低血容量休克指南解读.ppt

Nautical Navigation,A Presentation,解 读低血容量休克复苏指南(2007),研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的 风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误 的风险较低III 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐级别 A 至少有2 项级研究结果支持 B 仅有1 项级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有1 项III 级研究结果支持 E 仅有级或级研究结果支持,低血容量休克 2007指南,低血容量休克 2007指南,简介,病因与早期诊断,1,评估,组织氧输送与氧消耗,监测,2,3,4,5,6,7,8,低血容量休克 2007指南,简 介,原因,容量丢失,有效循环血量减少,组织灌注不足,细胞代谢紊乱,功能受损,推荐意见1：临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(级),病因与早期诊断,循环血量,外源性至体外，失血,内源性在体内，循环系统之外，血管通透性增高,低血容量休克 2007指南,病史、症状、体征精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量0.5ml/hrkg心率100 次/分CVP5mmHg PAWP8mmHg 血乳酸（mmol/）碱缺失（-5mmol/）,传统的诊断,氧代谢与组织灌注指标,低血容量休克 2007指南,失血的分级(以公斤为例),参数 IV失血量（ml）2000失血量（）40%心率（bpm）100 120 140血压 正常 下降 下降 下降呼吸（bpm）1420 2030 3040 40尿量（ml/hr）30 2030 515 无尿神经s 轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡,低血容量休克 2007指南,血容量的评估占体重,成人 7（70 ml/kg）高龄人 6（60 ml/kg）儿童 89（80 ml/kg）新生儿 910（90 ml/kg）大量失血 为24 小时内失血超过患者的估计血容量,3 小时内失血量超过估计血容量的一半。推荐意见：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断 有一定的局限性（级）。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与 碱缺失检测（级）。,低血容量休克 2007指南,病理生理,推荐意见：应当重视低血容量休克病程中生命体征正常 状态下的组织细胞缺氧。（E）,低血容量,交感神经-肾上腺轴兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管,肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液,对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价胃肠道粘膜缺血,持续肾脏缺血可以导致急性肾损害,组织细胞缺氧是休克的本质,低血容量休克 2007指南,组织氧输送与氧消耗,有效循环血容量,心输出量,血红蛋白,氧输送（DO2）,氧疗增加血氧分压,氧消耗（VO2）是否下降尚没有明确结论,低血容量休克 2007指南,推荐意见：低血容量休克早期复苏的目的是尽早改善氧输送。（C 级）,监测,一般临床监测心率加快 早期诊断指标之一，但不是可靠指标精神状态 早期阶段无明显的变化血压“可允许性低血压”MAP 60-80mmHg尿量 0.5ml/kg/h皮温下降皮肤苍白 严重程度取决于休克的严重程度 皮下静脉塌陷 不是特异性症状,低血容量休克 2007指南,有创血流动力学监测,有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压高520 mmHg 中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）心排出量（CO）每搏量（SV）,6 对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测和 中心静脉压监测。（级）7 低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测 并动态观察其变化。（E 级）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,氧代谢监测,全身 DO2、VO2、血乳酸、SvO2 或 ScvO2 等动脉血气分析局部组织 胃粘膜pHi 或消化道粘膜PCO2 等,低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。（C 级）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,灌注指标,实验室监测,动态观察红细胞计数血红蛋白（Hb）红细胞压积(HCT)在4 小时内下降10%提示有活动性出血电解质监测肾功能监测凝血功能监测,低血容量休克 2007指南,治 疗,尽快纠正病因 早期手术止血,推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本 措施。（D级）推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克 患者，应尽快进行手术或介入止血（D级）推荐意见11：对于出血部位不明确、存在活动性失血的休 克患者，应进一步检查和评估（D级）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,推荐意见,推荐意见,液体复苏,晶体液,0.9%生理盐水,优点,等渗,含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,含有少量的乳酸，在肝脏迅速代谢，大量输注血乳酸水平影响,缺点,低血容量休克 2007指南,高张盐溶液复苏危险 医源性高渗状态及高钠血症,12：没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。（E）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉输注1L 羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应能维持48,推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意 不同人工胶体的安全性问题。（C 级）,主要有羟乙基淀粉和白蛋白,经肾清除,肾功能凝血过敏反应具有一定的剂量相关性,低血容量休克 2007指南,胶体液,白蛋白 价格昂贵 传播血源性疾病,复苏治疗时液体的选择,晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液两者对肺水肿发生率、住院时间和28d 病死率均无显著差异白蛋白容量复苏是安全的，但复苏效果并不明显优于生理盐水。对于合并颅脑创伤的患者，白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组。分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白，但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。,推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或 胶体液同样有效。（B 级）,低血容量休克 2007指南,液体复苏的速度,静脉通路的重要性必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（1416 号），在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏。,推荐意见15：为保证复苏速度，尽快建立 有效静脉通路。（E）,低血容量休克 2007指南,容量负荷试验 法则,CVP 14 cmH2O 10分钟内输液50ml CVP升高 5 应停止输液 CVP升高 25 暂停输液10分钟再观察CVP变化 仍升高2cmH2O以上则应停止输液 CVP升高 2 可按上述标准输液直到CVP升高 超过5cmH2O，或暂停输液10分钟后仍升 高2cmH2O以上为止。,低血容量休克 2007指南,5-2,容量负荷试验 法则,危重病人或合并心脏病者应监测PCWP PCWP 18 mmHg 10分钟内输液50ml PCWP升高 7 mmHg以上时 应停止输液 PCWP升高 37 mmHg时 暂停输液10分钟后再测 如仍升高3mmHg以上，则不应再输液 3mmHg，可按上述原则输液，直到升 高超过7mmHg，或暂停输液10分钟后仍 升高3mmHg以上为止。,低血容量休克 2007指南,7-3,改良的容量负荷试验技术液体的选择输液速度的选择时机和目标的选择安全性限制,低血容量休克 2007指南,应该积极用于血流动力学不稳定的危重患者。