《外科感染》课件.ppt

外科感染（surgical infection）,概念：指需要外科治疗的感染性疾病和发生 在创伤、烧伤或手术后并发的感染。,外科感染特点,大部分外科感染由多种细菌引起常有明显而突出的局部症状主要病变是器质性的受感染组织常发生化脓、坏死，愈合后多留有瘢痕,外科感染的分类,按致病菌分类 非特异性感染 即化脓性或一般感染。如疖、痈、丹毒、急性囊尾炎 等。特异性感染 常见的有结核、破伤风、气性坏疽。按病程分类 3周内为急性；超过2个月为慢性感染；介于两者之间为亚急性。按感染发生情形分类 原发感染、继发感染、混合感染、二重感染和医院内感染,化脓性感染常见致病菌,葡萄球菌：G+，其中金葡菌致病力极强，常引起疖、痈、伤口感染等。脓液稠厚、黄色、不臭，易发生转移性脓肿链球菌：G+，溶血性链球菌常见，常引起丹毒和急性蜂窝织炎等。脓液稀薄、淡红色、量较多，一般不发生过转移性脓肿大肠杆菌：G-，常与其他细菌一起引起混合感染，如囊尾炎、胆囊炎等。脓液稠厚、恶臭或粪臭绿脓杆菌：G-，对大多数抗生素不敏感，易引起继发感染，尤其大面积烧伤感染，脓液淡绿色、甜腥臭变形杆菌：G-，为尿路感染、急性腹膜炎等感染的致病菌之一，对大多数抗生素不敏感，脓液有特殊恶臭厌氧菌：有芽孢和无芽孢厌氧菌，在局部供血不足、低氧环境中大量繁殖，引起深部脓肿、败血症，脓液恶臭、污秽、暗红色,外科感染的病因,病菌的致病因素 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的数量,人体受感染的原因 人体的局部情况 人体全身抗感染能力,外科感染的病理,外科感染的病程演变,炎症好转局部化脓炎症扩散转为慢性炎症,外科感染的临床表现（非特异性感染）,局部表现 红、肿、热、痛和功能障碍，但不一定全出现，随病期、病变范围和位置深浅各异全身表现 表现不一，较重者可出现发热、头痛、乏力、食欲减退、血白细胞计数升高等；病程长的可出现营养不良、贫血、水肿等；严重者可出现感染性休克,外科感染的诊断,临床检查 全身状态 局部表现 器官-系统的功能障碍 特异性表现 有关外科感染的其他病史,医技科室检查 实验室检查 影像学检查,外科感染的四大治疗原则,处理局部病灶-关键 消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）合理使用抗生素全身支持疗法-增强人体的抗感染和修复能力对症处理,局部处理,1局部制动，肢体抬高；2外用药；3湿热敷等理疗；4手术：炎症病灶切除（阑尾炎）；炎症部位切开减压；脓肿切开引流：，口大；，位低；，打开间隔；，置放引流。,全身治疗,1.支持疗法：目的改善全身状况、增加抵抗力 充分休息 高热量易消化饮食 输血补液，纠正水电平衡 增强免疫力：丙种球蛋白 激素：改善中毒，促进炎症吸收2.合理抗菌素应用3.对症：止痛、降温、抗休克,局部感染（浅部化脓性感染）,疖痈急性蜂窝织炎丹毒急性淋巴管炎和淋巴结炎急性乳房炎及乳房脓肿,疖（furuncle）,是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌金色葡萄球菌及表皮葡萄球菌,临床表现,红、肿、痛锥形隆起，中央白色脓栓脱落排脓炎症消失。危险三角：内眦静脉、眼静脉颅内海绵状静脉窦。眼及周围进行性红肿、硬结和疼痛高热寒战头痛昏迷,治疗,理疗外用药面部疖有全身症状给抗菌素,痈（carbuncle）,指邻近的多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，常见皮肤韧厚的颈项、背部 致病菌：金色葡萄球菌,临床表现,（一）局部：1紫红色侵润块 2表面多个脓栓（脱落）蜂窝状 3中央坏死火山口状（二）全身症状：1发冷、发热。2全身无力，食欲下降。（三）化验：1WBC 2尿糖、血糖。,治疗,（一）全身：1抗休克 2加强营养 3抗菌素（二）局部处理：1早期：外用药、理疗。2晚期：手术切开引流：+、+、切除、植皮。