传染病学总论ppt.ppt

商丘医学高等专科学校 朱海东 副教授,传染病学总论Introduction of Lemology,本章目录,前言,传染病的特点 高发：指发病率高，如肝炎 广泛：军事、工程、旅游等的关系 紧密：指与其它学科联系紧密 难缠：要求高、遭歧视、过程痛苦,（一）传染病相关概念：传染病（infectious diseases,communicable diseases）：是由病原生物（包括微生物：病毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫：原虫、蠕虫）所引起的一组具有传染性的疾病。由病原生物引起的疾病统称为感染性疾病，其中传染性比较强的可以引起传播的称为传染病。,传染病学(lemology)：是研究传染病在人体内发生、发展与转归的原因及规律，诊断与治疗，促使康复，控制传播的临床科学。代表科室：感染疾病科流行病学(epidemiology)：研究传染病在人群中发生、发展、传播的原因和规律，以及预防措施和对策的科学，不属于临床。代表科室：感染办,古老的传染病如：鼠疫、天花、血吸虫病等的控制或消亡。新的传染病不断的出现如：Severe Acute Respiratory Syndrome（SARS非典）、禽流感等。旧的传染病死灰复燃如：结核病、性病。,新老传染病的演变,（二）人类对传染病的认识过程,首次鼠疫大流行导致东罗马帝国衰落,大范围、危害巨大的传染病称“大流行”中国称“瘟疫”,人类历史上最严重的瘟疫,鼠疫流行时的惨景,人类历史上一些重要的传染病,近30年部分新发传染病,建国前建国初传染病概况,鼠疫 1947 1948 东北 死亡 3万人疟疾 40年代 患者 3000 万 病死率 1%血吸虫病 血吸虫病人1200 万麻疹 城市 200 万/年 死亡10 万 1952年报告麻疹为104万例肺结核 城市15岁以下感染率 85%，死亡率 200-300/10万性病 1000 万以上1931年 长江水灾 淹死14.5 万 灾后传染病流行 病死300多万1950、1951年全国分别报告了4.3万和6.1万例天花病人,传染病的一些变化,总的发病率降低总的死亡率降低大多数病的致死强度（病死率）减弱不同传播途径疾病构成改变大规模流行减少 可归功于预防接种、居住环境、饮用水、食品卫生、营养状况、卫生习惯、医疗条件、生产方式等的改变,我国新发传染病的形势,1.一些新发传染病已经存在、或者流行 O139霍乱、大肠杆菌O157H7感染、军团病、莱姆病、猪链球菌感染、空肠弯曲菌腹泻、单核细胞李司特氏菌引起的食物中毒、小肠结肠炎耶尔森氏菌感染、禽流感(H5N1)、多种病毒性脑炎、肾型出血热、新型肝炎、肠道病毒71型感染、隐孢子虫病、广州管贺线虫病、巴贝西虫病等2.流行病学调查提示，可能还存在着一些新发传染病3.一些国外罕见的传染病出现扩散趋势，有传入我国的危险 埃博拉出血热、尼巴病毒脑炎、拉萨热、人类克雅氏病、西尼罗河脑炎、汉坦病毒肺症、人猴痘、裂谷热、委内瑞拉脑炎、埃立克体感染、侵袭性链球菌感染、非典型肠炎沙门氏菌腹泻、猫抓病、异尖线虫病等,美联社报道,2000年全球各地区疾病负担,%,75,50,25,非传染性疾病s,伤害,传染性疾病，妇女及围产期死亡，营养不良,非洲,东地中海,欧洲,美洲,东南亚,西太,疾病流行规律,流行病迁移理论（Epidemiologic Transition Theory）中将人类的健康与疾病史分为4个时期：(1)瘟疫和饥荒；(2)传染病大流行的减弱；(3)退行性疾病和人为引起的疾病；(4)衰老、慢性疾病、新发传染病（如HIV/AIDS）、古老传染病的死灰复燃（如结核）。这4个时期可以顺序出现（如在发达国家），也可以表现出很大的重叠（如在发展中国家）。另有学者将人类疾病谱的迁移归纳为：传染性与感染性疾病慢性疾病社会文化疾病传染性与感染性疾病。,（三）学习传染病的目的与任务,1 防控传染病，保障人民健康。2 保护医护人员安全，保证医疗任务的完成。3 更加透彻地理解生物圈中人与自然万物的关系。,第一节 感染与免疫,一、感染的概念病原体侵入机体，克服机体的防御机能，在一定部位生长繁殖，并引起病理生理变化的过程，叫做感染。其表现有临床症状者为传染病。传染病在人群中不断传播与连续发生的过程，也就是病原体不断转移更换宿主的过程，叫流行过程。,二、感染过程的各种表现1.隐性感染2.病原携带状态3.潜伏性感染4.显性感染5.清除病原体,（一）隐性感染(covert infection)（亦称亚临床感染subclinical infection）指病原体进入人体后，仅引起机体发生特异性免疫应答而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征、甚至生化改变，只有通过免疫学检查才能发现。