低血糖与胰岛素治疗糖尿病的运动.ppt

1,低血糖的定义,低血糖不是一种独立的疾病,而是多种病因引起的血葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L糖尿病低血糖标准:非糖尿病患者低血糖的标准为 2.8 mmol/L,糖尿病患者只要血糖值3.9 mmol/L即可确诊。在临床上可根据低血糖的生化指标及临床表现将其分为3 种类型:(1)低血糖症:指血糖水平低于2.8 mmol/L,同时有临床症状。多数患者属于此类。(2)低血糖:是一个生化指标,指血糖水平低于2.8mmol/L 的情况。此时患者多有症状,但亦可无症状和体征,后者称为无症状性低血糖。(3)低血糖反应:是一个临床名词,指患者有与低血糖相应的临床症状及体征。此时患者的血糖多低于2.8 mmol/L,但亦可不低。低血糖反应易发生于血糖迅速下降时。,2,临床上如果出现明显的低血糖三联征（Whipple 三联征）：（1）空腹时或餐后34h 或体力负荷后发生低血糖症状；（2）低血糖发作时查血糖2.02.8mmol/L 或以下；（3）静脉注射50%葡萄糖后,发作很快缓解，可以确定低血糖症的诊断 肥胖患者较少发生低血糖主要有以下两方面原因:(1)胰岛素抵抗较重;(2)脂肪组织中肾上腺素的分泌对低血糖发生具有一定的保护作用.消瘦型患者一般胰岛素抵抗较轻，胰岛素作用较为敏感，因此与肥胖型患者相比更容易发生低血糖,3,低血糖症的原因胰岛素使用不当或过量。口服降糖药物使用不当或过量。食物摄入不足。过量运动。肾功能减退,导致对胰岛素和降糖药清除率降低。饮酒过量。肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭。,4,年龄越大，低血糖发生率越高。分析其原因主要有以下几点:(1)老年糖尿病患者生理功能逐渐减退，肾上腺素、胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮质激素等抵抗低血糖反应的升血糖激素释放减少。当血糖降低时，特别是在血糖慢性降低时不能及时有效地调节血糖水平而易导致低血糖的发生(2)老年糖尿病患者一般病程较长，多伴有糖尿病神经病变，自主神经功能低下，交感神经系统活性不能很好地在血糖降低时被兴奋，容易出现无感知的低血糖。(3)老年人肝、肾功能逐渐减退，药物代谢缓慢，易在体内蓄积，同时老年糖尿病患者常合并糖尿病肾病，降糖药物的清除更加缓慢，往往常规剂量即可诱发低血糖。(4)老年人一般慢性疾病比较多，进食量明显减少，常因不能及时减少口服降糖药及胰岛素剂量而发生低血糖。老年糖尿病患者是发生低血糖的高危人群，在治疗过程中应将血糖控制目标适当放宽。肾功能不全是发生低血糖的重要危险因素肾脏是调节胰岛素代谢的重要器官，正常人肾脏每日降解胰岛素6 万 8 万U，当肾功能不全时，肾脏对胰岛素降解及清除速度减慢，胰岛素易在体内蓄积，此时若不根据肌酐清除率相应地减少胰岛素用量，则可发生严重低血糖。另外，肾功能不全时，由于肾糖异生功能减弱和所滤过的葡萄糖回吸收减少而使血糖降低。再加上糖尿病肾病发展到期时，由于氮质血症使患者食欲下降，进食减少，且常出现腹泻、呕吐，导致热量摄入不足，此时如果还按常规剂量注射胰岛素或口服降糖药就容易引起低血糖,5,临床表现,（1）交感神经过度兴奋症状包括出汗、颤抖、软弱无力、冷战、心悸(心率加快)、饥饿感、面色苍白、焦虑、紧张等。（2）中枢神经系统的表现，即脑功能障碍，如出现意识混乱，行为怪异(如烦躁、哭喊、易怒、富有攻击性，如饮酒则可误认为酒醉)、视物不清、木僵、癫痫等。