,急性蜂窝织炎（acute cellulitis）,是指疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染，可发生在人体各部位（如皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织）。致病菌：溶血性链球菌易扩散 金色葡萄球菌易局限成脓肿 厌氧菌（大肠杆菌）-可出现捻发音,临床表现,（一）浅表：1红、肿、热、痛，无明显界限（松弛，部位 如面部）2压痛、凹陷性水肿。3全身症状：发冷、发热（二）深在：1表面水肿 2深压痛 3全身症状重：高热、寒战、全身不适、无力、头痛、白细胞计数增加,治疗,（一）非手术疗法：适应症早期、轻症 1理疗：热敷 2休息 3外用药 4抗菌素（二）手术疗法：1重症、扩散不能控制者。2特殊部位：口底、颌下、颈部。3厌氧菌感染者（改善缺氧，减少坏死）术式：切开引流，减压、引流（广泛、多处）,丹毒（erysipelas）,是皮内或黏膜内的网状淋巴管的急性感染，故亦可称为网状淋巴管炎，好发于下肢及头面部。致病菌为-溶血性链球菌,临床表现,1好发部位：下肢、颜面2症状：畏寒、发热、头痛3局部：片状红疹 界限清，略隆起；颜色边深中心淡，压退色；烧灼样痛 很少有组织坏死和化脓 下肢丹毒可反复发作4附近淋巴结肿大5.全身表现：多有畏寒、发热、头痛不适、白细胞计数增高等,治疗,1患处抬高2外敷用药3抗生素,急性淋巴管炎（acute lymphangitis）,是致病菌经组织淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的炎症常见致病菌金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌致病菌侵入淋巴管后，引起淋巴管壁和周围组织充血、水肿，管腔内充满细菌、凝固的淋巴液和脱落的内皮细胞，炎症沿淋巴管扩散，引起局部淋巴结肿大、发炎,临床表现,局部表现 分为网状淋巴管炎（即丹毒）和管状淋巴管炎 管状淋巴管炎常见于四肢，以下肢多见，常继发于足癣，分为深浅两种-浅层：伤口近侧出现一条或多条红线，硬而有压痛；-深层：不出现红线，但肢体感染淋巴管沿线出现肿胀、压痛-浅深组淋巴管炎均可引起引流淋巴结肿大、压痛全身症状 多有程度不等的全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力、食欲减退、血白细胞计数高等,治疗,局部治疗全身治疗,急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）,是急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结的急性化脓性感染致病菌多为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌头面、口腔、颈部、肩部感染，可引起颌下及颈部的淋巴结炎；上肢、胸壁、乳腺、背部和脐以上感染，可引起腋部淋巴结肿大；下肢、脐下腹壁、会阴和臀部感染，可引起腹股沟淋巴结炎,临床表现,轻者仅局部淋巴结肿大、压痛，常随原发灶愈合而自愈较重者局部有红、肿、热、痛，并伴全身症状，如畏寒、发热、食欲不振、乏力、白细胞计数增高；及时治疗可完全消退，也可能由于瘢痕和组织增生而遗留一小硬结炎症扩散到周围组织，可使几个淋巴结粘连成团，发展成脓肿。