隐性感染过程结束后：大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除；少数人转变为病原携带状态-无症状携带者（nonasymptomatic carrier),(二）病原携带状态(carrier state)按病原体种类不同而分为：带病毒者、带菌者与带虫者根据发生和持续的时间长短分为：潜伏期携带者（发生于显性感染临床症状出现之前）恢复期携带者（发生于显性感染之后）急性携带者 携带病原体持续时间在3个月以内 慢性携带者 携带病原体持续时间在3个月以上携带者的共同的特点是：不显出临床症状而能排出病原体。在许多传染病中是重要的传染源。,（三）潜伏性感染(latent infecti)病原体感染人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，才引起显性感染。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之点 潜伏性感染并不是在每个传染病中都存在，常见的有：单纯疱疹、带状疱疹、疟原虫（疟疾）、结核杆菌（结核）,（四）显性感染(overt infection)(又称临床感染 clinical infection)是指病原体侵入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。显性感染过程结束后：病原体可被清除，感染者获得较稳固免疫力，不易再受感染。有些传染病（如菌痢）感染后免疫不巩固，容 易再感染发病少部分转变为慢性病原携带者,（五）病原体被清除 病原体进入人体后可被非特异性免疫（如皮肤粘膜的屏障作用、胃酸的杀菌作用、体液的溶菌作用、组织细胞的吞噬作用）；也可以被事先存在于体内的特异性免疫（被动免疫passive immunity或主动免疫active immunity）所清除。,感染过程中的五种表现,一般来讲 隐性感染最常见,病原携带状态次之,显性感染所占比重最低,后者一旦出现易于识别,病原体被清除隐性感染(covert infection)显性感染(overt infection)病原携带状态（carrier state)潜伏性感染(latent infection),五种表现在一定条件下可以相互转化,病原体,病原体被清除,感染建立,隐性感染(无症状),亚临床感染(有症状,但轻微,难发现),显性感染,潜伏性感染,病原携带状态,不是传染源,重要传染源,痊愈,携带者,特异性主动免疫；病原体被清除,病原携带状态,感染谱，infection spectrum,人体,死亡,死亡,机体免疫反应(immunity)非特异性免疫(nonspesifcic immunity)特异性免疫(specific immunity)细胞免疫 体液免疫,病原体的致病力（pathogenecity)侵袭力(invasiveness)毒力(virulence)数量（quantity)变异性(variability),病原体,人 体,三、感染过程中病原体的作用,病原体的致病力,毒素：病原体合成的，能损伤宿主细胞组织或引起细胞及器官功能紊乱的某些化合物,可分为内毒素和外毒素。,-同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。在不同传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异,-病原体因环境、药物与遗传等因素而发生变异。,病原体的致病力,-毒力=毒素+其他毒力因子（穿透能力、侵袭能力、溶组织能力）,-侵入机体并在机体内扩散的能力。,数量,invasiveness,virulence,quantity,variability,侵袭力,毒力,变异性,四、感染过程中免疫应答的作用,1非特异的免疫力 先天屏障：皮肤、粘膜屏障和血脑屏障；胎盘屏障；单核吞噬细胞系统，血液、淋巴液中的抗菌物质（补体、溶酶体、溶菌素、干扰素等）。2特异性免疫 包括细胞免疫和体液免疫。人类母体传递的IgG及母乳中的IgA（4月内婴儿不能生成，靠母乳来源）可保护婴儿免受感染、不生疾病。免疫力受遗传、年龄、精神状态、营养等的影响。,机体的免疫反应,非特异性免疫,特异性免疫,机械屏障作用,体液因子,吞噬作用,细胞免疫,体液免疫,外屏障:皮肤粘膜及其分泌物;内屏障血脑屏障，胎盘屏障,外屏障:皮肤粘膜及其分泌物;内屏障血脑屏障，胎盘屏障,存在于体液中的补体,溶菌酶,备解素(properdin),血管活性肽和各种细胞因子(如TNF)等都可起清除病原体作用,吞噬细胞存在于各种组织,其中中性粒细胞最为重要,这些细胞内含大量溶酶体,可杀灭被吞噬的病原体.,感染过程传染病在个体内发生发展和转归的过程,环境因素,人体,病 原 体,感染谱,多数病原体和人体之间是不适应的,因而引起双方之间的斗争.