,量化输液时的心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量过负荷的风险,目的在于,改良的容量负荷试验,对感染性休克患者选择根据其结果指导其后的液体治疗。目前在其他危重情况时尚无明确推荐。,推荐意见16：复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。（E 级）,低血容量休克 2007指南,1000ml 晶体溶液或500 ml 胶体在30 分钟内输入,输血治疗,浓缩红细胞血红蛋白降至70g/L 时应输血。对于有活动性出血的患者老年人心梗风险,低血容量休克 2007指南,使血红蛋白保持在100g/L,没有活动性出血的患者，每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，Hct升高3%。,每50-70ml 血小板液中含5.51010 血小板。10单位 含251010血小板，增加51010/L血小板计数51010/L，应考虑输注；血小板计数在5-101010/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。,低血容量休克 2007指南,血小板,新鲜冰冻血浆1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3%。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1。,低血容量休克 2007指南,冷沉淀内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。对大量输血后并发凝血异常的患者可提高凝血因子及纤维蛋白原等缩短凝血时间、纠正凝血异常。,低血容量休克 2007指南,Hb 代用品 容易获得，无需配血，无病毒和细菌污染，无血液免疫抑制作用，保存时间长，粘度低等。,低血容量休克 2007指南,全氟化碳、来源于人和动物过期血的Hb、重组的Hb 等。,能运输和释放氧到组织的非细胞液,17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。（C 级）18：重度失血性低血容量休克治疗的早期 应注意积极纠正凝血功能的异常。（级）19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例 应为1:1。（C 级）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,血管活性药与正性肌力药,足够的液体复苏后仍存在低血压输液还未开始的严重低血压患者,难治性休克,增加外周阻力来提高血压，不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血。,去甲肾上腺素肾上腺素去氧肾上腺素,多巴胺,低血容量休克 2007指南,20：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E 级）21：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后。(C 级),低血容量休克 2007指南,推荐意见,酸中毒,碳酸氢钠 能短暂改善休克时的酸中毒，但是，不主张常规使用。过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。只用于紧急情况或pH7.15。,22：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平。（C 级）23：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠（B 级）。,低血容量休克 2007指南,推荐意见,肠粘膜屏障功能的保护,细菌移位或内毒素移位，该过程在复苏后仍可持续存在。,24：低血容量休克复苏要注意 肠黏膜屏障功能的保护（E 级）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,体温控制,严重低血容量休克,25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C 级）26：入院GCS 评分在47 分的低血容量休克患者3 小时内开始控制性降温。（C 级）,凝血障碍顽固性低体温严重酸中毒,低体温(35)影响凝血功能。,在合并颅脑损伤的患者控制性降温应在外伤后3小时内开始实施，并维持48小时。,低血容量休克 2007指南,推荐意见,复苏终点与预后评估指标,传统复苏目标为 心率（120 次/分）血压（平均动脉压60mmHg）神志改善 尿量（0.5ml/hr/kg）高达50%85%达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注，这种状态的持续最终可能导致患者死亡。,推荐意见27：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标（级）。,低血容量休克 2007指南,氧输送与氧消耗,对于低血容量休克，氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足。（级）氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标。（C 级）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,心指数4.5L/(minm2)氧输送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2),作为创伤高危患者的复苏目标,不能降低创伤患者的病死率。DO2 和VO2 需通过肺动脉导管获得原始参数，对操作技术的要求也限制了其应用。,28,29,混合静脉氧饱和度(SvO2),60-80%，可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。ScvO2比SvO2高5-15%，相关性。River 以此作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降。但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO2和胃粘膜pH 作为复苏终点的比较资料。,低血容量休克 2007指南,血乳酸(BL),正常值为12mmol/L。以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，第一个24 小时为“银天”（silver day），在此时间 内患者的乳酸降至正常，患者的存活率为100。持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预 后不佳。,推荐意见 30：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在24 小时内将血乳酸降至正常水平。（C）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,碱缺失,其与创伤后头24 小时晶体和血液补充量相关。加重与进行性出血大多有关。,31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持 续监测（B）。32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标（E)。,低血容量休克 2007指南,轻度-2-5 mmol/l中度-6-14 mmo/l重度-15 mmol/l,反映全身组织酸中毒的程度。,推荐意见,碱缺失与患者的预后密切相关，值越低，MODS 发生率、死 亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。,胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2 分压(PgCO2),pHi 反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性。已有研究证实PgCO2 比pHi 更可靠。,33：pHi 可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持pHi 可以指导休克复苏。（）,低血容量休克 2007指南,推荐意见,皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但缺乏快速准确的评价结果及大规模的临床验证。,低血容量休克 2007指南,其 他,未控制出血的失血性休克复苏,常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。,低血容量休克 2007指南,34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：级)35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级),低血容量休克 2007指南,推荐意见,谢谢请指正,低血容量休克 2007指南,