出现局部皮肤暗红、水肿、压痛，出现波动感，伴明显全身症状,治疗,局部治疗-处理原发病灶-局部早期处理同痈-形成脓肿，应切开引流全身治疗-早期应用抗生素,脓肿,是急性感染后，组织、器官或体腔内病变组织坏死、液化、形成的局限性脓液聚集，并有一完整脓壁 致病菌多为金黄色葡萄球菌，脓肿常继发于各种化脓性感染，如急性峰窝织炎、急性淋巴结炎、疖等，也可为血肿腔或异物存留处，还可为远处感染病灶转移形成,临床表现及诊断,局部表现-浅部脓肿：红肿热痛，与正常组织分界清楚，压痛，有波动感-深部脓肿：局部红肿不明显，一般无波动感，局部有疼痛和压痛，可出现凹陷性水肿，患处常有功能障碍全身表现-小而浅的脓肿，多无明显的全身症状-大而深的脓肿，常有明显全身症状-体腔内脓肿，如膈下、盆腔、肠间、髂窝脓肿等大都有明显毒血症症状诊断-穿刺抽出脓液可确诊-X线、B超检查、CT或MRI检查以确诊,治疗,局部处理-脓肿尚未形成，治疗同痈、疖-脓肿形成后应及时切开引流 原则 波动处最明显处切开 切口足够长，但一般不超过脓腔壁，以免扩散 脓肿最低处，以利体位引流 切口与皮纹、血管、神经和导管平行 切开引流前，先确定脓肿腔部位及深度 注意探查脓腔内的分隔 选择合适的引流物 脓液送检细菌培养，指导抗生素应用全身治疗,急性乳房炎和乳房脓肿,致病菌侵入乳腺组织所引起的急性化脓性感染称急性乳房炎，形成脓肿称乳房脓肿，多见哺乳期的初产妇致病菌常为金黄色葡萄球菌和链球菌多因乳头咬伤或其他原因引起乳头损伤细菌沿淋巴管、乳腺管蔓延至乳腺小叶，最终致乳腺管堵塞，乳汁排出不畅，乳汁淤积，导致细菌生长繁殖，引起炎症,临床表现,局部表现 初期-乳汁排出不畅，乳房剧烈疼痛，出现界限不清的肿块，质地较硬，表面皮肤紫红、水肿 继之-出现波动性疼痛，肿块界限逐渐清楚，压痛明显，出现患侧腋窝淋巴结肿大、压痛 数日-肿块出现波动感（深部可不出现）治疗不及时-脓肿破溃，留出大量乳黄色粘液或桃红色脓液全身表现 畏寒、发热、全身不适、食欲下降，因剧烈疼痛出现睡眠差,治疗,脓肿未形成前-停止哺乳-必要时断乳-局部治疗：50%硫酸镁湿敷-抗生素应用脓肿形成-及早切开引流-切口放射状，也可沿乳房下缘弧形切开，注意探查脓腔分隔，必要时作对口引流-凡士林纱条填塞止血，脓腔由底部往外逐渐愈合、收口,预防,保持局部清洁及早纠正乳头内陷养成良好哺乳习惯，防止乳头损伤避免乳汁淤积,手部急性化脓性感染,甲沟炎脓性指头炎化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎掌深间隙化脓性感染,手部解剖,掌面皮层厚、韧，脓肿难以从表面溃破，可形成哑铃状脓肿掌面皮肤纤维组织，与皮肤垂直，将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔，感染后难以向四周扩散，转而向深部蔓延，引起腱鞘炎；在手指则延至指骨，形成骨髓炎掌面组织较致密，而手背皮下组织较松弛，且淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常肿胀明显手部组织结构致病，神经丰富，感染后组织内张力高，神经末梢受压，疼痛剧烈手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染可蔓延全手，甚至累及前臂,甲沟炎（paronychia）,临床表现-常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛-进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓-可发生于甲根处、甲下或扩展到另一侧甲沟治疗-未成脓时，局部敷药及理疗-已成脓时，应行手术处理,脓性指头炎（felon）,手指末节掌面皮下组织的急性化脓性感染，多由刺伤引起，致病菌多为金葡菌临床表现 感染的指头肿胀、发红、有剧烈的 跳痛。全身出现恶寒发热等不适症状。治疗 初发时，局部敷药 严重时，手术切排（指征：出现搏动性跳痛）,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,急性化脓性腱鞘炎指手指掌面的五条屈指肌腱所包绕的腱鞘的急性化脓性感染小指的腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通，故小、拇指的腱鞘炎可蔓延至各自的滑液囊，引起化脓性滑囊炎示指、中指、环指的腱鞘紧密，感染局限，但可向手掌深部间隙蔓延,临床表现,24小时即可出现典型局部体征患指末节除外