低血糖严重者可能出现昏睡甚至昏迷，危及生命。,6,低血糖的处理,2 低血糖的处理(1)怀疑低血糖时应检测血糖，如出现心慌、出汗、乏力饥饿等症状，神志清醒患者可饮用糖水或进食含糖较多的饼干和点心，对不能口服或症状严重者立即静脉注射50%葡萄糖40ml 继以5%10%的葡萄糖静脉滴注，对补充葡萄糖无明显反应者可能为:长期低血糖者;低血糖伴有发热者;内分泌机能减退的低血糖需补充大量的葡萄糖并加用氢化可的松100 200mg 与葡萄糖混合滴注，还可用胰高糖素肌内注射或静脉滴注。(2)意识不清的患者用50%葡萄糖20 40ml 静脉推注，在症状缓解、神志清醒后，可静脉滴注葡萄糖，以防低血糖的再次发生。(3)对于长期服用长效磺脲类降糖药物(或长效胰岛素)引起低血糖的患者可能持续时间长，要随访血糖至少48h，需长时间输注葡萄糖。,9,护理,2.1 监测血糖及时进行血糖监测，可以早期诊断，早期治疗，急诊抢救室配备有快速微量血糖监测仪，对到急诊科就诊的中老年患者，特别是伴有意识障碍的患者，应立即监测快速末梢微量血糖，早期与急性脑血管意外鉴别，早期给予积极的治疗。2.2 建立静脉通道快速建立静脉通道，选用相应静脉留置针(成人选用20 G静脉留置针，小儿选用24 G静脉留置针)，选择近心、粗大静脉穿刺，遵医嘱立即静脉滴注质量浓为0.1 g/mL的葡萄糖，或立即静脉推注质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖。2.3 密切观察病情变化密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，并作好记录，监测血糖变化，开始每30 min测血糖1次，待患者意识转清，血糖7.0 mmol/L改为每2 h 1次。2.4 休息和活动急性期需卧床休息，保持室内安静，注意保暖，及时擦干汗液，避免受凉。2.5 基础护理加强基础护理，清醒患者鼓励进食，给予温热饮料，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内的分泌物。,10,血糖波动不稳的原因,1 糖尿病知识缺乏 糖尿病控制的成功与否,与患者本人对糖尿病的知晓率及文化水平呈正相关。本组患者中糖尿病知识缺乏有35 例,占62%,不知糖尿病的症状,对治疗药物的作用、不良反应及低血糖的症状了解很少,不能自我监测血糖的水平。.2 饮食控制不严格饮食控制是糖尿病治疗的基石,合理饮食可减轻胰岛 细胞受损,保持体内糖、脂肪、蛋白质代谢平衡。本组中有5 例患者单纯控制主食而不限制其他食物,发生高血糖,有些患者忍受不了饥饿,随意添加食物也会导致血糖不稳。3 运动不适科学的体育锻炼对血糖的控制是有益的,过度或过少的锻炼都是不对的。本组中有2 例因活动量过大出现低血糖反应,6 例患者感疲乏无力不愿参加适宜的体育锻炼。4 用药依从性差糖尿病患者治疗依从性不高,是血糖得不到有效控制的重要原因3:乱用降糖药,有的患者为了增加疗效,常同时使用几种降糖药;认为注射胰岛素会成瘾,出院后,随意停止注射;药物服用的时间、方法和剂量不遵从医嘱,随意性太大;缺乏定期监测血糖的意识,凭经验买药吃。5 不良的生活方式不良的生活方法有:饮水量过少,部分患者认为饮水多会加重病情,就限制饮水量;便秘:便秘是加重糖尿病,使血糖不稳定的不可忽视的原因;吸烟:吸烟会恶化糖代谢,加重糖尿病微血管病变的发生。,11,为什么第二天又升高了？,Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗剂素分泌增加，继而发生低血糖后的反应性高血糖。