由于适应程度的不同,双方斗争的后果各异,产生感染过程的各种不同表现,即感染谱(infection spectrum).临床传染病只是感染过程各种表现之一.,第二节 传染病的发病机制,一、传染病的发生与发展入侵部位机体内定位排出途径,二、组织损伤的发生机制,直接损伤毒素作用免疫机制,三、重要的病理生理变化,发热代谢改变,第三节 传染病的流行过程,1.传染源2.传播途径3.人群易感性,流行过程的基本条件,传染病流行图,易感者,携带者,患者,获得免疫者,死亡,流行过程的基本条件,传染源,(source of infection）,患者病原携带者受感染的动物,传播途径,(route of transmission),呼吸道传播消化道传播接触传播虫媒传播,(susceptible people),易感人群,人人群易感性指易感者在人群中的比例,传播途径,病原体自宿主体内排出后，侵入新的宿主前，在外环境中所经历的一切途径。必须借助一定物体传播因素水、空气、食物、节肢动物等,经空气传播(airborne transmission),是呼吸道传染病的主要传播因素飞沫传播：流脑、流感、百日咳尘埃传播：TB、炭疽,经空气传播的流行特征,1.传播广、发病率高，传播易于实现2.季节性明显 冬、春3.儿童多见，抵抗力低4.与居住条件、人口密度和易感者比例等有关,经水传播(water-borne transmission),经饮用水传播的流行特征：1.病例分布与供水范围一致2.除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别差异3.停用/净化水源后，爆发/流行可平息,1.有接触疫水历史2.有季节性和地区性3.处理疫水或加强防护可控制发生,经疫水传播的流行特征：,经食物传播(food-borne transmission),肠道、呼吸道传染病及寄生虫病流行特征：1.有吃某污染食物历史，不吃不发病2.易形成爆发 3.停止食用，即可平息4.持续时间短,接触传播(contact transmission),1.直接接触传播：性病、狂犬病等2.间接接触传播（日常生活接触传播）流行特征：1.多散发2.与卫生习惯不良、卫生条件差有关3.流行过程缓慢，无季节性4.控制对策：加强管理 严格消毒 注意卫生,经媒介节肢动物传播(arthropod-borne transmission),1.机械携带传播：苍蝇、蟑螂2.生物性传播：吸血 蚊子、蚤流行特征：1.地区性、季节性2.病例分布与媒介昆虫分布一致3.有职业、年龄分布特点 4.人与人之间不相互传播,医源性传播(iatrogenic transmission),指在医疗、预防工作中人为地造成某些传染病的传播原因：1.器械消毒不严格2.药品、生物制品污染3.血制品污染,垂直传播(vertical transmission),在产前病原体通过母体传给子代1.经胎盘传播：风疹、乙肝、腮腺炎、AIDS、巨细胞病毒2.上行性传播：葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、肺炎球菌、白色念珠菌 3.分娩引起的传播：淋球菌、包涵体、疱疹病毒,不同传播途径传染病变化,呼吸道传染病,肠道传染病,虫媒传染病,经血与性传染病,易感人群,对某些传染病缺乏免疫而容易感染的人群。儿童、偏远地区的人常无免疫力，对许多病易感（如40年前西藏代表在成都感染麻疹）；病原体变异可使非易感染者成为易感者（如流感）；随年龄增长免疫力下降变成易感者或因重病、长期使用广谱抗生素及激素等造成患者抵抗力下降成为易感者。经过免疫接种或隐性感染后可产生抵抗力而成为不易感者。,影响流行过程的因素,自然因素气候地理因素媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性 社会因素抗生素和杀虫剂的滥用 城市化和人口爆炸战争、动乱、难民潮和饥荒全球旅游业的急剧发展环境污染和破坏造成生态恶化,战乱,难民潮,原油污染,几个名词,1.疫源地：波及范围2.疫点：小范围的疫源地3.疫区：范围大或几个疫源地连成片疫源地的范围取决因素：活动的范围、途径的特点、人群的免疫,消灭疫源地的条件,1.消灭或移走传染源；2.外环境中的病原体被清除；3.易感接触者经过最长潜伏期，未出现新病例/新感染。,风俗与宗教,新疆 锡伯族人 察布查尔病 起病突然，以神经系统症状为主，如眼肌及咽肌瘫痪，抢救不及时，病死率较高制备面酱（米送乎乎）染肉毒杆菌毒素新几内亚东部高地人 女性和小孩中流行Kuru病（小脑变性为特征的神经系统疾病）食人俗葬仪 病原：一种慢病毒,流行环节,1、病原体：不同的病有不同的病原体。2、传染性：病原体通过不同途径进入易感者体内，并致群体传播。3、流行病学特征：在人群中连续传播，表现为流行、大流行、暴发、散发；季节性和地方性。散发维持历年水平；流行达散发的3-10倍。