《外科护理》第十九章第三节尿石症病人的护理.ppt

第十九章 泌尿及男性生殖系统疾病病人的护理,第三节 尿石症病人的护理,尿石症（尿路结石/泌尿系统结石）,尿石症,尿石症,尿路结石多在尿流速度相对较慢的肾和膀胱中形成。,输尿管结石多由肾结石在活动后下移而来，尿道结石多继发于膀胱结石。,尿路结石最多的是草酸钙结石，其次是磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石等，胱氨酸结石最为少见。,上尿路结石主要为草酸钙结石，下尿路结石主要为磷酸盐结石。,上尿路结石,护理评估,了解病人的年龄、性别、职业、饮食习惯、饮水习惯、生活环境和工作环境；了解有无既往发病史及治疗情况。,护理评估,疼痛,体积小的结石在活动时移动，可引起平滑肌痉挛产生剧烈的肾绞痛，表现为阵发性腰部或侧腹部剧烈绞痛，疼痛可向下腹部、会阴部及大腿内侧放射，严重时伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗淋漓甚至休克。,1,体积大的结石，多位于肾盂、肾盏，常无明显症状，可有肾区不适或肾区叩击痛，活动后可出现肾区钝痛。如结石嵌顿于输尿管膀胱壁段时，还可出现膀胱刺激征。,最为突出的症状,护理评估,血尿,结石移动时损伤泌尿系粘膜可引出血，多表现为镜下血尿，少数病人可有肉眼血尿。,2,护理评估,并发症,感染：结石梗阻尿路，易继发尿路感染，可出现发热和膀胱刺激征。,3,肾功能障碍：结石梗阻如未及时解除，引起肾盂积水，导致肾髓质、皮质血供障碍，损伤该侧肾功能。,护理评估,护理评估,护理评估,实验室检查,尿常规检查：尿液中可见红细胞，合并尿路感染时，尿液中可见脓细胞。,1,血液检查：继发感染时，可有白细胞计数和中性粒细胞比例升高；结石梗阻时间长、肾盂积水严重者，可有血肌酐、尿素氮升高。,护理评估,影像学检查,B超：是临床首选检查方法。,2,尿路平片：是临床常用的检查方法。,排泄性尿路造影,逆行性肾盂造影,CT,放射性核素肾显像,磁共振尿路造影（MRU）,护理评估,其他检查,结石成分分析：可明确结石的主要成分，对结石治疗药物选择和预防结石复发有很大帮助。,3,内镜检查：常用于尿路平片未显影、静脉造影不能确诊的尿石症病人。有经皮肾镜、输尿管镜等，既可明确诊断，也可用于治疗，临床应用较少。,肾绞痛发作时，病人常常难以忍受，一旦诊断明确，即可采用药物解痉止痛。,常用阿托品或黄体酮与哌替啶结合使用。,解痉止痛,1,结石直径0.6CM、表面光滑、结石部位以下无尿路梗阻者，可采用排石或药物溶石治疗。,去除结石,2,体外冲击波碎石（ESWL）：直径0.52cm的肾结石及输尿管结石，可通过超声或X线定位，将高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石碎裂变小，随尿液排出体外。,去除结石,2,禁忌症：出血性疾病、结石远端尿路梗阻、严重心脑血管疾病、妊娠、过度肥胖、结石梗阻过久，肾功能衰竭等。,护理评估,护理评估,碎石术后，常会出现疼痛和血尿；较大结石碎裂后，许多小结石可能在输尿管内重叠排列，形成“石街”引起梗阻和肾绞痛，需对症处理。,去除结石,2,如有结石残留，需间隔1014天后再次碎石。,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：在超声或X线定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盂、肾盏，顺穿刺针扩张针道，建立皮肤至肾的通道，再插入肾镜碎石、取石。,去除结石,2,护理评估,输尿管镜取石术（URL）：经尿道插入输尿管镜入膀胱，找到输尿管开口，在导丝引导下进入输尿管，在直视下碎石、取石。,去除结石,2,腹腔镜输尿管取石术（LUL）：适用于输尿管结石2cm，可经腹腔或后腹腔找到输尿管，微创切开取石，适用于经ESWL、URL治疗失败的病人。,手术取石：根据结石的具体情况，可选择肾盂切开取石术、肾切开取石术、输尿管切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。肾切除术者必须确保对侧肾功能正常。,去除结石,2,传统手术创伤大、出血多、恢复较慢，手术前必须准确定位。随ESWL和内镜技术的发展，临床应用大大减少。