIP，需要适当的FR。一般设定FR 5-6L/min；高压通气：8-10L/min。FR过低，达不到PIP的设定值，并影响压力波形。PCV时：PIP决定波的高度，2Ti决定压力平台持续的时间。过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。PIP设置水平高低取决于Raw（气道阻力）和Crs（顺应性）。,四、呼吸机参数及调节,一般不宜30 cmH20，避免出现“鸟嘴”现象。,四、呼吸机参数及调节,2、PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q（通气/血流）比值。,Peep初调值,四、呼吸机参数及调节,3、RR（呼吸频率）决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般分类见下表：,四、呼吸机参数及调节,4、FiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70 mmHg（早产）。勿须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿CPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值：无呼吸道病变者0.4，有肺部病变时 0.4-0.8。,四、呼吸机参数及调节,5、时间常数（TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间。TC与肺顺应性和阻力有关（Kt=CL X Raw）一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99%的潮气量能排出。TC在不同疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长，可达0.36秒。,四、呼吸机参数及调节,四、呼吸机参数及调节,6、Ti（吸气时间）和Te（呼气时间）Ti一般设定在秒，Te至少维持秒或以上。正常新生儿自主呼吸时，I：E为1：，肺不张型病变宜为1：1-1.2，阻塞型病变宜为1：1.2-1：1.5。调节I：E时，应注意是否超过最低Ti或最低Te。适当延长吸气时间（尤其反I：E时），可提高PaO2。,四、呼吸机参数及调节,7、FR（流量，流量在很多呼吸机不用人工调置）FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大FR（8-10L/min）达到，此时形成方波；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。,四、呼吸机参数及调节,8、MAP（平均气道压，不需要调节但需要关注）是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。MAP增高，提示氧合功能增强。提高MAP的方法：提高PIP，提高PEEP，延长Ti，增加FR（加速吸气压上升时间）。,四、呼吸机参数及调节,MAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O，短期使用。,四、呼吸机参数及调节,9、VT新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机VT在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在，管道死腔量的增加。肺保护性通气：小潮气量（5-8ml/kg）。,四、呼吸机参数及调节,10、SPONT和SIMV的其他参数1）触发灵敏度：一般调至1cmH2O2）压力支持（PSV）：补充自主呼气压的不足，一般调至较PIP低2-4 cmH2O即可。,五、病人理想的呼吸,人机同步，病人呼吸做功减少；维持病人VT在4-6ml/kg，避免肺泡过度扩张；维持一定的功能残气量，预防肺泡塌陷；维持适当的肺气体交换。PH 7.25以上，PaO2 60-80%（足月儿），50-70%（早产儿）。,六、机械通气时患儿的监护,1、临床表现和生命体征监测：面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部啰音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2h记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。,六、机械通气时患儿的监护,2、出入液体量监测：精确计算24h出入量并测体重。3、床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情变化，随时摄片。4、血气分析：上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每4-6h或8h监测1次，有变化随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。,六、机械通气时患儿的监护,5、人工排痰：定时更换体位和吸痰，一般2-4h一次。负压不宜过大，早产儿100mmHg，足月儿150mmHg，以免导致气道损伤出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。,新生儿无创通气,无创通气类型,持续气道正压通气 nCPAP经鼻间歇正压通气 nIPPV双水平气道正压通气 Bi-PAP经鼻同步间歇正压通气 nSIPPV经鼻同步间歇指令通气 nSIMV鼻塞高频机械通气 nHFOV鼻塞高流量通气 HHFNC,CPAP作用原理,1、增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,CPAP作用原理,适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性调高CPAP：肺泡实变，肺水肿 RDS,一般5-6cmH2O 肺出血，一般6-8cmH2O早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！,CPAP作用原理,CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流,CPAP作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小,CPAP作用原理,5、减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值 气体交换效率提高，因而呼吸运动所需能量减少,CPAP作用原理,6、增加呼吸驱动力 CPAP可通过刺激反射和肺牵张感受器的刺激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,CPAP作用原理,7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,CPAP适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况：1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟 2、在Fi020.5时，才能维持PaO250mmHg，PaC0260-70mmHg 3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全,CPAP临床应用,1、治疗RDSRDS患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张，增加肺功能残气量，改善氧合,1、治疗RDS,轻度和中度RDS可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为4-6cmH2O如病情需要可每次调高1-2cmH2O一般不超过8cmH2O,2、治疗早产儿呼吸暂停,CPAP可显著减少呼吸暂停发作次数,3、治疗新生儿湿肺,CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期，避免机械通气,4、治疗感染性肺炎,有呼吸困难的肺炎可使用CPAP,5、治疗肺水肿,作用机制：1、CPAP可使肺泡内压力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡内液体的渗出 2、CPAP可增加功能残气量，使肺容积得到稳定，改善氧合，消除缺氧、酸中毒对肺小血管壁的损害，从而降低血管壁的通透性，以减轻肺水肿,6、气管插管拔管后的应用,经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素存在暂时性的自主呼吸微弱和暂停，有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制需要逐渐成熟nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量，从而减少呼吸暂停在气管插管拔出不久的早产儿，nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段，一般nCPAP的压力不高于5cmH2O,禁忌症,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有时气泡破裂的危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3、腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀,禁忌症,4、局部损伤面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病,禁忌症,5、相对禁忌症使用CPAP时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用颅内压力20mmHg要慎用体重小于750g早产儿,CPAP使用方法,1、预调参数将最初压力调到4-5cmH2O供气流量应大于通气量的3倍 即6-8ml/KgX呼吸次数/minX3一般供气流量为5-7L/min，FiO2与给CPAP以前相同10-15分钟后测定血气，同时监测病情变化,2、调节方法,用CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力 每次以1-2cmH2O的梯度调高 最高压力不宜超过8cmH2O同时可按的幅度提高FiO2也可将压力保持在5-6cmH2O不变 仅提高FiO2，使PaO2达到50-80mmHg,2、调节方法,若PaO2不能维持50mmHg以上，改用机械通气若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2，每次递减0.05当FiO20.4时，PaO2仍维持在50-80mmHg可按每次1cmH2O的梯度减压力 直至降低到2-3cmH2O,3、CPAP的撤离,当CPAP为2-3cmH2O 病情稳定及血气保持正常1小时以上，可撤离CPAP，改用头罩吸氧FiO2调高，以维持正常功能残气量，防止PaO2降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低FiO2直至呼吸空气后，撤去头罩,对CPAP管道给予细致的要求定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小时进行吸痰婴儿体温经常改变CPAP管路每周一换,