4、感染后免疫：发病后可产生特异免疫，不再患该病。但各病的特性不一，免疫力持续时间长短各异。,第四节 传染病的特征,一、基本特征,二、临床特点,（一）病程发展的规律性,复发(relapse)与再燃(recrudescence)后遗症(sequela),潜伏期(incubation period),前驱期(prodromal period),症状明显期(period of apparent manifestation),恢复期(convalescent period),自病原体侵入至最初症状出现,从起病至症状明显开始为止,特有症状体征,症状体征基本消失至完全康复,检疫、诊断,复发（relapse）有些传染病患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖 至一定程度，使初发病的症状再度出现再燃（recrudescence）有些患者在恢复期时体温未稳定下降至正常，又再发热,（二）常见的症状与体征 1发热与热型 发热的规律即热型，主要有：稽留热体温40左右，日差1以内；如伤寒极期。,驰张热日温差大于2，最低体温不正常；很多传染病可以以此热型出现。,间歇热高热与无热交替出现；如疟疾。,波浪热渐升达高温后渐退，正常，低热数日后又重渐升。如布氏菌病。,回归热高热骤起，持续数日后骤退，间歇无热数日；重复高热，再退，如此反复。如回归热。,不规则热-体温曲线无一定的规律性,斑疹,2发疹 是传染病的重要特征，病种不一，疹型、出疹时间、顺序、消退情况均不一样。,丘疹,流脑出血疹,疱疹,脓 疱 疹,荨麻疹,3病原体扩散形式 毒血症(toxemia)：指毒素入血 菌血症(bateremia)：指病原体入血，但不在血中繁殖 败血症(hematosepsis)：指病原体入血，并在血中繁殖 脓毒血症(pyotoxinemia)：指脓细胞带病菌随血流播散，多为严重的G+菌败血症情况下发生，并因而发生迁徙性化脓性病灶。4.单核-吞噬细胞系统反应,（三）临床类型 按疾病的性质分：急性(acute)、亚急性(subacute)、慢性(chronic)按临床表现分：非典型(non-typical)、轻型(mild)、典型(typical)（普通型）、重型(serious)、暴发型（fulminant）；意义：A.治疗对策不一；B.流行病学研究；C.预后分析,正确的早期诊断是有效治疗的先决条件，又是早期隔离患者所必需。,临床资料,流行病学资料,实验室检查及其他检查,综 合 分 析,第五节 传染病的诊断,三大要点：流行病学资料 临床资料 实验室检查传染病的诊断原则强调综合诊断、早期诊断 正确诊断是及时隔离和采取有效治疗的基础，从而防止其扩散。特别是对鼠疫，霍乱等烈性传染病首例病例的诊断具有重要意义,重新确立处理疫情的三原则,很多突发事件（包括传染病）在早期是原因不明的边调查，边处理控制疫情蔓延，减少死亡探讨病因流行病学病因病原学病因,流行病学资料,有无与传染病病人接触史（潜伏期内）发病地点是否为疫区或到过疫区免疫接种史及既往患传染病史发病季节发病年龄职业有无向下传染病例,临床资料,病史及症状潜伏期长短，起病的缓急，发热特点、中毒症状、特殊症状（菌痢的里急后重、脓血便、脊髓灰质炎的肢体弛缓性瘫痪、肾综合症出血热的“三痛”等）体格检查如猩红热的红斑疹，麻疹的口腔粘膜斑，百日咳的痉挛性咳嗽，白喉的假膜，流行性脑脊髓膜炎的皮肤瘀斑，伤寒的玫瑰疹,实验室检查,血常规：大部分细菌性传染病白细胞总数及中性粒细胞增多，唯伤寒减少，布鲁氏菌病减少或正常。绝大多数病毒性传染病白细胞部数减少且淋巴细胞比例增高，但流行性出血热、流行性乙型脑炎总数多增高。血中出现异型淋巴细胞，见于流行性出血热、传染性单核细胞增多症,尿常规：流行性出血热、钩端螺旋体病患者尿内有蛋白、白细胞、红细胞、且前者尿内有膜状物黄疸型肝炎尿胆红质阳性便常规：菌痢、肠阿米巴病，呈粘脓血便和果浆样便；细菌性肠道感染多呈水样便或血水样便或混有脓及粘液。病毒性肠道感染多为水样便或混有粘液,病原学检查直接检查：脑膜炎双球菌（瘀点、脑脊液涂片）疟原虫、微丝蚴、溶组织阿米巴原虫及包囊，血吸虫卵，螺旋体等病原体可在镜下查到病原体分离：依不同疾病取血液、尿、粪、脑脊液、骨髓、鼻咽分泌物、渗出液，活检组织等进行培养与分离鉴定免疫学检查特异性抗原检测特异性抗体检测免疫标记技术,分子生物学检测 杂交法：斑点杂交、Southern印迹 Northern印迹、原位杂交、微反应板杂交 扩增法：PCR；RTPCR影像学检查X线检查、超声波检查、同位素扫描检查电子 计算机体层扫描（CT）等其它检查 诊断性穿刺（腹腔、胸腔、脑脊液、肝脏 等）、活体组织检查、乙状结肠镜检查,临床资料,详尽的病史；细致的查体；,流行病学资料,地方性，季节性，既 往史，接触史，疫苗接种史,当地的发病情况,实验室检查,对传染病的诊断具有特殊意义。