,护理评估,开放手术：肾盂切开取石术,有肾盂积水者：应尽快解除梗阻，防止肾功能受损。,防治并发症,3,继发感染时：遵医嘱使用抗生素。,结石排出后，根据结石的主要成分，通过多饮水、改变饮食习惯、多运动、服用药物等预防结石的复发。,预防复发,4,下尿路结石,护理评估,注意了解儿童病人的是否有营养不良、蛋白质缺乏等；老年病人注意有无排尿障碍、尿潴留等情况；还要了解有无上尿路结石病史。,护理评估,膀胱结石,典型表现：排尿突然中断，改变体位可继续排出,1,主要表现：膀胱刺激征和排尿困难,表面粗糙的结石，可引起血尿；并发感染时，膀胱刺激征加重并可有脓尿；排尿时疼痛明显，并向会阴部和阴茎头部放射；结石嵌顿于膀胱颈部时可发生急性尿潴留。,护理评估,尿道结石,主要表现：排尿困难、尿滴沥和尿痛。,2,重者可出现急性尿潴留和阴茎部疼痛。,前尿道结石沿尿道可扪及硬结，后尿道结石经直肠指检可扪及。,护理评估,护理评估,实验室检查,尿常规检查：可见血尿和尿液中有结晶，继发感染时尿液中有白细胞。,1,血常规检查：继发感染时血白细胞升高。,护理评估,影像学检查,B超：首选检查方法，可发现膀胱结石，测定结石大小，了解有无膀胱息室、前列腺增生等病变，还可发现尿道结石影。,2,X线检查：能显示绝大多数膀胱或尿道结石。,护理评估,膀胱尿道镜检查,能直接观察到结石、处理结石，同时可观察有无膀胱、尿道病变。,3,经尿道膀胱镜取石或碎石：膀胱结石23cm者，可用碎石钳夹碎后取出或排除；较大的结石可用超声、激光或气压弹道等方法碎石后取出或排除。,耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大、过硬或合并膀胱、前列腺病变以及尿道狭窄病人，不宜行经尿道膀胱镜碎石或取石者。,膀胱结石,1,前尿道结石：在局麻下，尿道口注入无菌石蜡油后，用手向前推挤，配合结石钩或止血钳取出，尽量避免尿道切开取石以防术后尿道狭窄。,后尿道结石：用尿道探子将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。,尿道结石,2,与疼痛、排尿异常以及担心手术或预后等有关。,与结石梗阻、平滑肌痉挛、合并感染等有关。,与结石梗阻有关。,尿路感染、尿道损伤出血等。,一般护理,1,饮水与活动：嘱每日饮水2500ml以上，增加尿量、稀释尿液，有利于结石的排出和溶解；指导病人在病情允许情况下做一些跳跃运动和经常改变体位，有助于结石下移排出。,护理措施,调整饮食：根据结石的性质调整饮食结构，减少结石形成和利于结石溶解。,病情观察,2,观察尿液的量、颜色、性状。,护理措施,监测尿常规，注意有无泌尿系出血、感染等并发症。,尤其要注意观察每次排尿有无固体物排出。,治疗配合,3,护理措施,护理措施,嘱病人卧床休息，局部热敷；,遵医嘱应用解痉止痛药物，如山莨菪碱、哌替啶、黄体酮等。,护理措施,药物排石的护理：遵医嘱使用解痉、利尿、溶石排石等药物。指导病人将每次排尿都排入便盆，必要时纱布过滤，以观察排石情况和收集已排出的结石。,感染的防治：有尿道梗阻的患者，遵医嘱正确使用抗生素，以防止尿路逆行感染。,护理措施,常规检查血常规、凝血功能和心、肝、肾等重要脏器功能。,向病人及家属说明ESWL的方法、碎石流程、配合要求及碎石效果，缓解精神紧张。,碎石前护理,胃肠道准备：碎石前尽量排空肠道，必要时服泻药或灌肠处理。,碎石前复查B超或尿路平片，再次确定结石位置，以帮助碎石时结石定位。,护理措施,休息与活动：碎石后宜卧床休息6小时，并多饮水以增加尿量，而后可适当活动，以促进结石排出。,体位：碎石后主要采取健侧卧位，并适当叩击患侧腰背部，可促进结石排出。结石位于中上肾盂、肾盏及输尿管上段者，宜采用头高脚低位；结石位于肾下盏适当采取头低脚高位，利于结石排出；巨大肾结石碎石后，为防止碎石积聚于输尿管形成“石街”发生堵塞，宜取患侧卧位4872小时，其间，间断站立，让结石随液尿分次排出。,碎石后护理,护理措施,碎石后护理,碎石后出现腰背部胀痛、绞痛、畏寒发热等，应及时报告医生，并协助处理。,指导病人排尿入便盆，纱布过滤，收集结石碎渣。,定期复查B超或尿路平片，观察治疗效果。,护理措施,做好术前常规准备及护理，尿石症病人手术多采用俯卧位或截石位，术前应指导病人进行相应体位练习，以配合手术和减少术中、术后不适。,入手术室前，应再次通过X线摄片或B超检查定位结石，检查后平车推入手术室，以防止结石移位。