,12,使用胰岛素的患者应如何运动？,运动的强度以心率为指标,运动中适宜的平均心率=(170-患者年龄)。(1)运动前注射胰岛素。正规胰岛素作用高峰期在注射后24h,，而NPC 和Lente 作用高峰期则在注射后810h,，运动时间最好选择在避开这些胰岛素作用高峰期,即最好在餐后1 h左右进行。如必须在这段时间内运动，可在运动前适当增加食物。老年患者运动时应该有他人陪同,以防意外,并随身携带糖尿病救助卡及糖果或点心,以防运动时的低血糖。每日检查双脚,穿质软的鞋袜以免影响足部的血液循环。(2)胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体，否则肢体的运动可使胰岛素的吸收加快，尤其是刚注射完胰岛素即进行运动容易出现低血糖反应。(3)运动疗法开始前最好能先监测血糖，如血糖14mmol/l，应再检查尿酮；如果尿酮阳性，应暂缓推迟运动，先补充胰岛素，以纠正高血糖和酮症。待病情好转后，再考虑运动锻炼。(4)糖尿病患者清晨空腹未注射胰岛素之前，血浆胰岛素水平很低，此时运动可诱发酮症。合理的方法应在注射胰岛素和早餐后再进行运动锻炼。,13,运动中的注意事项1 遵循循序渐进的原则：运动量由小到大，运动时间由短到长，动作由易到难，使身体逐步适应，并在运动过程中逐步提高运动能力。2遵循长期坚持，持之以恒的原则：运动锻炼越久，其效果越明显，这是运动效应积累的结果。长期不运动的病人，初次运动时，会感到小腿和大腿部分的肌肉酸痛。这是由于运动导致肌肉内乳酸积累，而引起肌肉酸痛，一般不需特殊处理，23d即可自然消失。3 注意天气情况和自身情况：运动时应充分了解天气情况和自身情况，如有疲劳、疾病等身体状况不佳时可暂停运动；如天气炎热或运动时间过长，须注意补充水分，寒冷天气应注意保温。4 密切观察对运动的反应：开始运动时最好在医护人员监视和指导下进行，尤其是对高龄患者，有心血管并发症者，要密切监测心率、血压、心电图及自我感觉等，发现不良情况及时采取措 施，并随时修改运动方案，调整运动量。;,14,运动后的注意事项?1每次运动后应做好放松活动，以加速代谢产物的清除，加快体力恢复。2运动后如果出汗较多，不宜马上洗冷水浴和热水浴。因为运动后，皮肤血管处于显著扩张状态，血压较低，若用冷水冲浴，可引起皮肤血管收缩，导致血压升高，增加心血管负荷。如用热水冲浴，会对机体产生刺激作用，导致皮肤血管进一步扩张，血压更趋降低，严重时可引起脑缺血。正确的方法是运动后心率恢复正常，汗已擦干，再进行温水淋浴。3进行运动后自我监测，每次运动后，病人应注意的自我感觉，根据情况对运动方案进行相应调整。运动量适宜的标志：运动结束后，心率应在休息后1015min内恢复到运动前水平，并且运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好，虽有疲乏、肌肉酸痛，但短时休息后即可消失；运动量过大的标志：如果运动结束后1020min 心率仍未恢复，并且出现疲劳、心慌、睡眠不佳、食欲减退等情况，说明运动量过大，这时应减少运动量或暂停运动，作进一步检查，待身体情况好转后，再恢复运动；运动量不足的标志：运动后身体无发热感、无汗，脉搏无明显变化或在2min内迅速恢复，表明运动量过小，因而难以产生运动效果，应在以后的运动中逐渐增加运动量。,15,错误运动方式带来的不良后果,1,血糖波动：低血糖（循环系统）2、视网膜出血糖尿病患者的眼睛本来易并发视网膜病，若运动量大或急则可诱发眼底出血，从而加剧眼睛的伤害。为此有视网膜并发症的患者应尽量避免运动。3，糖尿病足病,16,