一般实验室检查-病原学检查-直接检出病原体；分离培养；分子生物学检查；免疫学检查；,综合分析,诊断,正确诊断的三个环节,调查研究，收集资料。,全面客观,整理分析，建立诊断。,科学思维,治疗观察，验证诊断。,勇于修正,原则：治疗患者 控制传染源方法：一般及支持疗法：隔离、护理、心理治疗 病原治疗：清除病原体，根治和控制传染源 如吡喹酮血吸虫病、囊虫病 氯 喹疟疾 灭滴灵阿米巴病 抗毒血清白喉、破伤风 抗生素伤寒 对症治疗：康复疗法：中西结合治疗：,第六节 传染病的治疗,第七节 传染病的预防,加强传染病监测,监测内容包括传染病发病、死亡病原体型别、特性；媒体昆虫和动物宿主种类、分布和病原体携带状况人群免疫水平及人口资料传染病常规报告包括甲、乙、丙三类共40种法定报告传染病和SARS一种,传染病的全球化控制,1980年全球消灭天花，1988年又启动了全球消灭脊髓灰质炎行动 2001年WHO发起了全球“终止结核病”合作伙伴的系列活动针对艾滋病、疟疾和麻风的全球性策略也在世界各国不同程度展开,预防措施,传染病报告,甲、乙、丙三类共40种法定报告传染病甲类（2）如鼠疫、霍乱乙类（26）如病毒性肝炎、痢疾、伤寒、艾滋病、麻疹、淋病、流脑等丙类（12）如血吸虫病、流行性感冒、风疹等,责任报告人及报告时限,凡执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员包括个体开业医生皆为责任报告人甲类及乙类中传染性非典性肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎城镇为2小时以内，农村6小时以内乙类城镇为6小时以内，农村12小时以内丙类要求24小时以内,报告程序,实行网上直报的责任报告单位，疫情管理人员应每日收集、核实、录入报告的传染病报告卡暂时无网络直报条件的责任报告单位应按规定时限将填写好的传染病报告卡送（寄）交属地乡（镇、地段）、县（市、区）责任报告单位乡（镇、地段）、县（市、区）级责任报告单位的疫情管理人员需同时将暂时无网络直报条件的单位报送来的传染病报告卡及时录入计算机,慢性传染病报告数明显上升,针对传染源的措施 对病人的措施：五早 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗对接触者的处理 检疫：对接触者实行的一系列管理措施 医学观察：对接触者每日视、问、查 留验：限制接触者于某处，再医学观察 集体检疫：集体留验 检疫期：等于该病最长潜伏期,一、管理传染源,医学观察,病人被隔离,对病原携带者的措施 措施:登记、管理、随访 期限至其病原体检查2-3次 阴性对动物传染源的措施彻底消灭捕杀、焚烧或深埋隔离治疗预防接种和检疫,深埋受感染的动物,（一）隔 离,二、切断传播途径,（一）隔离 隔离是把传染病人或带菌者在传染期间安置在指定的传染病院或隔离单位，暂时避免和人群接触，积极进行治疗和护理，并对传染性物品进行消毒处理，防止病原体向外扩散的措施。（1）严密隔离：黄色标志（2）呼吸道隔离：蓝色标志。（3）消化道隔离：棕色标志。（4）血液体液隔离：红色标志。（5）接触隔离：橙色标志（6）昆虫隔离（7）保护性隔离,（1）严密隔离,适用于经飞沫、分泌物、排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如霍乱、鼠疫等，凡传染性强、死亡率高的传染病均需采取严密隔离。主要措施为：1.住单人房，门窗关闭，病人禁止出隔离室；2.原则上严禁探视，如有必要应采取相应措施如带口罩、帽子，穿隔离衣及戴手套等；3.病人用过的敷料及分泌物、排泄物集中消毒处理。,（2）呼吸道隔离,适用于防止通过空气中的飞沫传播的感染性疾病。如肺结核、流脑、麻疹、腮腺炎、水痘、百日咳等等。主要措施有：1病员应住单间，尽量使隔离 病室远离其他病室2通向过道的门窗须关闭，病人离开病室需戴口罩3工作人员进入病室需戴口罩，并保持口罩干燥，必要时穿 隔离衣。4室内空气用紫外线照射或消 毒液喷洒，每天1次。,（3）肠道隔离,适用于由病人的排泄物直接或间接污染的食物或水源而传播的疾病，如伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。隔离措施，1不同病种病人分室居住，如同居一室，病人之间不得互相交换物品。2接触不同病种病人时需分别穿隔离衣，接触污染物时应戴手套。3病人的食具、便器应各自专用，严格消毒，剩余的食物、呕吐物或排泄物均应消毒后处理。,手足口病,洗净手喝开水吃熟食多通风晒衣被,（4）接触隔离,适用于经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病。如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染等。