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤高度紧张患指所有关节轻度弯曲，以使腱鞘松弛，减轻疼痛微小的被动伸指运动即引发剧痛整个腱鞘均有压痛,治疗,早期-与脓性指头炎相同处理晚期-保守治疗无效即应尽早切开减压引流,手掌深部间隙化脓性感染,手掌深部间隙指位于手掌屈指肌腱和滑液囊的深面的疏松组织间隙分为尺侧的掌中间隙和桡侧的鱼际间隙掌中间隙感染多由中指、环指腱鞘炎蔓延引起鱼际间隙感染多由示指腱鞘感染引起致病菌主要是金黄色葡萄球菌,临床表现,掌中间隙感染-手掌凹消失，皮肤紧张、发白，压痛明显；中指、环指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛；手背水肿明显；伴有发热、全身不适等全身表现鱼际间隙感染-大鱼际和拇指指蹼（虎口）明显肿胀，压痛；拇指外展略屈、示指半屈，活动受限，拇指对掌不能；伴有发热、全身不适等全身表现,治疗,早期-处理同脓性指头炎后期-短期无好转，应及早切开引流,全身性外科感染,概念：指病原菌侵入人体血液循环，并在其内生长繁殖和 产生毒素，引起严重的全身感染症状和中毒症状,分为毒血症、败血症、脓血症败血症和脓血症属全身性感染-败血症：致病菌侵入血液循环，并在其内迅速生长繁殖和产生毒素而引起全身性感染的严重表现。临床常见-脓血症：细菌栓子或感染血栓从感染病灶间歇地进入血液循环，并在全身其他组织或器官内形成转移性脓肿者菌血症和毒血症严格意义上不是全身性感染-菌血症：少量致病菌侵入血液循环，迅速被人体防御系统清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应-毒血症：致病菌所产生的大量毒素及组织破坏的病理性分解产物进入血液循环所引起的严重的全身中毒反应,病 因,多为继发局部病灶处理不当（严重外伤后感染，急性化脓性感染）（一）病人机体抵抗力降低或低下：1年老体衰，婴幼儿童。2长期慢性消耗性疾病。3长期应用激素，抗癌药或其它免疫功能抑 制剂等。（二）致病菌：1毒力强；2数量大；3繁 殖快。超出人体防御能力。,全身性感染的常见致病菌,以化脓性细菌所致最为常见革兰染色阴性杆菌革兰染色阳性球菌无芽胞厌氧菌真菌,全身性感染的临床表现,起病急、病情重，骤起寒战，继以高热或低热，高热可达40度头痛、头晕、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、出冷汗、神志淡漠或烦躁不安，甚至神昏谵语，恶化迅速脉搏细速、呼吸急促或困难，肝脾肿大，重者黄疸或皮下出血或瘀斑代谢失调和肝肾功能损坏，尿中常出现蛋白、管型和酮体一般都呈白细胞总数增高，可达（2-3）*109/l，中性粒细胞比例超过80%，可出现核左移和中毒颗粒病情进一步恶化可出现感染性休克,败血症、脓血症和毒血症的区别,败血症：起病急骤、寒战后高热，呈稽留热，可达400C-410C，细菌培养常呈阳性-革兰阳性细菌性败血症-革兰阴性细菌性败血症-真菌性败血症脓血症：高热前有剧烈寒战，寒战和高热交替，发热呈弛张热型。自第二周开始出现转移性脓肿，转移至脏器，可出现相应临床症状。寒战期细菌培养为阳性毒血症：高热、脉速、贫血是毒血症的三大特点。无寒战，为持续高热，血培养阴性，无转移脓肿,全身性感染的诊断,有原发感染灶出现典型脓血症的临床表现实验室检查血培养和尿培养,全身性感染的治疗,处理原发病灶抑制和杀灭致病菌全身支持治疗对症治疗,破伤风（tetanus）,是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的以局部和全身肌肉痉挛和抽搐为特征的一种急性特异性感染,病因及病理生理,分布广泛是一种革兰染色阳性的厌氧梭形芽孢杆菌破伤风杆菌抵抗力极强必须通过皮肤或粘膜的伤口入侵人体是一种毒血症，外毒素入血，有痉挛毒素和溶血毒素潜伏期一般7-14天，甚至长达数年,破伤风的临床表现,潜伏期：612天（24h或2030天及数月、年）（一）前驱症期：12d（打呵欠等），头痛、头昏、乏力、烦燥、伤口局部疼痛和肌肉牵拉感，咀嚼无力。