二尖瓣关闭不全病人的麻醉.ppt

二尖瓣关闭不全病人的非心脏手术麻醉管理,内容,病因病理生理血流动力学管理目标麻醉管理,病因,病因多种多样：1）瓣叶退行性变是导致二尖瓣关闭不全（二尖瓣反流）最常 见的原因（器质性）2）缺血性二尖瓣反流可因乳头肌功能不全、瓣环扩张或左心室功能不全所致（功能性）,病理生理,左室收缩期血液除向主动脉射出外，部分血液返流回心房，导致左房容量和压力增高。急性二尖瓣反流，心房容量无法就大量反流做出适应性扩大，心房压迅速上升，继发肺循环淤血、肺水肿和呼吸窘迫。慢性二尖瓣关闭不全常见于风心病，容量超负荷致左室肥大扩张，最初左心泵功能增强，肌节数量增加，容量和重量增大。左房因进行性反流增多出现反应性扩大。由于可以轻易将血液反向射入压力较低的左房及肺循环，左室射血分数通常较高，如果50%，明显左室功能不全。一旦左室功能下降，每搏输出量减少，反流剧增，可引起肺动脉高压、右室过负荷及心力衰竭。因此出现肺充血症状，则提示反流量很大，心肌收缩力严重受损,血流动力学管理目标,决定二尖瓣反流严重程度的因素有三：LA与LV之间的压力差反流口的面积心室收缩持续时间向主动脉射血时的阻抗控制其中任何一个因素都可减轻二尖瓣反流1.应用血管扩张药降低后负荷，提高前向CO，减少反流量2.维持较快心率以增加心室射血时间3.保持心肌收缩力以保证最佳的前向血流,麻醉管理,术前用药 1.建议术前口服苯二氮卓类药物 2.伴有肺动脉高压的病人术前吸氧，可以预防低氧血症，避免加重肺高压 3.术前口服地高辛、钙通道阻滞剂、B-阻滞剂以控制心率 4.手术当日术前最好避免使用利尿剂术中管理 1.最好选用麻醉性镇痛药为主的诱导方法维持血流动力学稳定 2.不使用笑气，避免其对心肌的抑制 3.可吸入低浓度的吸入性麻醉药 4.肌松药可选用泮库溴铵、维库溴铵术后管理 术后可能发生LV衰竭，必要时应用正性肌力药和血管扩张剂。磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）有效,总结,针对二尖瓣关闭不全应维持前向心排血量，减少反流。具体措施包括增强心肌收缩力并降低外周阻力防止有害的肺动脉压升高心率应维持正常或较高水平（但不超过110bpm),我处理的病例,57岁，3年前做过二尖瓣置换术。一直服用抗凝药（APTT延长15秒）。年轻时顺产一个小孩，麻醉签字是她女儿，30多岁。检查手指，畸形，杵状指。因“宫内病变”拟做宫腔镜术。1.吸氧，充分给氧2.麻醉性镇痛药为主的麻醉诱导，1支芬太尼、1支地佐辛3.依托咪酯10mg镇静，避免心肌抑制，维持有效冠状动脉灌注4.心率变化不大，基本处术前水平,谢谢聆听,