主要措施有：1病人住单间病室，不允许接触他人2接触病人时需戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣；工 作人员的皮肤有破损者应避免接触病人。3凡病人接触过的一切物 品，如被单、衣物、换 药器械均应先灭菌，然 后再进行清洁、消毒或 灭菌。4被病人污染的敷料应装 袋标记后送焚烧处理。,（5）血液-体液隔离,适用于预防直接或间接接触传染性血液或体液传播的感染性疾病，如乙型肝炎、梅毒、艾滋病等。主要措施有：1若血液或体液可能污染工作服时需穿隔离衣。2接触血液或体液时应戴手套。3若手被血液、体液污染或可能污染，应立即用消毒液洗手，护理另一病人前也应洗手。4被血液或体液污染的室内表 面物品，立即用消毒液擦拭 或喷洒。,（6）昆虫隔离,适用于由昆虫为媒介而传播的疾病，如乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等。根据昆虫种类采取隔离措施：、疟疾、流行性乙型脑炎病人：病室应有蚊帐、纱窗等防蚊设施，以防蚊子叮咬后传播给他人。、斑疹伤寒、回归热病人：病人入院时应彻底清洗、更衣、灭虱等，方可进入病房。其衣物须经灭虱处理后由家人带回。,（7）保护性隔离,又称“反向隔离”，适用于抵抗力低或极易感染的患者。如早产儿、严重烧伤病人、白血病、器官移植病人、免疫缺陷病人等。,保护性隔离主要措施：,1、设专用隔离室，病人住单间病室隔离。2、凡进入病室内应穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套 及拖鞋。3、接触病人前后均应严格洗手。4、凡患呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免 进入隔离区并接触病人。5、未经消毒处理的物品不可带入隔离区。6、病室内空气、地面、家具等均应严格消毒并通风换气。7、探视者应采取相应的隔离措施。,用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施预防性消毒疫源地消毒,压力蒸汽灭菌（物理）,紫外线消毒,含氯消毒剂（化学）,（二）消毒,预防性消毒 对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。,疫源地消毒 对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。其目的是消灭传染源排出的致病性微生物。分类 随时消毒 终末消毒,随时消毒 当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒。终末消毒 当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。,三、保护易感人群,免疫预防：主动免疫：接种疫苗、菌苗 被动免疫：注射抗毒素、免疫球蛋白个人防护：锻炼身体，注意营养，讲究卫生，改善防治条件。药物预防,计划免疫,指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭针对性疾病的目的,计划免疫方案,中国的计划免疫程序：内容是儿童基础免疫，即对7周岁及7周岁以下儿童进行的基础免疫（见表29-2）,表29-2 我国儿童基础免疫程序,传染病暴发、流行时的紧急措施 限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动停工、停业、停课临时征用房屋、交通工具封闭被传染病病原体污染的场所和公共饮用水源,四、紧急措施,医院感染,What is hospital infection?,凡住院病人、陪护人员或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状，均视为医院感染（hospital infection）WHO,对象,感染时间,医院感染后果：造成病人住院日的延长影响病床周转率加大病人、家庭、社会经济支出，影响病人的预后与安危，甚至影响医院的声誉与社会安定。,医院感染与医院并存：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环境贮源。大量易感人群和感染源的存在各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗生素、放疔、化疗广泛使用等,发展历史,细菌学时代以前公元325年 古希腊：世界上首家医院 传染病流行时收容病人和为穷人提供医务服务 由于医院的客观条件极差，医院感染情况非常严重。19世纪以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，没有消毒隔离措施，那时外科手术感染率几乎为100，死亡率高达70%。