（二）典型表现：（1）肌肉强直性痉挛-肌肉持续性收缩 1顺序：嚼肌面颈项背腹肌四肢 膈、肋间肌。2表现：开口困难；苦笑面容；颈项强直；角弓反张；四肢屈曲；尿储留；（7）呼吸困难。（2）阵发性抽搐-阵发性、不协调的全身肌肉痉挛和抽搐，每次持续数秒至数分钟 表现：面色青紫、呼吸停止、口吐泡沫、四肢抽搐不止、大汗淋漓、极度痛苦病容。发作间歇期，疼痛虽有缓解，但肌肉不能完全松弛，轻微刺激即可诱发（3）一般无高热，病人神志始终清醒。,（三）重症破伤风（1）窒息：喉头呼吸肌痉挛呼吸停止 痰阻塞（2）肺感染（3）酸中毒：痉挛、呼吸不畅脂肪不全 分解废物堆积 换气不足（4）循环衰竭：缺氧、中毒心动过速衰 竭（5）最终常因肺部感染、窒息、心力衰竭死亡（四）局限型破伤风 本病肌肉痉挛和抽搐仅限于创伤或感染部位或仅有伤肢的肌肉强直,病程：34周，第二周后渐轻。（五）预后：1潜伏期短 2前驱期短 预后不良 3病灶近中枢（六）诱发因素：1光；2声；3触动；4刺激：尿潴留、便秘。,诊 断,有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,鉴别诊断,化脓性脑膜炎狂犬病其他,预 防,1.针对破伤风杆菌特点，做好卫生宣教。小儿应施行“白百破”三联免疫注射2.正确处理伤口3.增强抗毒免疫力自动免疫法 破伤风类毒素注射（最可靠、最有效）被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U,自动免疫注射破伤风类毒素方法及用量,基础注射 皮下注射3次类毒素，每次间隔3-6周，首次0.5ml，后两次各1ml强化注射 1年后再注射1ml，以后每年重复注射1次（1ml）,被动免疫用于,污染明显的伤口细而深的伤口严重的开放性骨折未及时清创的伤口陈旧性创伤术前,：1破伤风抗毒血清：TAT过敏；停留时间短：6天；来源易，应用广。2人体破伤风免疫球蛋白：不过敏；停留时间长：45周；免疫效用高：是TAT10倍；制备复杂，来源少。,应用：1成人、儿童用量一样2用量：1500U（1ml）3试敏：皮内试验4可脱敏注射：不保证不过敏,治 疗,消除毒素来源破伤风抗毒素控制和解除痉挛防治并发症,外科抗菌药物的应用,1目的：预防、治疗感染，增加手术安全性，减少术后后并症，提高治疗率。2注意：不能代替外科治疗中的基本原 则无菌术。不能不加选择，否则可发生无效、产生耐药、过敏、二重感染等。,适应证,治疗性：1严重感染 2无局限化倾向 3配合感染手术治疗（蜂窝 织炎切开）,适应证,预防性：1严重创伤开放性 2大面积烧伤 3急诊手术并发休克者 4.结肠术前准备 5急症手术病人其它部位有感染灶 6营养不良，全身情况差，免疫功能低而需手术治疗 7进行人造物留置术 8心脏外科手术,抗菌药物选择,针对性保证有效性根据：1临床诊断致病菌种类 2抗菌谱 3抗菌药吸收、分布、排泄特点 4副作用 5病人情况 6药源 7费用 8给药途径（呕吐就不能口服药）,注意,1可用一种就不联合、可用窄谱就不用广谱。2选药源足、价廉。3体弱者尽量用杀菌药。4给药途径：能口服不肌注，不静点。5副作用：红霉素、氯霉素、新生霉素，利福 平经肝排泄，磺胺、氨基糖甙类、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、四环素、多粘菌素、万古霉素肾排泄。6细菌培养和药敏感试验是可靠的根据早 期根据临床判断。,抗菌药物应用（方法）,（一）给药途径：口服、肌肉注射、静脉给药。（二）停药时间：轻：体温正常，症状好转，34天。重：体温正常，症状好转，12周。特殊感染：急性骨髓炎，感染控制后34周。（三）预防性用药：术前、术中各一次，术后12天。,抗菌药物应用（方法）,（四）联合使用：目 的：1提高药效协同作用 2减少个别药物用量 3减少毒性 4防止、延迟产生抗菌性 适应证：1严重感染（败血症）2混合感染（创伤、腹膜炎）3需长期用药者（结核）,