,术前护理,护理措施,结石手术，一般不涉及消化道，胃肠功能恢复后，即可恢复饮食。,鼓励病人多饮水、适当输液，以增加尿量达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。,术后护理,注意观察生命体征、造瘘口、切口及尿液的情况。,肾部分切除或肾实质切开取石者应绝对卧床休息2周，防止出血。,护理措施,妥善固定：嘱病人翻身、活动时勿牵拉造瘘管，以免造瘘管脱出；引流袋位置应低于肾造瘘口，防止尿液逆流引起感染。,肾造瘘管的护理,通畅引流：勿扭曲、压迫、折叠引流管，定期由近端向远端挤捏引流管。如导管堵塞挤捏无效，可协助医生在无菌条件下低压冲洗造瘘管：用注射器吸取510ml生理盐水，缓慢注入造瘘管内再缓慢吸出，反复多次直至引流通畅。注意冲洗时不可用力过大，以免压力过大造成肾损伤。,护理措施,观察和记录：密切观察引流情况，注意引流液的量、颜色和性状并做好记录。,肾造瘘管的护理,拔管：术后35日，引流尿液转清、体温正常，检查无结石残留，可考虑拔管。拔管前先夹闭瘘管2448小时，如无漏尿、腰腹痛、发热等不良反应，经瘘管造影检查证实上、下尿路均通畅后方可拔管。拔管后凡士林油纱覆盖瘘口，采用健侧卧位以防止漏尿。拔管后34日内，嘱病人每24小时排尿1次，以免膀胱过度充盈，影响瘘口愈合。,护理措施,上尿路结石术后通常需放置双“J”管于输尿管内，以达到引流、支持、扩张输尿管，预防输尿管狭窄的作用，也有利于尿液和小结石的排出。,双“J”管的护理,护理措施,护理措施,术后鼓励病人尽早下床适当活动，为避免双“J”管的滑脱或移位，活动时不能有过度弯腰、转腰、突然下蹲等不当活动。,双“J”管的护理,双“J”管一般留置46周，复查B超或X线腹部平片确定无结石残留后，在膀胱镜下取出双“J”管。,护理措施,出血：肾造瘘术后早期引流液为血尿，一般13日内颜色可逐渐转清，遵医嘱常规使用止血药物。如术后短时间内引流出大量鲜红液体，应警惕大出血发生，立即报告医生并嘱病人卧床休息；遵医嘱夹闭造瘘管13小时和使用止血药等。瘘管夹闭后，肾盂尿液逐渐增多，压力逐渐增高，起到一定的压迫止血的作用。出血停止、生命体征平稳后，重新开放肾造瘘管。,并发症的防治,护理措施,感染：密切观察体温、引流和排尿情况。低位放置引流袋，防止尿液逆流，保持引流通畅；加强基础护理；遵医嘱合理使用抗生素。如有感染症状，通知医生，及时处理。,并发症的防治,心理护理,4,结石复发率高、治疗方法多样，在治疗方案的选择上易出现困扰；结石疼痛剧烈，心理反应强烈。,护理措施,护士应耐心解释，消除病人及家属的紧张、焦虑的心理和顾虑，使病人和家属理解和积极配合护理、治疗。,健康指导,5,（1）多饮水：增加尿量，以降低尿液溶质浓度。但要避免长期大量饮用矿泉水和浓茶。,护理措施,（2）饮食指导：含钙结石患病人：限制含钙丰富的食物摄入，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等。草酸盐结石病人：限制富含草酸的食物，如浓茶、咖啡、菠菜、番茄、芦笋、花生等。尿酸结石病人：限制高嘌呤食物，如动物内脏、啤酒、豆制品等。胱氨酸结石病人：限制富含蛋氨酸的食物，如蛋、禽类、鱼、肉等；宜增加水果、蔬菜、粗粮等含粗纤维丰富的食物。,减少发病和复发,健康指导,5,（3）药物预防：服用维生素B6可减少草酸盐排出；服用氧化镁可增加尿液中草酸盐的溶解度，从而减少草酸盐结石复发。服用别嘌呤醇和碳酸氢钠，可减少尿酸结石形成。服用-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠可减少胱氨酸结石形成。,护理措施,（4）去除结石诱因：及时处理尿路感染、尿路异物、尿路梗阻等。长期卧床者应增加床上活动和多饮水。,（5）治疗继发结石的原发病：及时治疗甲状旁腺功能亢进、前列腺增生等。,减少发病和复发,健康指导,5,（1）治疗后应每个3月或半年复查B超，以了解结石是否排尽或复发。,护理措施,（2）带双“J”管出院者，如有异常，应及时到医院检查，如无异常，一般术后46周后在膀胱镜下拔除双“J”管。,定期复查,（3）若出现腰痛、血尿等症状应及时就诊。,谢 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