1771年英国的Manchester医院规定每个病人要有干净床单,至少每3周清洗一次,2个病人不能同时使用一张病床。19世纪初，英国出现“发热病人专科医院”(相当于现在的传染病医院)，在这种医院内医院感染发生率仅为普通医院的1/10。,产褥热：“产院是引导产妇走向死亡之门”。1843年，Holmes发现产褥热与医生在尸检后不洗手就检查产妇与接生有关。此后，Semmelweiss注意到由医生接生的产妇发生产褥热机会比助产士接生的高出9倍。他推断产褥热的发生可能与医生手上有某种致病因子有关，进而提出用漂白粉严格洗手预防产褥热,使产褥热的发生率下降了10倍。1940年，在某些发达国家仍有50%的产妇不愿到医院分娩。Nightngale：1854-1856年 在前线医院建立医院管理制度，加强清洁工作和护理，对传染病人采取隔离、通风等措施，仅4个月就使前线伤病员的死亡率从42%降至2.2%。,细菌学时代 Pasteur(1822-1895)在显微镜下发现空气中有微生物，并采用加热、消毒法来减少其数量，以控制其感染。英国外科医生Lister(1827-1912)首先简明细菌与感染的关系，并提出消毒的概念，并于1867年发表了著名的有关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至今。Halstead在John Hopkinks 医院工作时，因其未婚妻（手术室护士）对升汞洗手过敏，便请Goodyear公司于1889年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴手套的新纪元。,抗菌药物时代 1928年英国人弗莱明发现青霉素，40年代初开始在临床使用，开始了抗菌药物时代。抗菌药物治疗和预防感染的特殊效果,轻视无菌技术和消毒隔离制度，医院感染情况较前更为严重。细菌耐药，抗菌药物的作用下降,新的抗菌药物增加。20世纪50年代和60年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学界的广泛关注。1958年美国医院协会(AHA)建议每所医院均应在其管理机构内设立感染管理委员会。1960年代美国CDC组织8家医院开始医院感染的监测。英国设立专职“医院感染控制护士”。1980年美国创办了专门的医院感染控制方面的杂志。1986年国家卫生部组织“医院感染管理研讨会”；1987年国家卫生部组织“全国医院感染学术会议”，并创办。,医院感染的分类,自身感染或内源性感染，指由于长期使用抗生素，免疫抑制剂或激素等，使机体免疫力下降，原来存在于病人体内的正常菌群失调所引起的感染。医源性感染 在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物和卫生材料污染或院内场所消毒不严而引起的感染。,内源性感染（endogenous infections）又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。预防措施：（1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制（2）合理使用抗生素（3）治疗潜在病灶和带菌状态（4）采取保护性隔离和选择性去污染措施,7130,带入感染病人在入院时已处于另一种疾病的潜伏期，住院后发病而引起的医院感染。交叉感染病人和病人之间，病人和医务人员之间、病人和陪护人，探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。,外源性感染,外源性感染通过各种管理手段和监控措施的实施，大部分是可以预防的。内源性感染发病机制复杂，耐药菌株的不断出现，已成为现代医院感染管理中一个十分突出的问题，也日益引起人们广泛的关注。,医院感染的特殊性,医院内病原体种类多，来源广泛医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难污染环节多，控制难度大易感人群集中，感染后病死率高,医院感染现状,医院感染现状,医院感染的流行病学,流行过程的三环节传染源传播途径易感人群流行类型散发爆发三间分布影响因素,医院感染的传染源,病人病原体数量多，毒力强，致病力强，具有耐药性或多重耐药。健康带菌者由于病人或医务人员引起条件致病菌医院的特殊环境成为各种病原微生物繁殖和栖息的场所，成为细菌的环境贮源。在此贮源中细菌通过基因的交换，致使在医院环境和病人中居留较久的细菌，不仅会发展成为多重耐药菌株，而且也增强了其毒力和侵袭性，常常成为医院感染的共同来源或持续长期存在的流行菌株。（污染场所，长期，繁殖或不繁殖）带菌染物：被病原体污染的物体，短期存在，不繁殖。,7138,周围的病人 病人家属及探视者医院工作人员,条件致病菌,老鼠、蟑螂,设备、食品、垃圾消毒不彻底的医疗器械 血液制品、药物,已感染的病人及病原携带者,病人自身正常菌群,动物感染源,医院环境,7139,幻灯片7-3,直接接触传播间接接触传播,水和食物污染的血液、血制品输液制品,内源性感染：移位外源性感染：,接触传播,空气传播:飞沫传播,共同媒介传播,生物媒介传播,医院感染的传播途径,经接触传播直接接触传播：指患者或带菌者直接传播给其接触者，B组链球菌、林球菌、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等。间接接触传播：通过接触待病原体的物体而感染。医务人员被污染的手是最重要的间接接触传播方式。经空气传播见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒等。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸入器或机械通气而传播扩散。,医院感染的传播途径,经水和食物传播医源性传播医疗器械和设备：介入性诊疗操作器械消毒不严或被污染血液和血液制品：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等。药品和药液：输液制品在生产和使用过程中受到污染,严重慢性疾病；免疫系统疾病；皮肤粘膜屏障作用损害；长期大量使用抗生素；接受介入性检查、器官移植的病人；休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇,7142,幻灯片7-4,易感宿主,医院感染的易感人群,机体免疫功能受损者肿瘤糖尿病等疾病免疫抑制剂使用接受各种介入性操作长期使用广谱抗菌素手术时间或住院时间延长,医院感染的流行类型,散发：危害受到感染的个体，多有病原携带者及媒介污染物引起暴发：多为同源点源爆发或重复同源爆发，流行曲线呈单峰或多峰。,某三甲医院不同科室5年院感发生情况,医院感染的时间分布,周期性：无季节性：取决于病原体的特性长期趋势：发生率升高，病原体种类变化寿命延长，各种慢性病、肿瘤患者逐渐增多，具备免疫功能减低的基础；各种免疫抑制剂、细胞毒性药物，器官移植技术在医治肿瘤等难治性疾病的同时，患者的免疫功能受到不同程度的影响；各种创伤性、侵入性检查和治疗措施使用广谱抗菌药物的广泛应用，滥用、乱用,病原体的变化：20世纪30年代:革兰阳性球菌B群溶血链球菌，葡萄球菌50年代后：耐药金葡菌60年代后：革兰阴性杆菌和真菌比例上升90年代以来：多样化，耐药和多重耐要球菌，新病原体，条件致病菌,医院感染的人群分布,年龄分布：婴幼儿，老年人 性别分布：泌尿道，女男职业分布：医务工作者疾病种类：肿瘤、血液系统疾病某些危险人群：介入治疗、有创性检验和治疗,7149,常见的医院感染,肺部感染,伤口感染,皮肤及其它部位感染,尿路感染,病毒性肝炎,常见的医院感染,（一）下呼吸道感染 常发生在癌、白血病、或行气管切开术、安置气管导管等病人中，发生率约占医院感染23.3%42%。对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达3050。（二）泌尿道感染 尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%31.7%,66%86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。,（三）伤口感染 伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。（四）病毒性肝炎 病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。（五）皮肤及其它部位感染 病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。,医院感染的诊断标准:有明显潜伏期的疾病,自入院第一天起,超过平均潜伏期后而发生的感染；对无明显潜伏期的疾病,发生在入院后48小时后的感染；本次感染与上次住院直接有关；在原有医院感染的基础上,出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上,又培养到新的病原体；新生儿在经产道时发生的感染。,医院感染的诊断,下述情况不属医院内感染皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植,而没有临床症状和体征者；有损伤产生的炎症反应或由非生物性(化学性或物理性)刺激而产生的炎症；婴儿经胎盘而致的感染如单纯疱疹、弓形虫病、水痘、巨细胞病毒感染在出生后48小时内出现感染征象者。,（一）建立健全医院感染的管理组织,1、建立三级监控体系2、健全各项规章制度3、认真落实医院感染管理措施4、加强医院感染学教